樊巧玲 蔣志濱

（南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，南京210023）

治療肺系疾病用方精要※

樊巧玲 蔣志濱

（南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，南京210023）

肺系疾病涉及肺臟、大腸腑、衛(wèi)表、鼻、咽喉、皮毛等不同部位，其病因有外感內傷之別，病位有表里臟腑之異，病性有寒熱虛實之分，證候表現(xiàn)復雜多樣，立法遣藥因證而異。臨證若宗麻黃湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、小青龍湯、定喘湯、補中益氣湯、百合固金湯六方化裁治之，則可提綱挈領，執(zhí)簡馭繁。

肺系疾??；中醫(yī)藥療法；方證辨識；麻黃湯；麻黃杏仁甘草石膏湯；小青龍湯；定喘湯；補中益氣湯；百合固金湯

肺系在臟為肺，在腑為大腸，在體合皮，其華在毛，上達咽喉，開竅于鼻，在液為涕，在志為悲（憂），主聲音，通過手太陰經、手陽明經聯(lián)系臟腑與官竅。因而，肺系疾病的病位主要涉及肺臟、大腸腑、衛(wèi)表、鼻、咽喉、皮毛等。其癥狀特征為：病在肺者可見咳嗽、氣喘、咯痰、咳血等；病在衛(wèi)表皮毛者可見惡寒發(fā)熱、脈浮、皮膚干燥等；病在鼻者可見鼻塞、流涕、嗅覺異常，或鼻干疼痛等；病在咽喉者可見聲音嘶啞、語聲重濁、咽喉腫痛或干癢不適等；病在大腸者可見泄瀉或便秘等。

引起肺系病變的原因有外感六淫、飲食不節(jié)、瘵蟲侵襲、痰濁壅阻、水飲停聚、瘀血阻滯，或他臟病變累及肺系，而致肺失宣肅、通調失職、鼻竅不利、營衛(wèi)失和、腸失傳導等等。病因有外感內傷之分，病位有表里臟腑之別，病性有寒熱虛實之異，證候表現(xiàn)復雜多樣，立法遣藥因證而異，臨證若宗以下六方化裁治之，則可提綱挈領，執(zhí)簡馭繁。

1 風寒犯肺首選麻黃湯

麻黃湯（《傷寒論》）由麻黃9 g，桂枝6 g，杏仁9 g，炙甘草3 g組成，功擅發(fā)汗解表，宣肺平喘，臨床以惡寒、無汗、咳喘、脈浮緊等風寒束表，肺氣失宣之征為用方依據(jù)，常用于普通感冒、流行性感冒、急性支氣管炎、支氣管哮喘、急性咽喉炎、鼻炎等疾?。?］。雖然前人稱麻黃湯為“仲景開表逐邪發(fā)汗之第一峻藥”，然驗之臨床其宣開肺氣之效亦彰，大凡因感受風寒而出現(xiàn)咳嗽、氣喘、聲嘶、鼻塞、噴嚏等肺氣失宣表現(xiàn)者，以本方加減治之多獲良效。方中麻黃所含麻黃堿有收縮血管及升壓作用，高血壓病患者謹慎用之（湯劑用量3～5 g，且單包以便增減）一般無礙；6歲以下小兒酌減麻黃用量［2］。

麻黃湯的遣藥配伍思路，一是針對腠理閉塞表實無汗以麻黃配桂枝開腠發(fā)汗散寒。臨證若表寒不著者，可選荊芥、防風相伍（如荊防達表湯）；若由外感風寒濕邪而致者，可以羌活、獨活同用（如羌活勝濕湯）；若因夏月感寒傷濕者，宜用香薷、藿香為主（如香薷散、藿香正氣散等）；若癥兼脘悶惡心者，可取紫蘇、生姜相配（如加味香蘇散）。上述諸方用藥雖異，然辛溫散寒相須配伍之理法皆與麻黃湯相同，前賢“師其法而不泥其方”，此之謂也。二是針對肺氣失宣肺竅不利以麻黃配杏仁宣降肺氣利竅，意在順應肺氣主宣發(fā)肅降之生理特性，也體現(xiàn)了治療肺系疾病方劑配伍的基本規(guī)律。方中麻黃為宣肺首選藥物，《本草正義》云其“輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機，是為治感第一要藥。雖曰解表，實為開肺；雖曰散寒，實為泄邪，風寒固得之而外散，即溫熱病亦無不賴之以宣通”?！队子准伞た人宰C治發(fā)微》更是強調“非麻黃不足以開其肺竅，放膽用之，百發(fā)百中”。降氣之品還可擇用蘇子、射干、桑皮、葶藶子、萊菔子、旋復花等，較之原方配伍杏仁降逆止咳平喘之功尤佳。

臨床應用麻黃湯，除據(jù)表寒之微甚、邪氣之兼挾、肺失宣降之輕重而活用上述散寒與宣肺之藥對，其化裁應用還具有如下規(guī)律：外受風寒較輕，頭身疼痛不著，無需強力發(fā)汗者，去桂枝以側重于宣降肺氣（如三拗湯）；肺郁生痰，咳痰稀薄，胸悶氣急者，加蘇子、半夏、陳皮以增祛痰止咳平喘之效（如華蓋散、麻杏二陳湯）；風寒郁而化熱，心煩口渴者，加石膏兼清里熱（如大青龍湯）；風寒夾濕襲表，無汗而頭身重痛，舌苔白膩者，可加蒼術或白術以祛風勝濕（如麻黃加術湯）。由此可見，麻黃湯所開創(chuàng)的辛溫相須以散風寒，宣降并行以利肺氣的立法遣藥思路，對后世風寒襲表犯肺之證的治療影響至為深遠，無論是在其基礎上加減化裁或是據(jù)其配伍思路而創(chuàng)制的眾多方劑，究其立意大多無出麻黃湯之右。

2 邪熱壅肺首選方麻杏甘膏湯

麻杏甘膏湯（《傷寒論》）由麻黃5 g，杏仁9 g，生石膏18 g，甘草6 g組成，功擅辛涼宣泄，清肺平喘，臨床以發(fā)熱、咳喘、煩渴、脈數(shù)等邪熱壅肺之征為用方依據(jù)，常用于急性支氣管炎、肺炎、普通感冒、急性咽喉炎、急性扁桃體炎等疾?。?］，是方重在清宣肺熱，兼以疏風散邪，故有無表證皆可應用。

麻杏甘膏湯是為外感風邪、肺熱壅盛、肺失宣降之證而設，其組方配伍除包含麻黃、杏仁宣降肺氣止咳平喘藥對外，最鮮明的特色莫過于以麻黃配伍石膏辛涼宣泄肺熱。對于外感病熱在氣分者，石膏被歷代醫(yī)家譽為清熱藥首選，《醫(yī)學衷中參西錄》贊曰：“石膏，涼而能散，有透表解肌之力。外感有實熱者，放膽用之，直勝金丹”?！吧w諸藥之退熱，以寒勝熱也，而石膏之退熱，逐熱外出也。是以將石膏煎服之后，能使內蘊之熱息息自毛孔透出”。可見，大凡六淫之邪襲表犯肺化熱，邪熱壅盛者，應用辛甘大寒清中兼透之石膏往往奏效迅捷。

臨床應用麻杏甘膏湯須注意辨汗：若壯熱汗出者，提示熱壅于肺迫津外泄，宜加重石膏用量，或酌增桑白皮、黃芩、知母、虎杖、平地木等以助清泄肺熱之力；若發(fā)熱咳喘而無汗者，提示熱郁于肺毛竅閉塞，宜酌加麻黃用量以增透表開郁之功；若無汗而惡寒者，提示風寒束表，石膏用量酌減，加防風、蘇葉、荊芥以助解表散邪之力；若兼風熱表證者，可與銀翹散、桑菊飲等辛涼解表劑合用。此外，若痰多胸悶氣急者，加葶藶子、枇杷葉、全瓜蔞以降氣化痰，寬胸利膈，或選用定喘湯化裁治之；咳嗽且痰黃粘難咯者，酌選魚腥草、浙貝母、瓜蔞皮、黛蛤散、海浮石、白芥子等以清熱化痰；咽癢作咳者，加蟬蛻、射干、錦燈籠以疏風散邪；咽痛者，加連翹、銀花、山豆根、土牛膝、桔梗等以清熱解毒；扁桃體腫大或咽后壁淋巴濾泡增生明顯者，再加浙貝母、皂角刺、莪術以散結消腫。

3 痰飲伏肺首選方——小青龍湯（《傷寒論》）

由麻黃、桂枝、干姜、白芍、法半夏各9 g，五味子、細辛各6 g，甘草5 g組成，功擅解表散寒，溫肺化飲，臨床以惡寒、咳喘、痰多清稀、鼻塞流清涕、舌苔白滑等寒飲伏肺之征為用方依據(jù)，常用于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、百日咳、肺炎、慢性阻塞性肺病、肺心病、過敏性鼻炎等疾病［1］。方中麻黃長于宣肺平喘，桂枝又可溫里祛寒，故不論有無風寒表證皆可使用。

小青龍湯組成中既有麻黃配桂枝開腠發(fā)汗解表散寒，又有麻黃配白芍，解肌發(fā)表，調和營衛(wèi)，臨證可通過調整麻黃、桂枝、白芍的用量比例用于風寒表實證或風寒表虛證，體現(xiàn)了前賢遣藥制方之機圓法活。是方配伍另一特點是針對痰飲久留肺氣虛損以麻黃配五味子散中寓收而防耗傷肺氣，充分展現(xiàn)了祛邪尤重護正的中醫(yī)治療學思想，臨床應用時斂肺之藥還可酌選訶子、烏梅、白果等。此外，方中以干姜、細辛、桂枝、半夏配伍治療寒飲伏肺痰多清稀的用藥思路反映了仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”的學術觀點，類似方劑還有苓甘五味姜辛湯、射干麻黃湯、苓桂術甘湯、五苓散等等，皆深得后世醫(yī)家贊譽沿用至今不衰。

應用小青龍湯，首當辨表證之虛實及表里證之主次：若寒甚表閉，惡寒無汗者，重用麻黃、桂枝以發(fā)汗解表；若營衛(wèi)失和，惡風汗出者，重用桂枝、白芍以調和營衛(wèi)。若表證重而里飲輕者，宜用麻黃湯加減治之；若寒痰水飲較著，胸滿痰多者，重用姜、辛、夏以溫肺祛痰除飲，或酌加三子養(yǎng)親湯以增祛痰化飲之力。此外，若痰飲郁而化熱，喘而煩躁者，加石膏以清里熱（如小青龍加石膏湯）；痰濕壅阻，胸悶不舒者，加薤白、瓜蔞、枳殼、厚樸等以豁痰寬胸；瘀血阻絡，舌有瘀斑者，加赤芍、丹參、紅花以活血化瘀；尿少浮腫者，加茯苓、澤瀉以健脾利水；喘息頻作，面色青白，四肢逆冷者，加附子、肉桂以溫陽祛寒；神疲乏力、少氣懶言者，加黃芪、黨參以益氣補虛；氣陰兩虛，氣短汗出，手足心熱者，去干姜、半夏，加西洋參、麥冬以益氣養(yǎng)陰；并發(fā)早搏者，重用炙甘草，再加當歸、苦參以益氣養(yǎng)血復脈［2］。

4 痰熱蘊肺首選定喘湯

定喘湯（《攝生眾妙方》）由麻黃、杏仁、白果、款冬花、法半夏各9 g，黃芩、桑白皮、蘇子各6 g，甘草3 g組成，功擅宣肺降氣，清熱化痰。臨床以咳嗽氣喘，痰稠色黃，苔黃膩，脈滑數(shù)等痰熱蘊肺，肺失宣降之征為用方依據(jù)，常用于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺炎、慢性阻塞性肺病等疾患［1］。方中麻黃重在宣肺止咳平喘，無論有無表證皆可使用，生用之效尤佳。

探尋定喘湯的組方思路，與麻黃湯、小青龍湯、華蓋散（麻黃、杏仁、蘇子、桑白皮、陳皮、茯苓、甘草）皆存在淵源，其遣藥配伍既體現(xiàn)了麻黃配杏仁、蘇子、桑白皮宣降肺氣之法；又涵括了麻黃配白果散收并用祛邪護正之道；另加黃芩、半夏以清肺化痰而成治療痰熱蘊肺咳嗽氣喘之專方。

臨床應用定喘湯時，若證見痰稠量多者，加瓜蔞皮、膽南星以助清熱化痰之力；痰粘難咯者，加海浮石、浙貝母、黛蛤散以潤燥化痰；氣滯胸悶較著者，加枳殼、厚樸以理氣寬胸；肺熱盛，咳喘重者，加石膏、魚腥草、金蕎麥以清瀉肺熱。哮喘氣促哮鳴音明顯者，加地龍、全蝎以祛風解痙；兼風熱表證者，加柴胡、銀花、連翹以疏散風熱，或合銀翹散、桑菊飲等方同用。小兒急性細支氣管炎高熱者，加生石膏、地骨皮以清肺降火；痰多者，加竹瀝水以清熱豁痰。肺心病下肢水腫者，加澤瀉、葶藶子、桂枝以溫陽利水；口唇紫紺舌見瘀斑者，加丹參、桃仁、川芎以活血通絡［2］。痰熱甚而體質尚實者，可酌伍大黃、瓜蔞仁、火麻仁、郁李仁等瀉下通腑之品以導熱下行。臨床常用的清肺化痰類方劑還有小陷胸湯、清氣化痰丸、清金化痰湯等。

5 肺衛(wèi)虛弱首選補中益氣湯

補中益氣湯（《內外傷辨感論》）由黃芪18 g，人參、白術、橘皮、當歸、升麻、柴胡各6 g，炙甘草3 g組成，功擅補中益氣，培土生金。臨床除常用于脾胃氣虛證的治療，對于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、支氣管擴張癥、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、反復感冒、過敏性鼻炎、慢性鼻炎等多種肺系疾病的緩解期，見有畏風怕冷，動則氣喘、舌淡脈虛、每因外感而誘發(fā)宿疾等肺衛(wèi)氣虛表現(xiàn)者有滿意療效［1］。

本方以黃芪、人參配伍升麻、柴胡補氣升陽為核心，原為治療中氣不足清陽下陷之證而設，后世將其拓展用于各類脾氣虛弱證候以及肺衛(wèi)氣虛證候的治療。探析異病同治之理：其一，脾宜升則健，治脾虛失運者，補中寓升恰中肯綮；其二，配入升麻、柴胡載藥上行，較之四君子湯類方生金益肺之效尤著；其三，升麻、柴胡與人參、黃芪、白術相配，寓散于補，固衛(wèi)疏邪，益肺實表以御外來之風，較之玉屏風散固表實衛(wèi)之力益彰。

補中益氣湯用于益肺固衛(wèi)補虛培本，其療程宜在半年以上，為方便患者服藥可使用補中益氣丸，或制成散劑、膏滋等。若患者畏寒怕冷明顯或動則氣喘者，可合用桂附地黃丸、人參蛤蚧散；畏寒較著食少便溏者，合用附子理中丸；咯痰色白苔膩者，可暫服香砂六君丸，或改用補中益氣湯劑隨證加減，待痰濁漸化再以丸劑固本；兼口干舌質偏紅者，提示氣陰不足，可酌與六味地黃丸、生脈散同服。此外，炎夏酷暑時節(jié)，可視患者體質酌減補中益氣丸用量。

6 肺陰不足首選百合固金湯

百合固金湯（《慎齋遺書》）由熟地黃、生地黃、百合、麥冬、貝母、當歸各9 g，桔梗、玄參、白芍各6 g，甘草3 g組成，功擅滋陰潤肺，兼可化痰，臨床以咳嗽氣喘、粘痰難咯、痰中帶血、咽喉燥痛、鼻腔干燥灼熱、舌紅少苔、脈細等肺失清潤之征為使用要點，常用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺結核、百日咳、肺纖維化、慢性鼻炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等疾?。?］。由于方中藥物多甘寒滋潤，脾虛便溏食少者慎用。

本方以百合、麥冬潤肺養(yǎng)陰，配伍生地黃、熟地黃、玄參益腎滋陰，蓋因“肺腎為子母之臟，故補肺者，多兼滋腎”（《醫(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》），藉金水相生使陰血漸充，虛火自靖，肺陰得固，故以“百合固金”名之，也提示運用當主要著眼于肺陰之虛。此外，方中桔梗、貝母宣肺化痰，當歸、白芍養(yǎng)血斂陰，生地黃、玄參涼血止血，因而本方又兼具化痰止咳養(yǎng)血止血之功。

臨床應用本方，若見痰黃質粘難咯者，加浙貝母、黛蛤散、瓜蔞皮以清潤化痰；咳喘較甚者，加杏仁、款冬花、桑白皮等，與方中桔梗相伍宣降得宜更助止咳平喘之效，或合補肺阿膠湯加減化裁；若咳血較多者，去桔梗之升提，酌加白及、白茅根、仙鶴草以增止血之功；納差食少者，用砂仁3 g拌炒熟地黃，或酌伍陳皮理氣和胃；肺之氣陰兩虛者，合生脈散、補肺湯（《本事方》錄自《普濟方》）等加減進退；肺熱較著者，可加黃芩、知母，或合二冬湯（《醫(yī)學心悟》）化裁同用。

綜上所述，在中醫(yī)學整體觀念理論指導下，根據(jù)病位病性標本緩急，以宣降肺氣祛邪扶正為中心，順應肺氣宣降相協(xié)出入并行之生理特性，隨證選用上述六首經典名方加減化裁，對于啟發(fā)肺系疾病立法遣藥思路，把握臨證配伍制方規(guī)律頗具參考意義。

［1］李飛.方劑學（中醫(yī)藥學高級叢書）［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.

［2］樊巧玲.臨證備選方劑500首［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

Formula Compatibility Experience in Treating Lung System Disease

FANQiaoling*，JIANGZhibin
（BasicMedicalCollege，NanjingUniversityof ChineseMedicine，Nanjing210023，China）

Lung system diseases often concerns the lungs，large intestine，defensive exterior，nose，throat and the skin，whose etiology can be both internal and external，disease location being zang and fu，disease property being cold and hot，syndrome being complicated，and prescription changing with syndromes.For the lung system disease，formulas such as Mahuang decoction，Mahuang Xingren Gancao Shigao decoction，Xiaoqinglong decoction，Dingchuan decoction，Buzhong Yiqi decoction and Baihe Gujin decoction should be used and modified in accordance with syndrome differentiation.

lung system disease；therapy of traditional Chinese medicine；formula syndrome differentiation and identification；Mahuang decoction；Mahuang Xingren Gancao Shigao decoction；Xiaoqinglong decoction；Dingchuan decoction；Buzhong Yiqi decoction；Baihe Gujin decoction

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.008

1672-2779（2015）-15-0016-03

：楊杰本文校對：馬健

2015-06-26）

江蘇省高等教育教改立項研究課題（No：2011JSJG038）