張帆 周坤 杜寧 宮嫚 劉紅虹 張寧 孫永強 景婧 羅生強

[摘要]二期梅毒伴肝損害及肺損害案例極為少見。本研究回顧性分析了1例55歲女性患者，以繼發(fā)于二期梅毒的皮疹、肝損害及肺損害為主要臨床表現(xiàn)，經3周中西結合驅梅治療后，患者皮疹消退、肝功能恢復、肺結節(jié)明顯減少。提示對每個病原不能確定的肝損害均因注意病因學診斷。

[關鍵詞]梅毒；皮疹；肝損害；肺結節(jié)

[中圖分類號]R759.1 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2014）20-120-02

隨著我國經濟的發(fā)展，人口流動大幅度增大，梅毒的感染率也逐年上升，中國疾病預防控制信息系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)表明，2009年全國31個省區(qū)市（不包括港澳臺）共報告梅毒327 433例，較2008年增長了17.09%，居全國乙類法定傳染病發(fā)病數(shù)的第三位[1]。這種上升速度已經引起了醫(yī)療機構的格外重視。梅毒二期主要表現(xiàn)皮膚黏膜和淋病疾病的病變，而三期才會出現(xiàn)心臟、肝腎等主要臟器的損害[2]，我院現(xiàn)在將收治的二期梅毒患者并發(fā)肝、肺損害的案例報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者張某，女，55歲，干部。因“上腹不適伴納差1月余，尿黃近半月”，于2013年1月11日入住我院?；颊哂?月前無明顯誘因上腹不適伴食欲下降，自行服用正清靈芝片、安胃膠囊、黛力新等多種藥物治療后上腹部不適較前緩解不明顯。于半月前無明顯誘因出現(xiàn)尿黃如濃茶色，至當?shù)蒯t(yī)院化驗：肝功能中度異常、抗HCV、HBVM均為陰性，診斷為：黃疸原因待查，予保肝降酶、抑酸等治療，不適較前無明顯緩解。病程中患者于2012年12月出現(xiàn)頭面部、項背部皮疹，自行外擦藥物，目前頭皮內仍可見散在多發(fā)片狀皮損，部分已結痂，背部及頸部可見4顆質硬、邊界清晰、圓形皮疹，無破損。否認全身系統(tǒng)疾病、傳染病及食物藥物過敏史。無明確冶游史。

1.2 輔助檢查

腹部B超示：（1）肝實質損害；（2）膽囊萎縮、膽囊壁毛糙。腹部MRI：（1）肝臟多發(fā)囊腫，雙腎囊腫；（2）膽囊炎。肺CT：（1）雙肺下葉后基底段多發(fā)結節(jié)影，請結合臨床，考慮轉移瘤不除外，建議：穿刺活檢；（2）右肺肺大泡：（3）右肺鈣化灶。心電圖示：竇性心律，正常范圍心電圖。雙側腹股溝彩超：雙側腹股溝腫大淋巴結。解放軍總醫(yī)院行PET/CT，結果回報：（1）雙肺下葉多發(fā)結節(jié)，首先考慮炎性改變，請結合臨床；（2）肝門部、盆壁多發(fā)增多淋巴結，首先考慮良性增生性反應；（3）慢性膽囊炎，脾臟體積輕度增多。余軀干及腦病PET/ CT檢查未見明顯異常代謝征象。肝功能：總膽紅素137.3μmol/L、直接膽紅素102.7μmol/L、總膽汁酸196μmol/L、天冬氨酸氨基轉移酶268U/L、丙氨酸氨基轉移酶211U/L、堿性磷酸酶1045U/L、r-谷氨?；D移酶930U/L、膽堿酯酶2783U/L、白蛋白30g/L、活動度90.00%。血常規(guī)示：白細胞6.02×109/L、紅細胞2.66×1012/L、血紅蛋白81.00g/L、血小板435.00×109/L，自身抗體五項及自身免疫性肝病確診試驗9項陰性，甲乙丙戊肝病毒標志物均為陰性，梅毒螺旋體抗體（TPHA）51.17S/CO、快速梅毒血清反應試驗（RPR）陽性（1：32）、HIV抗原/抗體測定0.15S/CO。驅梅治療后肝穿結果回報：區(qū)域性肝細胞水樣變性，較多肝細胞內色素顆粒沉著，易見肝細胞嗜酸性顆粒變，少數(shù)肝細胞凋亡；肝竇內少量分葉核為主的混合性炎細胞浸潤，可見吞噬色素顆粒的Kupffer細胞；匯管區(qū)無明顯擴大，少量混合性炎細胞浸潤，Warthin-Starry梅毒螺旋體染色（-）。

1.3 診斷

參照中華人民共和國國家標準梅毒診斷標準，分臨床一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潛伏梅毒、先天梅毒、妊娠梅毒[3]。

2 治療與結果

芐星青霉素（江西東風藥業(yè)股份有限公司，H36020222 ）240WU，1次/周，肌肉注射，驅梅治療（共3周）。聯(lián)合重用赤芍涼血活血退黃中藥治療。于首次注射芐星青霉素3h后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫達38.2℃，考慮為“赫氏反應”，予物理降溫后體溫至正常。經過3周中西結合驅梅治療后患者皮疹明顯消退，肝功較前明顯好轉，復查肝功能：總膽紅素28.1μmol/L、直接膽紅素20.7μmol/L、天冬氨酸氨基轉移酶34U/L、丙氨酸氨基轉移酶21U/L、白蛋白36g/L、膽堿酯酶3503U/L，肺CT：雙肺下葉后基底段多發(fā)斑片及結節(jié)影較前明顯吸收。

3 討論

梅毒螺旋體由淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)形成菌血癥播散全身，可引起全身多系統(tǒng)的損害，但是由其引起肝臟損害、肺臟損害的案例少見[4]，關于梅毒性肝損害、肺損害的相關報道在Pubmed、Embase的數(shù)據(jù)庫里僅檢索到6篇，均為個例報告[5-7]。本病例為典型梅毒伴多系統(tǒng)損傷（皮膚、肝臟、肺），患者臟器受損很難被發(fā)現(xiàn)且容易誤診，該病例患者肝細胞壞死嚴 重，肝內有膽汁淤積。（1）該病例患者有典型的梅毒疹，TPHA及RPR試驗均為陽性，可以明確診斷為二期梅毒；（2）患者排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等肝損害的可能，且肝功能好轉、肺結節(jié)改善與皮疹消長基本一致，經驅梅治療后肝功能、肺結節(jié)、皮疹均明顯改善；（3）在驅梅治療過程中出現(xiàn)“赫氏反應”。故考慮其嚴重肝損害、肺結節(jié)、皮疹均因梅毒所致。通過本例提示隨著性病的流行，梅毒發(fā)病率呈上升趨勢，在臨床診療工作中，要高度警惕性病對內臟的侵犯，如內臟發(fā)現(xiàn)受損但不能確定疾病的病原，臨床上應該考慮是梅毒引起的肝、肺等損害，并做相關的病原性檢查，臨床上在治療一期和二期梅毒的時候，一般是選擇先滅體內的梅毒螺旋體，中斷其傳染源，爭取早診斷早治療來提高疾病的治療率，爭取使得血清轉陰，防止病原體損傷體內的肝、肺、腎、胃等主要臟器[8]。對于已經發(fā)現(xiàn)梅毒晚期或者早期臟器損害的病例需要先殺滅體內梅毒螺旋體，防止其他臟器受損，已經損傷的臟器要及時治療和恢復，但血清不一定要求轉陰[9]。青霉素是治療梅毒的首先藥物，且必須是長效青霉素才能維持有效血藥濃度，使得治療達到滿意效果，據(jù)臨床資料統(tǒng)計目前還沒有青霉素耐藥現(xiàn)象的發(fā)生[10-13]，過敏反應患者少。所以如及時確診后應該盡早使用青霉素治療。本例患者由于及時足量規(guī)范的治療，從而取得了滿意的治療效果。

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（收稿日期：2014-07-24）