姜麗娟 張良英

（云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦科，昆明650021）

薪火傳承

國家級名醫(yī)張良英教授診治婦科疾病學術經驗（八）※
——經期延長

姜麗娟 張良英△

（云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦科，昆明650021）

國家級名醫(yī)張良英教授將經期延長分為月經前半期淋漓，月經后半期淋漓，月經經前、經后均淋漓三類辨證論治。治療中，掌握兩要點：一是順應月經，辨證求因，審因論治；二是辨病與辨證相結合。臨床自擬方加減治療，效果顯著。

經期延長；張良英；學術經驗；中醫(yī)婦科

（上接第13卷第1期）

張良英教授，云南省榮譽名中醫(yī)，全國第二批、第四批、第五批名老中醫(yī)藥專家學術經驗指導教師，博士后傳承合作老師。張師從事中醫(yī)藥臨床工作50余年，致力于婦科的防治研究。吾師承張師多年，臨證繼承其學術思想和診治經驗，臨證時靈活運用，常獲良效，茲將經期延長診治經驗分享于下：

1 概述

經期延長是臨床的常見癥、多發(fā)病，其臨床主要特點為：每次月經持續(xù)時間達7天以上，但一般在2周內能自然停止，可伴見月經過多或過少［1］。經期延長的常見病因有氣虛、陰虛、血瘀、濕熱等。氣虛沖任失約；陰虛生內熱或濕熱，熱擾沖任，血海不寧；血瘀阻滯沖任，血不循經。根據經期延長不同的表現(xiàn)形式將病因病機歸納為以下三類：

1.1 氣滯血瘀阻滯沖任月經來潮后，經來不通暢，需淋漓數(shù)天才能通暢，通暢后即凈。此為氣滯血瘀，阻滯沖任所致，屬實證。月經以通暢為要，不論是寒凝血瘀，瘀血內停，還是濕熱蘊結，氣機不暢，最終均導致氣滯血瘀，胞宮胞脈受阻，礙血運行，使經血不能順勢而下，故出現(xiàn)經來數(shù)天不通暢。

1.2 氣陰兩虛沖任不固月經來潮即通暢，但通暢1～2天后一直淋漓，過期不凈。此為氣陰兩虛，沖任不固，經血失約所致，屬虛證。月經的成分主要是血，《景岳全書·婦人規(guī)》也說：“經本陰血，何臟無之？”。經血通暢之后，陰血下瀉暫時不足，若平素即為氣虛之人，此時氣亦隨經血而泄，氣陰兩虛，沖任不固，不能制約經血，故月經后期淋漓，過期不凈。在此病機的基礎上，雖有濕熱，但出血日久，氣隨血羸，攝約無力，以致出血不止，因而亦為氣虛夾熱；又因日久既有離經之血，定有瘀血內停，以致血不循經，出血不止，故雖有瘀阻，實屬氣虛夾瘀。

1.3 虛實夾雜月經來潮需淋漓數(shù)天方通暢，通暢之后又淋漓數(shù)天，過期不凈，此為虛實夾雜證。月經前半期淋漓仍屬氣滯血瘀，阻滯沖任，月經后半期淋漓屬氣陰兩虛，沖任不固，經血失約。

2 治療方法

在經期延長的治療中，應掌握兩要點：一是順應月經，辨證求因，審因論治。即根據“月經前半期淋漓為氣滯血瘀，屬實證；月經后半期淋漓為氣陰兩虛，屬虛證；月經前半期、后半期均淋漓屬虛實夾雜證”的病因病機，順應月經的生理變化用藥，務在縮短經期，使之達到正常范圍，以經期服藥為主，平時辨證施治。二是辨病與辨證相結合，如現(xiàn)代醫(yī)學的子宮內膜息肉、子宮內膜炎、盆腔炎、放環(huán)、黃體萎縮不全、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病等病出現(xiàn)的經期延長。具體治法如下：

2.1 順應月經辨證求因審因論治

2.1.1 月經期審因論治

2.1.1.1 月經前半期淋漓者采用因勢利導之法，以促使經來即暢通，用調經方理氣活血通經，在月經前1～2天或月經剛來潮時服藥，使月經一來潮即能通暢，從而縮短經期。若見經行乳房脹痛明顯者，加柴胡、香附、郁金等，以疏肝理氣，行滯止痛；伴痛經，可加延胡索、五靈脂活血化瘀止痛；若見畏寒肢冷，可酌加鹽小茴香、吳茱萸、桂枝、烏藥溫經散寒止痛；若見經色黯如敗醬，混雜粘液，氣味穢臭等濕熱征象，加炒黃柏清熱除濕。實驗研究證實，活血化瘀藥具有抑菌或殺菌作用。月經期要慎用或少用清熱藥，因此類藥性苦寒，易凝滯經血，加重血瘀。

2.1.1.2 月經后半期淋漓者治療以補虛為主，法當扶正，正復則經自調。病久經血流失，致血不足，健中益脾以化生氣血治本，沖任不固補腎氣以實沖任，方用補中益氣湯合二至丸健脾益氣攝血，補腎養(yǎng)陰固沖。酌加海螵蛸、芡實、赤石脂收斂止血；挾瘀加益母草、炒蒲黃化瘀止血；挾濕熱加炒黃柏、蒼術、茜草清熱燥濕，涼血止血；血虛明顯，加阿膠養(yǎng)血止血。在月經通暢后開始服藥。臨床上此型患者多伴見經期感冒，主要是由于氣虛衛(wèi)氣不固，經前經行之際，血愈下而氣愈虛，衛(wèi)陽不固，腠理疏松，感受外邪所致，導師常在上述治療的基礎上加疏風解表之品，如羌活、防風、桂枝等，使衛(wèi)陽固，邪外出，從而達到益氣、止血、解表的目的。

2.1.1.3 月經經前后均淋漓者治療順應月經的生理變化，在經前服用調經方至月經通暢，待通暢后改服補中益氣湯合二至丸。

2.2 平時辨證論治

2.2.1 氣虛型月經后期淋漓不凈或伴量多，神倦嗜臥，肢體乏力；或伴月經量少，經色淡，質清稀，心悸少寐，頭昏眼花，面色萎黃或白，唇舌色淡，納少便溏，脈虛弱或細弱。經驗補血方補氣養(yǎng)血，健脾補腎調經。

2.2.2 陰虛血熱型經血過期淋漓不凈，經量少，經色紅，質稠；潮熱顴紅，手心灼熱，咽干口燥；舌質紅少津、苔少，脈細數(shù)。導師治以滋腎養(yǎng)陰，清熱，方選六味地黃湯合二至丸加枸杞子、菟絲子、當歸。方中六味地黃湯滋陰補腎，二至丸滋補肝腎，女貞子又善清虛熱，當歸補血活血，枸杞滋補肝腎，菟絲子既補腎陽，又補腎陰，導師在此應用菟絲子是如《景岳全書·婦人歸》中所言∶“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不絕”。若陰虛血熱明顯者，可加沙參、麥冬養(yǎng)陰清熱，取“補金生水”之意。

2.2.3 血瘀型經前淋漓不暢，可伴見量多，但多為經來量少、色暗有塊，小腹疼痛拒按，下腹部胞中結塊，舌質紫暗或有瘀點，脈弦澀?；蚪泚硗〞澈罅芾觳粌簟Ｖ我曰钛?，消癥散結，方用經驗消瘤方，因方中主要為行氣活血，化瘀消癥之品，若經血剛凈即服本方，恐再次出血，故需月經干凈3～4天后才開始服藥。

2.2.4 濕熱蘊結型經血淋漓日久不凈，經量少，色黯如敗醬，混雜粘液，氣味穢臭；平素帶下量多，色黃臭穢，小腹脹痛，腰骶部疼痛；舌質紅或淡紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。本型患者有以下3個特點：①有明確的發(fā)病原因可尋；②有典型的炎癥表現(xiàn)如經色黯如敗醬，混雜粘液，氣味臭穢，平素帶下量多，色黃臭穢，小腹疼痛拒按；③白帶常規(guī)檢查清潔度為Ⅲ～Ⅳ度，婦檢宮體壓痛等。治療主要根據濕熱的輕重，或以清熱解毒為主，佐以除濕，或清熱與除濕并重，方用經驗消炎方。熱重者可加炒黃連、連翹、蒲公英、紫花地丁以清熱解毒；濕重者可加豬苓、澤瀉以加強利水除濕之作用；疼痛明顯者可加延胡索、沒藥、赤芍以活血祛瘀止痛。除內服藥物外，常配合使用經驗中藥外洗方以加強清熱除濕之功。但消炎方偏于苦寒，長期應用易傷脾胃，因此要注意：①中病即止，不可長期服用。②經期服用易凝滯經血，造成經行不暢，因此可酌加益母草、炒蒲黃以化瘀止血。③服藥時間宜選擇在飯后1小時，不宜空腹服用。

3 順應月經的規(guī)律及經期的生理變化用藥

由于月經是有規(guī)律的、周期性的陰道出血現(xiàn)象，月經貴在通暢。因此，治療經期延長當注重周期用藥。平時以調理為主，辨證求因，審因論治。經期以止血為主，但經期止血應注意：①正確掌握止血的時間。經期延長雖然以止血為主，但什么時間開始止血?必須在月經通暢后方能止血，否則不僅達不到止血的目的，相反還可因瘀血停滯體內，影響氣血運行，從而引起漏下，甚或崩中等證。②正確應用止血的方法。強調“止血”是一個廣義的名詞，若單純應用收澀止血則收效甚微，而應辨證求因，審因論治。對于經前淋漓不暢者，則應采用“通”法，治以活血化瘀通經，使經來即通暢從而縮短經期；對于血瘀型經期延長，則應采用“通因通用”之法，治以活血化瘀止血；對于氣陰兩虛型經期延長，則用“補”法，治以補氣滋陰，攝血止血；對于濕熱型經期延長，則用“清”法，治以利濕清熱止血。③正確選用止血藥。止血藥不能一味地用收澀止血藥，而是在辨證施治的基礎上，少佐1～3味止血藥，止血的同時不留瘀，最終達到縮短經期，使之恢復正常的目的。

4 辨病與辨證相結合

如現(xiàn)代醫(yī)學的子宮內膜炎、盆腔炎、放環(huán)、黃體萎縮不全、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病等病出現(xiàn)的經期延長，治療時當將現(xiàn)代醫(yī)學中以上疾病的病因病機與中醫(yī)的癥候學相結合，進行辨證論治。

子宮內膜息肉、子宮內膜炎、盆腔炎引起的經期延長，患者平時多有下腹疼痛及白帶異常等不同程度的婦科炎性表現(xiàn)，符合中醫(yī)的濕熱型，由于濕熱邪毒內侵，蘊結下焦胞脈，擾動血海，血海不寧所致，因此按濕熱型治療，以清熱除濕止血為主。

黃體萎縮不全引起的經期延長，多表現(xiàn)為經后淋漓不凈，基礎體溫下降緩慢。主要是由于腎陰虛，精血不足，虛熱內生，熱擾沖任，血海不寧所致，治療參照陰虛內熱型以滋腎養(yǎng)陰，清熱止血為主，同時可于月經第16天口服安宮黃體酮4 mg/次，2次/天，連服12天，使黃體能充分萎縮。

放環(huán)引起的經期延長，多表現(xiàn)為經后淋漓。由于經期之初，環(huán)周內膜剝脫加快，經量增多，在經期將完時，局部新生脈絡受環(huán)刺激又有損傷，以致血流脈外離經成瘀，瘀血復又阻絡，血不循經，出現(xiàn)惡性循環(huán)，出血不止，治療參照氣虛挾瘀型以益氣化瘀止血為主。

子宮內膜異位癥、子宮腺肌病引起的經期延長，多見經前淋漓或經前、經后均淋漓。由于瘀血內阻，滯于胞中，新血不得歸經所致的經期延長，瘀血阻滯日久，漸積成癥，治療參照血瘀型以行氣活血，化瘀消癥為主。

5 方藥解析

以下經驗方，均出自恩師張良英教授：

補血方由黃芪、黨參、茯苓、白術、當歸、川芎、白芍、熟地黃、淮山藥、續(xù)斷、甘草等藥組成。方中重用黃芪補中益氣升陽為君藥，黨參、茯苓、白術健脾益氣，當歸、川芎、杭芍藥、熟地黃養(yǎng)血活血共為臣藥，淮山藥、續(xù)斷健脾補腎為佐藥，甘草調和諸藥，其中黃芪配當歸為當歸補血湯補氣生血。經期延長因其發(fā)病機理主要是沖任不固所致，故治應如《景岳全書·婦人規(guī)·經脈類》曰：“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者則盡善矣”。因為月經的成份主要是血，血的生成、運行、統(tǒng)攝靠氣的生化、調節(jié)，氣又必順賴于血的滋養(yǎng)，氣血相互依存，相互滋生，氣為血之帥，血為氣之母。凡傷于血者影響及氣，傷于氣者影響及血。因此，治療經期延長，補氣益血，健脾化濕，補腎固攝貫穿始終。

調經方：當歸、熟地黃、白芍、香附、烏藥、枳殼、蘇木、川牛膝、澤蘭、丹參、黨參、甘草、桃仁、桂枝、川芎。方中當歸補血、活血、止痛，為君藥；川芎、赤芍、丹參、桃仁、蘇木活血祛瘀調經為臣藥；川牛膝引血下行，枳殼理氣行滯，以達到氣行則血行的目的，為佐使藥；甘草調和諸藥，緩急止痛，全方理氣活血通經。

消瘤方：當歸、白術、川芎、桃仁、赤芍、三棱、夏枯草、荔枝核、枳殼、雞內金、甘草。方中川芎、桃仁、赤芍活血化瘀，三味藥中，川芎性溫、赤芍微寒、桃仁性平，故活血而不動血。三棱與川芎相伍既行氣又活血，川芎有行氣之功，為血中之氣藥。夏枯草、荔枝核、三棱軟堅散結，行氣止痛。當歸、白術、甘草益氣健脾，補中，當歸又有補血之用。共湊理氣活血，軟堅散結，益氣健脾的功效，使結塊軟散，氣行瘀化，癥消而不傷正。

消炎方：炒黃柏、車前子、茯苓、薏苡仁、蒼術、丹參、莪術、牡丹皮、炒黃連、枳殼、甘草。炒黃柏具有清熱解毒與清熱燥濕的雙重作用為君藥；車前子甘寒滑利，利水并能清熱，茯苓、薏苡仁健脾利水滲濕，蒼術燥濕健脾，丹參、莪術活血化瘀共為臣藥，其中蒼術與黃柏組成二妙散，是清熱利濕之基礎方；牡丹皮、炒黃連清熱解毒，枳殼行氣以利于行血共為佐藥；甘草調和諸藥為使藥。

外洗方：地膚子、蛇床子、苦參、黃柏、白鮮皮、土茯苓、蒲公英、紫花地丁、冰片。地膚子苦寒降泄，能清利濕熱而止癢；蛇床子辛苦溫燥，殺蟲止癢，燥濕祛風；苦參既能清熱燥濕，又能殺蟲止癢，為治婦科濕熱帶下的常用藥物；白鮮皮清熱燥濕，瀉火解毒，祛風止癢；黃柏既能清熱燥濕，又能瀉火解毒，用治濕熱帶下，既能內服，也能外用，內服宜炒用，外洗宜生用；土茯苓甘淡滲利，解毒利濕；蒲公英清解火熱毒邪，清利濕熱通淋；紫花地丁苦泄辛散，寒能清熱，具有較好的清熱解毒作用；冰片味辛氣香行散，苦寒清熱解毒。諸藥合用，具有較好的解毒瀉火，清熱燥濕，殺蟲止癢作用。冰片先用80ml白酒浸泡，每次取20ml加入煮好的藥液中。

6 醫(yī)案舉隅

李某，女，36歲，已產。2011年2月13日初診：月經前、后淋漓不凈5月?；颊咴V5個月前月經正常，經期5～6天，周期28～30天，由于工作勞累，壓力較大，之后出現(xiàn)經行時間逐漸延長，開始8～9天可凈，之后需10～12天方凈，主要表現(xiàn)為經前淋漓4～5天，通暢1天后淋漓5～6天干凈，經量中等偏多，色淡，自服多種中成藥效果不佳。末次前月經1月14日。來診時為月經第二天，經量極少、色黯，乳房脹痛明顯，煩躁易怒，下腹脹痛，平時神倦嗜臥，肢體乏力，頭昏眼花，納少便溏，舌淡暗、苔薄白，脈弦細。診斷為經期延長（氣滯血瘀證），現(xiàn)為月經第二天，經血尚未通暢，先治以疏肝理氣，活血通經，方用調經方加味：當歸15 g，川芎10 g，赤芍12 g，桃仁10 g，丹參15 g，黨參15 g，炒柴胡10 g，炙香附10 g，延胡索10 g，川牛膝15 g，蘇木15 g，枳殼10 g，甘草6 g。2劑，上藥頭煎加冷水500 ml泡20分鐘，煮沸30分鐘，取汁200 ml；2～4煎各加開水300 ml，煮沸30分鐘，取汁150 ml；四煎合勻。每日服2次，2劑藥4天服完，囑月經通暢后即復診。

二診：服藥2天后今日月經已通暢，量中，色淡，挾小血塊，乳房脹痛、下腹脹痛已消，仍神倦嗜臥，肢體乏力，頭昏眼花，納少便溏，舌淡暗，苔薄白，脈弦細。辨證為氣虛挾瘀證，此時月經已通暢，方用補中益氣湯合二至丸加味健脾益氣攝血，補腎養(yǎng)陰固沖：黨參15 g，炙黃芪30 g，白術15 g，當歸15 g，陳皮10 g，炙升麻12 g，炒柴胡12 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，益母草15 g，阿膠20 g（烊化）、甘草6 g。3劑，上藥頭煎除阿膠外加冷水500ml泡20分鐘，煮沸30分鐘，取汁200ml；2～4煎各加開水300 ml，煮沸30分鐘，取汁150ml。四煎合勻，阿膠烊化后加入藥液中，分4次溫服，每日服2次，3劑藥6天服完，囑月經干凈后復診。

三診：服藥后4天月經即凈，整個經期共9天，仍時感神倦乏力，頭昏眼花，腰酸，納少，舌淡、苔薄白，脈細。辨證為氣血不足。治以補氣益血，健脾補腎，方用補血方加味：炙黃芪30 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術12 g，當歸15 g，川芎10 g，白芍15 g，熟地黃20 g，淮山藥15 g，續(xù)斷15 g，制黃精15 g，甘草6 g。4劑，服法同上，囑下次月經前3～4天復診。

四診：經前2天，乳房脹痛、下腹墜脹，神倦煩躁，頭昏，納可，二便調，舌淡暗，苔薄白，脈弦細。守上方給調經方3劑囑服到月經通暢停用，次日改服補中益氣湯合二至丸加味4劑。

五診：此次月經7天干凈，量中等，現(xiàn)時感少氣乏力，頭暈，余無不適，舌淡，脈細。守補血方4劑。之后隨診2個月，經期正常6～7天即凈。

按：患者由于工作壓力大，情志不暢，肝氣郁結，氣滯血瘀，經血不能下行，故經前淋漓不暢，瘀血阻滯脈絡，不通則痛，故下腹墜脹痛，雙乳脹痛，舌淡暗、苔薄白，脈弦細為氣滯血瘀征象。方用調經方理氣活血通經，使經來即通暢，縮短經前淋漓時間。平時工作勞累，勞倦傷脾，脾虛氣弱，統(tǒng)攝無權，沖任不能約制經血，故月經后期淋漓，氣虛陽氣不布，故神倦嗜臥，肢體乏力，脾虛化漬不足，營血衰少，腦失所養(yǎng)，故頭昏眼花，脾虛失運則納少便溏，舌淡暗、苔薄白，脈弦細為氣虛挾瘀證。方用補中益氣湯合二至丸加味健脾益氣攝血，補腎養(yǎng)陰固沖，縮短經后淋漓時間，最終達到縮短經期的目的。月經之后，氣血隨經血而泄，故氣血不足之征象愈發(fā)加重，此時選補血方補氣益血，健脾補腎調經。通過經前、經后、平時辨證施治，患者病愈。

［1］羅頌平，談勇.中醫(yī)婦科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：67-68.

（未完待續(xù)）

Academic Experience of Diagnosis and Treatment of Gynecological Diseases of National Famous Doctors Professor ZHANG Liangying（Ⅷ）※-Menostaxis

JIANG Lijuan，ZHANG Liangying
（Gynaecology department，the first affiliated hospital of Yunnan university of traditional Chinese medicine，Kunming 650021，China）

National famous doctor professor liangying zhang menstrual extension can be divided into the first half of the menstrual period，menstrual period，menstrual cramps before and after the dripping wet is three kinds of syndrome differentiation and treatment.Treatment，master the two points∶one is to menstruation，for syndrome differentiation，treatment based on trial for；The second is the combination of disease and syndrome differentiation.Clinical since plans to add and subtract treatment，effect is remarkable.

menostaxis；ZHANG Liangying；academic experience；gynaecology of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.02.010

1672-2779（2015）-02-0017-04

張文娟 本文校對：張文娟

2014-08-25）

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家學術傳承項目；國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目

△指導老師