李廷軍　金恩鴻

普通外科患者圍手術(shù)期規(guī)范化處理

李廷軍1金恩鴻2

圍手術(shù)期規(guī)范化管理的目的是保證患者安全，實(shí)施規(guī)范化也是亟待解決的問題，對(duì)現(xiàn)代外思想影響最為深遠(yuǎn)的當(dāng)屬損傷控制外科理論，對(duì)創(chuàng)傷與嚴(yán)重感染，需術(shù)前、術(shù)后抗凝治療，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，擴(kuò)容、輸血制品，需在病理生理機(jī)制，治療目的及臨床評(píng)詁等加以區(qū)別。推廣規(guī)范核查制度，以實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出“安全手術(shù)挽救生命”的宗旨。

圍手術(shù)期；規(guī)范化

隨著外科醫(yī)學(xué)理論更新，手術(shù)操作技術(shù)的完善，新產(chǎn)品的臨床應(yīng)用，腔鏡外科技術(shù)的開展，普通外科手術(shù)越來越精確，不僅擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥，而且使起來越多的患者獲得了手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)，但面對(duì)老年患者和部分因存在慢性器官功能障礙而使耐手術(shù)打擊的能力降低的患者，圍手術(shù)期患者管理風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。世界衛(wèi)生組織專門提出了“Safe Surgery Saves Lives”(安全手術(shù)挽救生命)的口號(hào)，有效的規(guī)范才能讓手術(shù)才更加安全。

1　圍手術(shù)期新理論

新理論尤為重要，新技術(shù)與實(shí)踐結(jié)合指導(dǎo)圍手術(shù)期規(guī)范化處理，無菌術(shù)降低了普通外科手術(shù)的感染比率，監(jiān)測(cè)免疫功能，免疫調(diào)控理論實(shí)現(xiàn)了器官移植，臨床應(yīng)用腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持使?fàn)I養(yǎng)不良患者的預(yù)后得到改善，嚴(yán)重創(chuàng)傷、中等難度以上手術(shù)及重度感染的患者因代謝和氣耗增加，必然會(huì)使輸送氧氣的載體及容量需求增加，手術(shù)是一種創(chuàng)傷、感染又可影響到多個(gè)器官的功能，炎性介質(zhì)可使毛細(xì)血管通透性增加，只有有效的補(bǔ)充液體，才能保證組織器官的有效灌注，對(duì)外科實(shí)踐影響最大的是損傷控制外科理論。做好各種預(yù)防工作，及時(shí)有效的治療措施，減小危重患者出現(xiàn)代謝性酸中毒可能，避免低體溫和凝血機(jī)制障礙，這一致死三聯(lián)癥，各種損傷控制性手術(shù)方式和液體復(fù)蘇都是以此為基石的，它的有效的實(shí)施增加了危重患者，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷與感染患者的治愈率[1]。

1.1血液制品的使用，外科醫(yī)生合理使用血需加深認(rèn)識(shí)，約60%的輸血在圍手術(shù)期進(jìn)行。

1.1.1血漿失血可使血小板等凝血因子原發(fā)性丟失，而酸中毒和低體溫影響凝血酶活性，故對(duì)大量失血患者，應(yīng)早期輸新鮮冰凍血漿，創(chuàng)傷指南明確建議創(chuàng)傷失血患者早期積極實(shí)施血漿補(bǔ)充[2]。

1.1.2紅細(xì)胞 HB≤ 70 G/L是輸血域值，目標(biāo)是HB為70%～90%，輸注紅細(xì)胞目的是保證攜氧能力，過度提高HB水平可能對(duì)微循環(huán)有不好的影響，導(dǎo)致相反結(jié)果。

1.1.3血小板失血患者主要是凝血因子的原發(fā)性丟失，需對(duì)癥輸注，而膿毒血癥患者可因感染而形成微血栓消耗大量的凝血因子和血小板減，創(chuàng)傷指南并不建議預(yù)防性輸注血小板，一般維持血小板在50×109/L以上，有出血或顱腦損傷患者血小板最好100×109/L[3]。

1.2理解白蛋白降低的原因，對(duì)于白蛋白的正確應(yīng)用是非常必要的，SAFE研究的結(jié)果提示，感染性休克的患者在靜脈輸注4%的白蛋白進(jìn)行液體治療后明顯改善臨床預(yù)后。胃腸道手術(shù)，嚴(yán)重創(chuàng)傷，重度感染的患者早期白蛋白降低首要原因是毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致白蛋白分布改變和丟失，應(yīng)激過后，會(huì)出現(xiàn)負(fù)氮平衡，主要是缺少底物，合成不足，分解代謝亢進(jìn)所致。

1.3抗凝藥物的應(yīng)用

為防止患者術(shù)后出血，而應(yīng)用止血藥物的做法已被否定，而抗凝藥物目前用于改善患者的微循環(huán)狀態(tài)和凝血，防止患者出現(xiàn)血栓，以患者無明顯出血為抗凝治療的前提。嚴(yán)重感染可出現(xiàn)機(jī)體炎癥反應(yīng)，炎性介質(zhì)可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，凝血酶活性異常，形成彌漫性微血管內(nèi)血栓，出現(xiàn)微循環(huán)功能障礙（DIC）?？鼓牧硪粋€(gè)對(duì)象是用于深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防，圍手術(shù)期患者易形成深靜脈血栓，DVT的抗凝藥物使用有充分的循證醫(yī)學(xué)論據(jù)[3]。

2　圍手術(shù)期措施

在圍手術(shù)期合理應(yīng)用新理論，新技術(shù)用實(shí)踐來檢驗(yàn)新理念、新技術(shù)，甚至是實(shí)踐指導(dǎo)下的修正，有關(guān)羥乙基淀粉溶液在臨床應(yīng)用的是是非非就是最為生動(dòng)的論證。

2.1圍手術(shù)期普通外科患者通過內(nèi)科治療，口服降糖藥物或應(yīng)用胰島素，控制血糖＜6.2 mmol/L，能明顯使患者手術(shù)部位感染（SSI）的發(fā)生率下降，尤其心臟手術(shù)患者為明顯 。國(guó)內(nèi)外目前一致認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)適度控制血糖（＜8.2 mmol/L）。經(jīng)多中心臨床研究明確證實(shí)，因圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血糖而導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后低血糖發(fā)生的危害要大于其帶來的好處。

2.2外科感染預(yù)防工程（SIP）

SIP要求圍手術(shù)期采取的措施：（1）切皮前60分鐘內(nèi)給予預(yù)防性抗感染藥物，萬古霉素2小時(shí)內(nèi)；（2）根據(jù)手術(shù)方式和指南選用合適的抗感染藥物；（3）預(yù)防性抗感染藥物在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)停用；（4）控制心臟手術(shù)患者的血糖；（5）手術(shù)野術(shù)前即刻剪毛；（6）結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)中要保持正常體溫。SIP在臨床外科應(yīng)用后，使圍手術(shù)期外科患者30天總體病死率由3.16%降至1.36%。

3　圍手術(shù)期有效溝通與相關(guān)會(huì)診

圍手術(shù)期為保證患者的安全必須進(jìn)行有效的相關(guān)科室溝通與會(huì)診，包括術(shù)前會(huì)診制度，術(shù)前討論制度和手術(shù)交接制度。

3.1術(shù)前會(huì)診制度是對(duì)手術(shù)相關(guān)疾病的多學(xué)科間臨床會(huì)診，尤其對(duì)特殊風(fēng)險(xiǎn)患者，多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，可最大程度降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2手術(shù)交接制度手術(shù)室與麻醉科應(yīng)在術(shù)前確保正確的患者，正確的手術(shù)方式與部位，術(shù)前，術(shù)中及術(shù)后對(duì)一次性物品，藥品等進(jìn)行核實(shí)，最大程度減少手術(shù)可能出現(xiàn)的差錯(cuò)。這一制度即為手術(shù)安全核查流程，我院現(xiàn)已開展，運(yùn)行良好。多科室協(xié)作，并在實(shí)踐中不斷完善。

綜上，對(duì)于圍手術(shù)期腹部外科患者，有很多需要認(rèn)真審視和思考的問題，對(duì)已經(jīng)被國(guó)際臨床實(shí)踐廣泛證實(shí)的制度與措施，且有益于患者的，應(yīng)當(dāng)盡快規(guī)范并推廣，使圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，提高圍手術(shù)期患者安全性的目的，在實(shí)踐過程中不盲從，學(xué)會(huì)獨(dú)立思考，總結(jié)出有價(jià)值的符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律的成果，改變陳舊的理念，合理評(píng)價(jià)新理念，新技術(shù)。

[1] Cirocchi R， Montedori A， Farinella E， et al. Damage control surgery for abdominal trauma[J]. Cochrane Database Syst Rev，2013，28(3)：CD007438.

[2] 孫旖旎，馬曉春. 多發(fā)創(chuàng)傷出凝血管理（2013）歐洲指南解讀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，33（11）：943-945.

[3] 馬曉春. 重視ICU患者深靜脈血栓形成的預(yù)防[J]. 中華內(nèi)科雜志，2009，48（9）：713-714.

Normalization of General Surgery Patient in Perioperation Period

LI Tingjun1JIN Enhong2, 1 Baishan Central Hospital, Baishan 134300, China; 2 Hospital Affiliated to Yanbian University Medical College, Yanji 133000, China

The perioperation period of standardized management aims to ensure patient safety, the implementation of standardized and problems to be solved, thought to modern foreign influence is most surgical control theory is profound and serious injury, infection of trauma, anticoagulant therapy is needed before the operation, postoperative, prophylactic antibiotics, expansion, blood transfusion, in pathological and physiological mechanism, the purpose of treatment and clinical evaluation to distinguish. To promote the standard verification system, to achieve the WHO proposed "security operation to save lives" purpose.

Perioperative period, Standardization

·心理護(hù)理·

R473

B

1674-9308（2015）09-0161-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.09.139

1 134300 白山市中心醫(yī)院普通外科二療區(qū)；2 133000延吉，延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科