張曉琳 孫建光

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，濟南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科，濟南250014）

自身免疫性肝炎的中醫(yī)辨證論治

張曉琳1孫建光2

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，濟南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科，濟南250014）

簡要論述了自身免疫性肝炎（AIH）的中醫(yī)含義、證型、治療等，結(jié)合西醫(yī)治療的劣勢和AIH具有病程長，病機復(fù)雜等特點，分析了中醫(yī)在治療中發(fā)揮的優(yōu)勢作用。在堅持辨證論治的基礎(chǔ)上，揭示了“濕濁、陰虧、瘀血、氣郁”為病機關(guān)鍵，以“利濕、滋陰、活血、理氣”為重要治法。同時針對不同證型列舉了臨床AIH中醫(yī)應(yīng)用實例。

自身免疫性肝炎；病因病機；辨證論治

自身免疫性肝炎（AIH）是一類機體免疫系統(tǒng)無法耐受自身細胞抗原，進而損傷肝實質(zhì)的慢性肝臟炎癥疾病，目前病因和發(fā)病機制尚未完全明確。AIH大都起病隱匿，約10%患者無明顯臨床表現(xiàn)，且易與病毒性肝炎相混淆，兩者均可表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、體重下降、皮膚瘙癢、肝區(qū)疼痛等［1］。因此，一旦AIH確診，約30%患者已發(fā)生肝硬化，10%～20%患者出現(xiàn)肝硬化失代償［2］。AIH罕有自愈可能，若不用藥物加以干預(yù)治療，最終會向肝硬化方向發(fā)展，出現(xiàn)肝性腦病、食道靜脈曲張破裂出血等嚴重并發(fā)癥，危害人們的生命健康。

1 AIH的西醫(yī)治療現(xiàn)狀

目前AIH的主要治療手段是免疫抑制劑療法，特別是糖皮質(zhì)激素的使用，雖然療效尚可，但是服藥時間長，停藥后復(fù)發(fā)率高，并且容易出現(xiàn)高血壓、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病、嚴重抑郁癥等副反應(yīng)，常為患者所排斥。此外，對于免疫抑制劑無應(yīng)答者，還可進行肝臟移植。但其昂貴的費用及可能出現(xiàn)的術(shù)后復(fù)發(fā)，使其不作為最好選擇。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)治療該病的特效藥物。近年來，臨床開始通過中醫(yī)理論探討AIH的病因病機，評價中醫(yī)治療的療效，且有所收獲。但總體來說，中醫(yī)治療仍在起步階段。現(xiàn)將近年來中醫(yī)成果總結(jié)如下，探索其中規(guī)律，以發(fā)現(xiàn)AIH的有效療法，為下一步的臨床治療積累經(jīng)驗。

2 中醫(yī)對AIH病因病機的認識

2.1 中醫(yī)病名在中醫(yī)學(xué)中，沒有AIH的相應(yīng)病名，一般根據(jù)AIH患者的臨床表現(xiàn)確定。AIH常以乏力、黃疸、皮膚瘙癢、肝區(qū)疼痛、肝脾腫大等為臨床表現(xiàn)。觀察AIH常見癥狀，可將其歸屬為“脅痛”、“黃疸”等范疇。另外，AIH又有其自身發(fā)病特點，如低熱、關(guān)節(jié)酸痛、面部鼻翼兩側(cè)可出現(xiàn)蝶形對稱紅斑、紅斑處皮膚有輕微腫脹等多種自身免疫性疾病的表現(xiàn)，周仲瑛［3］認為，應(yīng)當(dāng)參照中醫(yī)里的“痹證”、“燥證”、“陰陽毒”等。

2.2 發(fā)病機制王奕等［4］認為AIH是由于機體素虛以致內(nèi)邪滋生，機體邪盛正衰，疫毒蘊結(jié)于肝膽，肝郁氣滯，日久則熱毒瘀血互結(jié)損傷正氣，所以AIH實為本虛標實。宋愛軍等［5］認為AIH患者素體正虛且感受濕邪，濕阻中焦，從而導(dǎo)致肝失疏泄，膽汁不能正常輸送，浸漬皮膚，以致發(fā)黃；另一方面，患者肝陰虧虛，不能濡養(yǎng)肝體，肝氣郁滯，以致木郁土壅，脾胃運化失常，則血行不暢，瘀血阻滯脈絡(luò)，日久更化熱傷陰。濕阻、血瘀、氣滯、陰虧為重要的病理環(huán)節(jié)。趙景峰［6］認為AIH女性患者居多，所以AIH與情志有密切關(guān)系。情志不調(diào)，肝失疏泄，肝氣郁滯，郁久則化熱傷陰。同時，肝腎同源，肝病日久及腎，則可能出現(xiàn)急躁易怒、經(jīng)行不暢、閉經(jīng)、腰膝酸軟等一系列癥狀。另外，由于AIH多病程較長，久病入絡(luò)，以致血瘀化熱。從根本上說，AIH的病機是肝腎不足。施伯安［7］同樣認為，AIH的病機為肝腎稟賦不足，此外，風(fēng)熱外邪、肝氣郁滯是標，內(nèi)外因相互影響進而造成肝臟損傷，導(dǎo)致臨床諸多證候。

郭艷玲［8］認為該病病機為病程日久，肝郁濕滯，濕熱內(nèi)蘊，傷陰耗氣繼而氣病及血，瘀血凝結(jié)，瘀熱互結(jié)。范永升［9］認為AIH屬本虛標實，病機關(guān)鍵為肝絡(luò)郁滯，病位在肝膽脾胃；濕、熱、瘀、毒是本病之原，陰陽氣血虛弱是本病之本，肝絡(luò)郁滯是病機的中間環(huán)節(jié)。周仲瑛［3］認為，AIH臨床癥狀類似于慢性乙肝，因此其治療的基本思路與一般肝炎相一致，濕熱仍是貫穿其病程的基本病理因素。吳齊雁［10］認為病機隨著病情輕重發(fā)展變化：疾病早期，病情輕，多為肝郁脾虛、肝腎陰虛；疾病的中后期多為瘀血阻絡(luò)；肝硬化失代償期則發(fā)展為瘀血阻絡(luò)與肝腎陰虛或脾腎陽虛并見。傅萍［11］推測病因病機為脾虛濕阻，病性為虛實夾雜。AIH所致黃疸，也與一般黃疸不同，屬內(nèi)傷脾胃導(dǎo)致黃疸。劉士敬［12］認為AIH多病程漫長以致中焦虛弱，氣血虧乏，陰虧氣耗，久則肝血瘀滯，結(jié)而成痞。

2.3 體會大部分學(xué)者認為AIH是內(nèi)外因素共同作用的產(chǎn)物：①機體素虛，正氣不足，容易引邪入內(nèi)，正不勝邪，成為AIH發(fā)病的前提；②感受濕邪，阻滯中焦，脾胃運化失常，母病及子，肝臟受影響；③情志不調(diào)，肝郁氣滯，失于疏泄而傷肝；④肝腎同源，久病及腎，精氣虧損，肝體失養(yǎng)；⑤肝失疏泄，肝氣郁滯，肝藏血機能受影響，血瘀阻絡(luò)。在上述機制的作用下，肝絡(luò)瘀滯，氣血不暢，發(fā)為本病。

3 AIH的中醫(yī)辨證與治療

王奕等［4］遵照扶正祛邪，解毒活血的治則，全部給予扶正祛瘀湯：黃芪15g，丹參、白花蛇舌草、虎杖各12g，大黃、郁金、赤芍各9g；在此基礎(chǔ)上隨癥加減，兼有脅肋脹痛加白芍、延胡索、川楝子；惡心腹脹加木香、雞內(nèi)金、姜半夏；嘔吐咽酸加黃連、煅瓦楞、烏賊骨；胸悶不舒加薤白、瓜蔞皮、檀香；兩目模糊加枸杞子、菊花、青葙子；牙齦出血加茜草、仙鶴草、青黛；腰膝酸軟加懷牛膝、續(xù)斷、桑寄生；夜寐不安加酸棗仁、柏子仁、夜交藤；小便黃赤加知母、黃柏、澤瀉；肋下有癥瘕痞塊加桃仁、莪術(shù)、炙鱉甲、穿山甲。研究發(fā)現(xiàn)可以改善肝功能，對患者癥狀的緩解更明顯。宋愛軍等［5］將AIH主要分為兩型，一為肝膽濕熱，瘀毒內(nèi)阻型：癥見身目發(fā)黃，皮膚瘙癢，口干口苦，胸悶納呆，疲乏無力，惡心厭油膩，小便短赤，大便干燥，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)等；治則為清熱利濕，涼血解毒；處方為茵陳蒿湯合小柴胡湯、犀角地黃湯加減：茵陳30 g，梔子10 g，大黃10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏12 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，水牛角15 g，白花蛇舌草30 g，赤芍30 g，白茅根15 g，薏苡仁3 0 g，車前子15 g。二為肝腎虧虛，氣滯血瘀型：癥見乏力納差，脅肋脹痛，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦＃叨鄩?，性情急躁或抑郁，大便時干時溏，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦細等；治則：滋補肝腎，理氣活血；方藥：滋水清肝飲加減：熟地黃30 g，山萸肉15 g，山藥20 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，柴胡10 g，白芍15 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸10 g，川楝子6 g，丹參20 g，郁金15 g。該療法可以減少激素毒副作用，更利于患者接受。趙景峰［6］辨證分型：濕熱中阻型，肝郁脾虛型，肝腎陰虛型，瘀血阻絡(luò)型，脾腎陽虛型；治療上滋補肝腎之陰貫徹始終，同時涼血活血，化瘀通絡(luò)，予滋腎柔肝方；藥物組成：生地黃15 g，山藥15 g，山萸肉10 g，白芍15 g，女貞子30 g，丹參15 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，茜草15 g，豨薟草15 g，雞血藤15 g，全蝎10 g，白蒺藜10 g，秦艽10 g；濕熱中阻型加半枝蓮、七葉一枝花；脾腎陽虛型加淫羊藿、巴戟天；肝郁脾虛型加茯苓、黨參、白術(shù)；瘀血阻絡(luò)型加赤芍藥、當(dāng)歸、桃仁；肝腎陰虛型使用原方。發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯改善肝功能、IgG、CD4免疫指標，調(diào)節(jié)免疫功能。施伯安［7］同樣以上方治療肝腎虧虛型，發(fā)現(xiàn)其能改善肝功能及肝臟纖維化指標，改善肝臟炎癥，阻止肝硬化進展。郭艷玲［8］辨證分型為：濕熱蘊結(jié)、氣滯血瘀、肝腎陰虛、肝郁脾虛；治則為舒肝除濕、滋陰柔肝，活血通絡(luò)，活血涼血；①濕熱蘊結(jié)：清利濕熱方，薏苡仁、茵陳各30 g，山藥15 g，黃芩、防風(fēng)、五味子、白術(shù)、炒山梔子、白芍各10 g，甘草、大黃各8 g，柴胡6 g；陽黃身熱加茵陳蒿12 g，梔子、大黃各9 g；②氣滯血瘀：舒肝理氣通補方，香附、陳皮、枳實、防風(fēng)、赤白芍、茵陳、五味子、丹參各10 g，甘草8 g，川芎、鱉甲粉、柴胡各6 g；血虛、血瘀加熟地黃、當(dāng)歸各15 g，白芍10 g，桃仁9 g，紅花6 g；③肝腎陰虛：補腎固精方，郁金、茵陳、當(dāng)歸、麥冬、白芍、防風(fēng)、沙參、生地黃、川楝子、五味子、郁金各10 g，甘草8 g；④肝郁脾虛，健脾疏肝方，扁豆、山藥各15 g，防風(fēng)、茯苓、郁金、當(dāng)歸、茵陳、白芍、五味子、白術(shù)各10 g，甘草8 g，柴胡6 g；頭痛目眩，口燥咽干加生姜15 g，薄荷、炙甘草各6 g。發(fā)現(xiàn)中醫(yī)療法對患者機體的免疫系統(tǒng)進行了整體性調(diào)節(jié)，療效滿意。劉士敬［12］認為治則為舒肝除濕、滋陰柔肝、活血通絡(luò)、活血涼血；治療時可以加用一些經(jīng)實驗研究具有免疫抑制作用的中草藥；中藥處方：徐長卿15 g，薏苡仁20 g，赤芍藥30 g，雞血藤8 g，夏枯草8 g，川芎8 g，五味子9 g，黃芪8 g，甘草6 g。

中醫(yī)對AIH的治療，主要依據(jù)辨證與辨病相結(jié)合，臟腑辨證主要基于肝臟辨證，同時涉及脾胃、腎等?；咀C型有：濕熱中阻型，肝郁脾虛型，肝腎陰虛型，氣滯血瘀型，脾腎陽虛型等。治療時主要根據(jù)證型辨證用藥，同時還應(yīng)用一些已通過現(xiàn)代藥理研究證實具有免疫功能的中藥，如當(dāng)歸、桃仁、川芎、赤芍、丹參、益母草、穿山甲、連翹、水蛭等。

4 藥理假說研究

此外，學(xué)者還在藥理等方面提出假說。黃玲等［13］將免疫抑制的中藥單體與具有誘導(dǎo)口服耐受作用的自身抗原聯(lián)結(jié)，使其既能抑制已產(chǎn)生的自身免疫反應(yīng)，又能從根本上糾正免疫耐受缺失的病理機制，達到防治自身免疫性疾病的協(xié)同增效作用，并且該偶聯(lián)制劑可運用于各種自身免疫性疾病（尤其是器官特異性）的治療，為整個自身免疫性疾病的治療提出新思路、新方法。

5 結(jié)論

總之，AIH是各方因素共同作用的結(jié)果，機體素虛是內(nèi)在基礎(chǔ)，瘀血、濕濁、氣滯、陰虧等是其病理因素，虛實夾雜是重要的病理性質(zhì)。辨證以肝臟為主，同時涉及多個臟器，證型多樣，有濕熱中阻型，肝郁脾虛型，肝腎陰虛型，氣滯血瘀型，脾腎陽虛型等，以此為基準進行中藥治療，以“利濕、滋陰、活血、理氣”為重要治法。經(jīng)過臨床證實，與傳統(tǒng)激素療法相比，中醫(yī)辨證治療AIH可以改善肝功能，減少西藥毒副作用，減輕患者癥狀，同時還可減輕肝臟炎癥，減輕纖維化程度，提高患者免疫等，具有重大的現(xiàn)實研究意義。但從文獻看來，中醫(yī)辨證分型沒有統(tǒng)一標準，治療也只是各家的臨床經(jīng)驗，沒有統(tǒng)一的療效標準，而且臨床病歷資料過少，更缺乏藥理毒理等現(xiàn)代實驗依據(jù)。因此，要在中醫(yī)藥治療AIH方面取得新進展，打破西醫(yī)免疫治療的局面，有待于進一步的深入研究。

［1］Krawitt Edward L.Autoimmune hepatitis［J］.The New England journal of medicine，2006，354（1）：54-66.

［2］戚務(wù)芳，蔣明.自身免疫性肝炎［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2003，23（1）：55-57.

［3］陳四清.周仲瑛教授清熱化濕治療免疫性肝炎［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27（1）：16-18.

［4］王奕，張瑋.扶正祛瘀湯治療自身免疫性肝炎46例［J］.陜西中醫(yī)，2009，30（9）: 1126-1126.

［5］宋愛軍，于培龍，王東風(fēng).中西醫(yī)結(jié)合治療自身免疫性肝炎30例臨床觀察［J］.河南中醫(yī)，2012，32（11）：1456-1457.

［6］趙景峰，崔麗安，施伯安，等.滋腎柔肝方配合常規(guī)西藥治療自身免疫性肝炎48例臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2011，33（5）：712-713.

［7］施伯安，邵鳳珍，張俊富.滋腎柔肝方治療自身免疫性肝炎30例臨床觀察［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，24（3）：271-272.

［8］郭艷玲.辨證治療自身免疫性肝炎隨機平行對照研究［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2014，28（5）：42-43.

［9］葉春華，黃靜，范永升.范永升教授診治自身免疫性肝炎心得［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28:1749-1751.

［10］吳齊雁.自身免疫性肝炎30例中醫(yī)臨床分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合第十九次全國消化病學(xué)術(shù)會議暨國家級中西醫(yī)結(jié)合消化疾病新進展學(xué)習(xí)班論文匯編［C］.2007年.

［11］傅萍，黃國民.中藥治療自身免疫性肝炎1例報道.中華中醫(yī)藥學(xué)會第二十二屆全國脾胃病學(xué)術(shù)交流會暨2010年脾胃病診療新進展學(xué)習(xí)班論文匯編［C］.2010年.

［12］劉士敬.中醫(yī)治療自身免疫性肝炎的思路［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8（8）：1

［13］黃玲，宋紅，鄺棗園.免疫抑制中藥偶聯(lián)制劑防治自身免疫性疾病的假說［J］.中藥新藥與臨床藥理，2001，12（2）：120-121.

Analysis of Syndrome Differentiation Treatment of Traditional Chinese Medicine on Autoimmune Hepatitis

ZHANG Xiaolin1，SUN Jianguang2
（1 Basic medical college，Shandong university of traditional Chinese medicine，Jinan 250014，China；2 Department of hepatopathy，affiliated hospital of Shandong university of traditional Chinese medicine，Jinan 250014，China）

This paper briefly discusses the autoimmune hepatitis（AIH）in traditional Chinese medicine，syndrome type，treatment of meaning.Combined with western medicine in treatment of the disadvantages and AIH has the characteristics of long duration，disease complicated machine，analyzes the advantages of Chinese medicine in the treatment of the role play.Insist on the basis of treatment based on syndrome differentiation，reveals the"wet and muddy，yin deficiency，blood stasis，depressed in Qi"as the key pathogenesis，"dampness，nourishing Yin，promoting blood circulation to regulate Qi"，as the important treatment method.At the same time listed Chinese medicine clinical AIH application examples for different type of syndrome.

autoimmune hepatitis；etiology and pathogenesis；syndrome differentiation treatment

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.02.002

1672-2779（2015）-02-0002-03

張文娟 本文校對：高占華

2014-11-24）