閆紅梅 常富業(yè) 陸 尤

（1華北理工大學(xué)碩士研究生2013級(jí)，唐山063000；2煤炭總醫(yī)院干部醫(yī)療科，北京100028）

老年抑郁癥失眠與肝關(guān)系的探討※

閆紅梅1常富業(yè)2*陸 尤2

（1華北理工大學(xué)碩士研究生2013級(jí)，唐山063000；2煤炭總醫(yī)院干部醫(yī)療科，北京100028）

情志不遂，氣機(jī)郁結(jié)為抑郁癥的主要病機(jī)。抑郁癥患者伴失眠者較多，從肝與抑郁癥、不寐的關(guān)系出發(fā)，從肝主疏泄、肝藏血、肝藏魂、肝體陰而用陽(yáng)等角度論述肝與抑郁患者不寐的關(guān)系。為臨床辨證施治提供新思路，構(gòu)建中醫(yī)不寐的獨(dú)特理論體系，對(duì)抑郁癥患者有不寐軀體癥狀的病機(jī)探討及臨床診療具有重要意義。

抑郁癥；郁證；不寐；失眠；老年病

抑郁癥除三大主癥：情緒低落，思維遲緩，運(yùn)動(dòng)抑制外，常常伴有軀體癥狀（如失眠、口干、便秘、食欲減退、胸悶、氣短等）［1］。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在諸多伴隨的軀體癥狀中，失眠又為最主要的困擾之一。部分患者長(zhǎng)期服用大量鎮(zhèn)靜藥，抗焦慮、抑郁藥，睡眠質(zhì)量未見(jiàn)明顯改善，繼而出現(xiàn)頭痛、頭暈、胸悶、心悸等癥狀，肝腎功能受到影響。中醫(yī)因其獨(dú)特的理論體系和治療原則，在論治抑郁癥伴不寐中發(fā)揮了重要作用?！夺t(yī)宗必讀》認(rèn)為：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和?！倍杜R證指南》中指出“不寐故非一種，總是陽(yáng)不交陰所致”。陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和，心神被擾等機(jī)理為眾醫(yī)家所認(rèn)同?！秲?nèi)經(jīng)》中提到“五臟藏五神，五臟病則神不安”?！堆C論》中描述記載“肝藏魂，魂不內(nèi)藏，神明被擾，亦可致不寐?！毙牟厣瘢癫粌?nèi)守，陽(yáng)不入陰，故不寐。脾失運(yùn)化，脾血虧虛，心神失養(yǎng)，君火旺故不眠?！恶T氏錦囊》中云“腎虛則不能藏納心神于舍，故寐而不能沉，并不能久?！倍F(xiàn)代研究中肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，陰陽(yáng)失調(diào)，心神被擾病理機(jī)制研究較為深入?，F(xiàn)就老年抑郁癥患者失眠與肝關(guān)系探討如下。

失眠常由情緒障礙所致，特別是抑郁癥或合并焦慮的抑郁癥?！毒霸廊珪?shū)》言：“凡思慮勞倦、驚恐憂疑及別無(wú)所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳?！逼湟鉃槲迳癫粚帪榍榫w障礙致失眠的機(jī)理，日久心神失養(yǎng)，諸臟失統(tǒng)，更加重失眠與情緒障礙，故二者常相伴見(jiàn)。

1 肝失疏泄氣機(jī)郁滯

肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，則為郁滯。郁滯日久，樞機(jī)失調(diào)，陰陽(yáng)不交，陽(yáng)不入陰，心神被擾，故不寐也。而不寐往往會(huì)進(jìn)一步加劇情緒障礙。同時(shí)，情志不遂，致陰陽(yáng)失調(diào)，使不寐反復(fù)發(fā)作，癥狀加重。正如《內(nèi)科通論·不居集》中描述“陰陽(yáng)不交，忿怒太過(guò)，肝氣上逆，內(nèi)邪留滯，煩擾不寐者，宜暢郁湯，或逍遙散、解肝煎、化肝煎俱可。”黃俊山［1］教授以前以理法方藥為基礎(chǔ)，結(jié)合其臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝郁失疏，心神不寧，故不寐。并發(fā)現(xiàn)臨床以實(shí)證多見(jiàn)，處以疏肝解郁，寧心安神法，效果較佳。顏德馨［2］認(rèn)為肝氣郁結(jié)，疏泄失常，多見(jiàn)實(shí)證，實(shí)證日久變生他證。如肝郁日久則有化熱之勢(shì)，加以清熱之品，效果具佳。郁熱久則化火，兼有心煩、胸悶、焦躁等癥狀，治當(dāng)梳理氣機(jī)，清肝泄火，輔以重鎮(zhèn)安神。氣滯日久則血虛、血瘀，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之候，宜疏肝調(diào)血，活血祛瘀。

2 肝藏血失司陰不斂陽(yáng)

肝血失藏，“血?！笨仗?，陽(yáng)不附陰，魂無(wú)血可依，故不臥、不寐。故肝藏血的功能正常與否亦與不寐密切相關(guān)?！侗静菥V目》曰：人臥則血?dú)w于肝，今血不靜，臥不歸肝，故驚悸而不得臥也。肝為藏血之臟，體陰而用陽(yáng)，郁滯日久氣血虧虛，肝失藏血之職，血不能運(yùn)于臟腑組織器官，心神受擾，魂無(wú)所依，驚悸、怔仲而不能安臥。田金洲教授［3］指出魂不歸肝為從肝論治失眠的理論基礎(chǔ)。肝又為藏血之臟，血舍魂，體陰而用陽(yáng)，情志不遂，氣機(jī)不疏致肝不藏血，血不舍魂。田老在臨證經(jīng)驗(yàn)中指出不寐肝血不足證者治以補(bǔ)血養(yǎng)肝以斂魂。臨床中發(fā)現(xiàn)郁證患者舌淡、脈細(xì)或無(wú)力者加用酸棗仁湯，效果甚好。浦家祚教授［4］治療不寐證重視補(bǔ)“肝血”，認(rèn)為肝血不足，肝體失養(yǎng)，魂無(wú)所依。肝血不足，虛熱內(nèi)擾，易合并有心煩、口干、潮熱癥狀，治療上多以“養(yǎng)血安魂，清熱除煩”為主。

3 肝陽(yáng)上亢心神被擾

陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)不交為不寐的主要病機(jī)。陰陽(yáng)乃萬(wàn)物之根本，生化之父母，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中記載：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！崩夏暌钟舭Y患者多因情志不遂，軀體疾病等因素導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)不交，出現(xiàn)陰虛不能納陽(yáng)，或陽(yáng)盛不得入陰，肝陽(yáng)偏亢，心神不安就會(huì)出現(xiàn)急躁易怒、心悸、多夢(mèng)、驚悸、怔忡、神情不定的癥狀。李浩［5］教授認(rèn)為，氣郁日久，少陽(yáng)樞機(jī)失調(diào)，陽(yáng)不入陰，治當(dāng)疏肝解郁，清瀉火氣，降肝陽(yáng)；張?zhí)煳模?］主任醫(yī)師研究認(rèn)為氣機(jī)郁滯，血運(yùn)不暢，陰虛陽(yáng)亢為失眠的病機(jī)所在，抑郁癥患者因肝氣郁結(jié)，樞機(jī)不利，陰不納陽(yáng)，陽(yáng)不入陰。故郁證之不寐則以調(diào)理氣機(jī)，平衡陰陽(yáng)為關(guān)鍵。這也是中醫(yī)辨治失眠的基礎(chǔ)。

4 魂不內(nèi)藏神明被擾

肝藏魂，情志過(guò)極則傷魂，魂不安于舍則不寐。在正常生理狀況下“人臥魂歸于肝”（宋·許叔微《普濟(jì)本事方》）。肝不藏魂，神明被擾，不能安寐的理論在《赤水玄珠》中早有提及“肝虛，邪氣襲之。肝藏魂者也，游魂為變。平人肝不受邪，臥則魂歸于肝，神安而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以飛揚(yáng)若離體也?！庇嗅t(yī)家［7］從肝藏魂與不寐的相關(guān)性中闡述到因外邪侵?jǐn)_，情志過(guò)極，致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，肝血不足，肝陽(yáng)上亢，引發(fā)失眠。并提出情志相勝、移情易性、寧神靜志等情志療法與針對(duì)病因病機(jī)的藥物療法。臨床中多見(jiàn)抑郁癥患者被失眠困擾，快速睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，總睡眠時(shí)間減少，深睡眠時(shí)間較短，伴有噩夢(mèng)，囈語(yǔ)，夢(mèng)游者。在辨證施治基礎(chǔ)上加以情志相勝，移情易性等情志治療法，睡眠質(zhì)量得到明顯改善。這也為中醫(yī)心理治療提供了理論基礎(chǔ)。肝藏魂理論為不寐的病機(jī)展開(kāi)了新思路，有助于構(gòu)建中醫(yī)不寐的獨(dú)特理論體系，對(duì)不寐的病機(jī)探討及臨床診療具有重要意義。

5 小結(jié)

中醫(yī)對(duì)不寐病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)多責(zé)之于心神被擾，心腎不交，陰陽(yáng)失調(diào)等理論。以寧心安神、調(diào)整陰陽(yáng)、交通心腎為主。隨著社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化趨勢(shì)加劇，人們的社會(huì)負(fù)擔(dān)逐漸加大，老年人面對(duì)的心理壓力越來(lái)越大。故情志因素對(duì)于疾病的影響越來(lái)越重要，老年抑郁的發(fā)病率逐年升高。抑郁患者的失眠問(wèn)題日漸突出。而肝臟與情志病密切相關(guān)，從肝論治郁證患者的不寐證，已成為一種重要臨床辨證思維。從肝主疏泄，肝藏血，肝藏魂，體陰而用陽(yáng)的角度探討抑郁癥合并失眠等軀體癥狀，為抑郁癥患者不寐證的理論體系拓展了新思路，為肝與郁證、失眠之間搭建了平臺(tái)。為探究肝與郁證、失眠之間的關(guān)系奠定了理論基礎(chǔ)。

［1］沈銀河，趙歡歡，黃真花，等.黃俊山教授從肝論治失眠臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，（第4期）.

［2］楊志敏，老膺榮，湯湘江.顏德馨教授從氣血失調(diào)辨治失眠的經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21（8）:1247-1248.

［3］田穎欣，時(shí)晶.田金洲從肝論治慢性失眠臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.北京中醫(yī)藥，2014，33（11）:826-827.

［4］許希迎.浦家祚教授“肝腎同治”治療“肝血不足，虛熱內(nèi)擾”型不寐治驗(yàn)［J］.光明中醫(yī)，2015，30（5）:1049-1051.

［5］王曉媛.李浩從少陽(yáng)論治失眠癥經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2012，53（13）：1150-1151.

［6］劉波.張?zhí)煳闹魅吾t(yī)師從肝論治不寐的經(jīng)驗(yàn)［J］.光明中醫(yī)，2012，27（4）：781-782.

［7］歐宇芳，周德生，胡華.淺談中醫(yī)五神之“肝藏魂”理論與不寐的相關(guān)性［J］.湖南中醫(yī)雜志，2015，31（4）:14-16.

Discussion on the Relationship between Insomnia and Liver in Elderly Depression

YANHongmei1，CHANGFuye2，LU You2
（1.Grade2013Graduate，NorthChinaUniversityof ScienceandTechnology，HebeiProvince，Tangshan063000，China；2.SpecialMedicalTreatment Department，GeneralHospitalof CoalMine，Beijing100028，China）

The main mechanism of depression is abnormal emotion and qi stagnation.Many patients with depression often have physical discomfort such as insomnia.The function of the liver is catharsis，storing blood，the shed of soul and balance yin and yang.It is necessary to investigate the relationship between the liver and depression and insomnia from the above differences.It provided new ideas for clinical treatment.It is helpful for building a unique theoretical system of TCM for insomnia.It has important significance to investigate the pathogenesis of insomnia symptoms and clinical diagnosis and treatment of patients with depression.

depression；qi stagnation syndrome；insomnia；sleeplessness；senile disease

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.004

1672-2779（2015）-15-0008-02

：張文娟本文校對(duì)：常富業(yè)

2015-06-19）

煤炭總醫(yī)院128人才計(jì)劃項(xiàng)目資助（No：128人才G-2012-01）

*通訊作者：changfuye@163.com