李奕祺 王小紅

（1福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福州350122；2福建中醫(yī)藥大學閩臺中醫(yī)藥文化文獻研究中心，福州350122）

《保嬰撮要》治療特色探析※

李奕祺1王小紅2

（1福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福州350122；2福建中醫(yī)藥大學閩臺中醫(yī)藥文化文獻研究中心，福州350122）

《保嬰撮要》是明·薛鎧、薛已父子共同完成的一部理論和臨床緊密結合，切于實用的兒科專著，治療特色顯著：①嬰病調母，母嬰同治；②節(jié)其飲食，勿藥而愈；③臟腑辨證，強調脾胃；④朝夕用藥，注重溫補；值得后世認真領會和研究。

保嬰撮要；嬰病調母；朝夕用藥

《保嬰撮要》二十卷，又名《保嬰全書》，刊于明嘉靖三十五年（1556），是薛鎧、薛已父子共同完成的一部兒科專著，是書前10卷由薛鎧原作，主要論述初生兒護養(yǎng)法、兒科疾病的診斷方法、五臟主病及小兒內科雜病證治，其中臨床醫(yī)案均由薛已補入。后10卷論述小兒外科、傷科、皮膚科及痘疹等的證治及有關醫(yī)案，由薛已所作。在國家中醫(yī)藥管理局古籍保護與研究利用課題資助下，以上海中醫(yī)藥大學館藏薛氏醫(yī)案本為底本，對全書認真學習，茲就其治療特色進行分析：

1 嬰病調母母嬰同治

薛氏十分重視嬰兒與乳母的密切關系，認為小兒初生，“須令乳母預慎七情六淫，厚味炙煿，則乳汁清寧，兒不致疾。否則陰陽偏勝，血氣沸騰，乳汁敗壞，必生諸癥。若屢用藥餌，則臟腑陰損，多致敗癥，可不慎歟！”故提出“大抵保嬰之法，未病則調治乳母，既病則審治嬰兒，亦必兼治其母為善?！保ā蹲o養(yǎng)法》）這一觀點在全書200余病證的論述中得到充分體現(xiàn)。多種嬰兒病患都是由乳母飲食、七情、外感等的影響所致，如卷一《噤風撮口臍風》對于“內搐”指出，“受病之源，皆因乳母七情氣郁、厚味積熱所致”。卷七《寒吐噦逆》指出，小兒寒吐，可由“乳母當風取涼，或風寒客于乳房”所致。因而，在嬰兒疾病的治療上提出“宜調治乳母為主”（卷十一《熱毒瘡疥》）。如治療小兒胎癥，卷四《胎癥》提出了：“乳母服大連翹飲，兒用浴體法，以疏通其腠理?！本砣短灬瀮柔灐罚骸胺材甘掣嗔缓裎?，飼兒之時，先擠去宿乳，然后吮之?！本硎濉队玫夺樂ā罚骸叭绡彿磸臀慈?，多是乳母食厚味，或七情火動而然。當審所因而調治其母。但藥中加漏蘆，令母服之，乳中藥過而瘡自愈?！毖κ显?00多年以前已經(jīng)注意到乳汁對嬰兒的影響，確是難能可貴的。在沒有輸液給藥途徑的時代，“乳中藥過”這不失為一良法。

2 節(jié)其飲食勿藥而愈

對于小兒變蒸，強調其為生理性的變化，“變蒸之外，小兒體貌情態(tài)，自然平和。大抵人得中和之道，以為純粹，陰陽得所，剛柔兼濟，氣血和而百脈順。所以心智益通，精神俱備，臟腑充實，形體固壯，齒細發(fā)黑，聲洪睡穩(wěn)，此乃受氣充足，稟性得中，而無疾爾?！鄙砩蠌娬{順其自然，“前癥蓋小兒所不免者，雖勿藥亦可也。前藥峻烈，非惟臟腑之不勝，抑且反傷氣血?！保ň硪弧蹲冋簟罚┬阂滋撘讓崳豢蛇^用藥，“小兒元氣，易虛易實，病勢稍安，不必用藥。”（卷五《腹痛》）。

對于小兒易出現(xiàn)的腹脹、積滯等，提出“若吐后兒安，更不必服藥也”（卷五《積滯》），強調“節(jié)其飲食，勿藥而愈。”（卷五《腹脹》）對于節(jié)飲食自愈，薛氏有著深刻的體會，“恐藥餌過劑，復傷胃氣”，對于乳兒，更是如此，在沒有靜脈給藥途徑的時代，胃氣一敗，神仙莫為。卷七《霍亂吐瀉》：“生下半月、旬日內吐者，止宜調治其母，恐嬰兒臟腑脆弱，不勝藥餌故也?！睍芯陀幸虿宦爠褡柽^用藥物，以致不救的病案。小兒中病即止，“攻伐之藥衰其大半乃止，不可過之?！保ň砣都斌@》）卷十九《痘疹正狀》：“大抵形勢既正，而無他癥，不必用藥?！本硎吨摊彙罚骸肮湃嗽疲荷品幉蝗羯票ｐB(yǎng)。”卷五《積滯》引經(jīng)云：“邪之所湊，其氣必虛。留而不去，其病乃實。必以調脾為主，而以消導佐之。古人所謂養(yǎng)正積自除，正此意也?！苯詾閮嚎浦晾?。

3 臟腑辨證強調脾胃

薛氏師從張潔古、錢仲陽，卷一專論五臟，遵從五臟寒熱虛實，注重五臟生克關系，強調臟腑相關治療。對于肝臟，強調“凡肝得病必先察其肺腎，腎者肝之母，肺者肝之賊。今肝之得病，若非腎水不能相生，必是肺金鬼邪來克，故其來在肺，先治其肺，攻其鬼也；其來在腎，先補其腎，滋其源也，然后審其本臟之虛實而寒溫之?！睆娬{心臟病癥“實則調治心肝，虛則調補脾肺，二者別之，盡其狀矣?！薄胺财⒅貌?，必先察其肝心二臟?！薄胺卜沃眯埃叵扔^心脾二臟之虛實?！边@些可作為臟腑相關治療的基本法則。如卷二《目動咬牙》對于“肝木克脾土，不能攝涎而上涌”的發(fā)驚，睡中驚搐，痰涎壅盛，用六味丸，“滋腎水生肝血，則風自息而痰自消矣”。

薛己受李杲、王冰、錢乙影響，重視脾胃與腎命，臨證注意調理脾胃，滋補腎命，擅長應用溫補，為明清溫補學派形成奠定了基礎，對后世產(chǎn)生了重大的影響。對于小兒疾病的辨治，以錢乙的五臟辨證為依據(jù)，五臟之中，尤其重視脾胃。認為脾胃為五臟六腑之大源，人身氣血臟腑俱由胃氣而生，賴胃氣以養(yǎng)，這是薛氏一貫觀點。而在小兒疾病的辨治中，對于脾胃之氣，則更是給予特殊的重視，指出“小兒雖得乳食，水谷之氣未全，尤重胃氣。胃氣一虛，則四臟俱失所養(yǎng)矣?！保ň砭拧段笟馓摵罚τ诙喾N病證，常以補中益氣湯、六君子湯調治小兒脾胃為主。卷九《虛羸》：“凡小兒諸病，先當調補脾胃，使根本堅固，則諸病自退，非藥所能盡祛也?！睂τ陴嶙C，提出“蓋疳者干也，因脾胃津液干涸而患，在小兒為五疳，在大人為五勞，總以調補胃氣為主。”（卷八《疳證》），作為后世疳證治療總綱。

卷三《慢驚》指出：“臟腑傳變已極，總歸虛處，惟脾受之?！睂τ凇奥@”“無風可逐，無驚可療，因脾虛不能攝涎，故津液妄泛，而似痰者，當根據(jù)前法自效。若不審其因，泛用祛風化痰之劑，則脾氣益?zhèn)?，陰血益損，病邪益盛而危矣。”“若脾土虛寒者，用六君子加炮姜、木香，不應，急加附子以回陽氣。蓋陰血生于脾土，宜四君子、當歸、酸棗仁。”為久病、慢性病的治療提供了方向。

薛氏父子常以補中益氣湯、四君子類調治小兒各種慢性病證，而某些治療本證的峻厲之劑，卻用之十分謹慎。如在“驚搐目直”一證中，提出“凡飲食停滯，痰涎壅滿而見驚證者，實因脾土虛弱，不能生金，金虛不能平木，故木邪妄動也。宜健脾消食，其癥自愈。若輒用驚風之藥，反成其風而益其病也。況臟腑脆嫩，不可投以峻厲之劑，治者慎之?！保ň矶扼@搐目直》）薛氏滋化源之治法，意在通過補脾胃以達到補四臟之目的，卷一《脈法》對于風熱生痰發(fā)搐，“若傳于脾肺，或過用風痰之藥，而見一切諸癥者，專調補脾胃?！痹诰硪弧镀⑴K》篇為脾病立方，寒水侮土用益黃散，脾土虛寒用干姜理中湯，脾土虛弱用人參理中湯，脾肺氣虛用五味異功散加減，可見其治脾病偏于溫補，又與陳文中溫補學說一脈相承。

對于咳嗽，強調“當調補脾土而生肺金”“大凡外邪所侵而痰涎壅塞者，宜表散之。外邪既去而喘嗽未愈，或更氣促，肺氣虛也，屬形病俱虛，須用六君子之類，調補脾土，以生肺金為善。設徑補肺氣，則反益其邪，況肺乃脆嫩之臟而司腠理，以脾為母。若腠理不密，風邪外侵，蘊結于肺，而變咳嗽諸癥，乃形氣不足，病氣有余也，最難調理。設或嘔吐傷其胃氣，汗下?lián)p其津液，必變肺痿、肺癰”（卷六《咳嗽》），此即后世的“培土生金”之意。

卷十四《下疳陰痿》記載一“肝腎陰虛，兼飲食勞役之癥”患下疳小兒，薛氏指出：“陰虛，謂脾經(jīng)虛也。脾為至陰，以丁火為母，虛則宜補丁火以生己土。腎屬水，以辛金為母，腎虛則宜補辛金，生癸水也”，強調“宜先調補胃氣以滋化源”。可惜今因脾經(jīng)陽弱而陰虛，反用沉寒之劑，復傷陽氣，以絕化生之源，欲保其不危，難矣！果歿。

卷十四《便癰》記載一小兒，便癰潰后腫硬，肌肉不生，瘡口不斂，本欲“滋其化源以生肝血，不從，仍伐肝清熱，以致元氣日虛，惡癥蜂起而歿”的案例，薛氏痛呼“夫肺者腎之母，脾者肺之母，今既不滋肺腎以生肝木，又傷脾土以絕肺腎之化源，其不死者鮮矣！”

對于外科瘡瘍的治療，更是強調胃氣的作用，卷十一《腫瘍》引用《內經(jīng)》強調“腫瘍內外皆壅，宜以托里表散為主，但見腫痛，參之脈癥虛弱，便與滋補，氣血無虧，可保終吉。嬰兒有疾，兼調其母，若腫瘍之際，治失其法，必致潰瘍之變癥?！毖κ霞焙簟按送啤秲冉?jīng)》之微旨，而生平之征驗者，尤當觸類而長，愚奚庸贅?！痹诰硎短ザ警彲儭肺甯；镜?、犀角消毒丸方后按：“前二方善損中氣，傷陰血。若大人形病俱實，脾胃健旺者，庶可用之，恐芽兒臟腑脆嫩不能勝此。經(jīng)云：氣主煦之，血主濡之。氣者，胃中沖和之元氣。若胃氣一傷，不能噓濡消散，膿已成者不能腐潰，膿已潰者不能生肌收斂，因而難治，甚致不起，不可不慎也！”而這些急呼是在臨床上經(jīng)過無數(shù)慘痛教訓而得到的經(jīng)驗，“蓋小兒元氣易實易虛，用寒藥敷貼，逼毒入臟，而不能救者多矣”（卷十二《熱毒瘡瘍》）。

卷十四《肌肉不生》“大凡瘡瘍久而不愈者，皆元氣不足，或因邪氣凝滯于患處。茍能調補脾胃，則元氣自足，元氣既足，則邪氣自消，死肉自潰，新肉自生而瘡自斂矣。使不保其本而概敷生肌之劑，是反助其邪，后更潰爛耳?！薄霸獨庾宰?，邪氣自消”是溫補大家薛氏的一貫主張，在臨床上有重要的價值。

4 朝夕用藥注重溫補

在薛氏醫(yī)案中，治療朝夕用藥獨具特色。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，具有“稚陰稚陽”的生理特點，用藥不僅要及時、正確和謹慎，陰陽皆要兼顧，且應順應陰陽升發(fā)規(guī)律，才能達到補益功效。

朝用補中益氣湯，夕用六味地黃丸。朝用補中益氣湯升發(fā)培補脾胃元氣，夕用六味丸調補腎陰。例如五軟證，認為“此五者皆因稟五臟之氣虛弱，不能滋養(yǎng)充達，故骨脈不強，肢體痿弱，源其要總歸于胃。蓋胃水谷之海，為五臟之本，六腑之大源也，治法必稱以脾胃為主，俱用補中益氣湯以滋化源。頭項手足三軟兼服地黃丸，凡此癥必須多用二藥。”（卷三《五軟》）此證各病案，大多以“朝用補中益氣湯，夕用六味丸”為治。卷四《夜啼》對于肺腎虛弱的夜啼小兒，朝用補中益氣湯加肉桂一分，夕用地黃丸而愈。卷四《目內癥》：一小兒，白睛多，三歲不能行，語聲不暢，兩足非熱則冷，大便不實，朝用補中益氣湯加五味子、干山藥，以補脾肺，夕用地黃丸加五味子、牛膝、鹿茸，補肝腎，不三月而瘥。

對于陽虛下陷明顯者，朝夕用藥，皆補陽氣。卷六《潮熱》：一小兒，腹?jié)M作嘔，飲食少思，至暮腹脹發(fā)熱，此脾虛下陷，朝用補中益氣湯，夕用六君、柴胡、升麻而愈。后因勞，不時寒熱，夜間盜汗，用十全大補湯而愈。卷四·《腹脹》：一小兒，傷食腹脹，服克伐之劑，小便澀滯，又服五苓散之類，飲食漸減，小便不通，四肢頓腫。余朝用金匱腎氣丸去附子，夕用補中益氣湯而安。

對于地黃丸也有朝服者。卷四《語遲》：一小兒，言遲泄瀉，朝用地黃丸加五味子，夕用補中益氣湯，其瀉漸止。遂專服前丸，兩月喉音漸響。卷四《喑》：一小兒吐瀉后喉喑口渴，大便不實，朝夕悉服地黃丸而痊。

小兒癖塊痞結，積證，薛氏強調“養(yǎng)正積自除”，用藥攻補兼施，總以顧護正氣為要。卷四《癖塊痞結》：一小兒，患痞結，身熱如火，病狀多端，不可盡述，朝用五味異功散，夕用四味肥兒丸，月余，諸癥稍愈。佐以地黃丸，自能行立。遂朝用地黃丸，夕用異功散及蝦蟆丸，數(shù)服而愈。

卷四《癖塊痞結》：一小兒，患痞癖，服檳榔、蓬術、枳實、黃連之類，痞益甚。余曰：此脾經(jīng)血虛痞也，不可克伐。遂用六君子加當歸，數(shù)劑胃氣漸復，諸癥漸愈。乃朝用異功散加升麻、柴胡，夕用異功散加當歸、芍藥而愈。

卷六《潮熱》：一小兒，夜間發(fā)熱腹脹。余謂脾虛肝盛。朝用五味異功散，夕用四味肥兒丸，熱止。乃朝用六味地黃丸，夕用異功散而痊。

卷二《發(fā)搐》：對于心脾氣虛的發(fā)搐，朝用補中益氣湯加益智仁，夕用六君、當歸、鉤藤鉤，尋愈。

朝夕用藥獨具特色，而這其中突出的還是強調溫補。薛氏滋化源之論重在實脾胃，但具體治療方法并不局限于脾胃。他根據(jù)腎、命門與脾胃的關系，認為在直接治理脾胃之外，還當求之于腎命，故常用六味丸、八味丸加減出入，重視溫補。卷十五《敷寒涼藥》：“蓋胃氣得寒則不能運行；瘀血得寒則不能消散；死肉得寒則不能腐潰；新肉得寒則不能化生。治者不可不察也。”“大凡瘡瘍久而不愈，不問已潰未潰，皆因陽氣虛不能運行耳。用如圣餅或蔥熨法為善?！本砭拧段笟馓摵罚骸懊T火衰，不能生土者，用八味丸補之，稟賦胃氣不足，亦用此丸。蓋下焦真陽充盛，則上生脾元，自能溫蒸水谷矣。”從臨床案例中更可見其治療的膽識。

卷二《發(fā)搐》：一小兒發(fā)熱作渴，用瀉黃散，大便重墜，口角流涎，仍欲瀉火。余曰：鼻準青白多而黃色少，屬脾胃虛寒，肝木所侮。蓋口角流涎，胃氣不能統(tǒng)攝也；大便重墜，脾氣不能升上也。不信，另用涼劑，果眉唇微動，四肢微搐。余曰：此虛極而變慢驚風矣，用六君、當歸、木香、炮姜、鉤藤鉤二劑益甚，意欲更劑。余曰：此藥力未及也，仍以前藥加附子一片，服之即安，去附子，又二劑而愈。用藥后癥狀不僅沒有減輕而且更“益甚”，別人“意欲更劑”時，不隨波逐流，而是強調“藥力未及也，仍以前藥加附子一片”，而“服之即安，去附子，又二劑而愈。”讀此案，不禁叫絕。

薛己的醫(yī)學主張，主要強調真陰、真陽的不足?！端膸烊珪偰刻嵋吩u論說：“己本瘍醫(yī)，后以內科得名。其老也，竟以瘍卒。詬之者以為補益之弊，終于自戕。然己治病，務求本原。用八味丸、六味丸，直補真陰真陽，以滋化源，實自己發(fā)之。其治病多用古方，而出入加減，具有至理，多在一兩味間，見神妙變化之巧?！?/p>

《保嬰撮要》這部兒科巨著，父作子繼，連綿續(xù)世，始克完成，成書時薛已年紀已近七十，正是學驗俱豐，學術思想成熟之時，這樣形成的著作具有專門性、獨特性和權威性的特征，是理論和臨床緊密結合的佳作，切于實用，得到公認，值得后世認真領會和研究。誠如王輯在《保嬰撮要》序中說：“保嬰一書，中丞公所為，汲汲也，書凡若干卷，其為方凡若干，撮其要則汗漫者知所擇，會其全則偏闕者罔所遺，合內外為全書而惟要之是守，俾世之人皆得按書求方而期以已疾。蓋自是書出而天下于是乎多全嬰矣，其有補于世豈尠淺哉！”［1］

［1］明·薛鎧.保嬰全書（崇禎沈猶龍閩中刊本）［M］.臺北：臺灣：新文豐出版公司，1985.

Treatment Characteristics ofBaoying Summary

LI Yiqi1，WANGXiaohong2

（1.Collegeof TraditionalChineseMedicine，F(xiàn)ujianUniversityof TraditionalChineseMedicine，F(xiàn)uzhou350122，China；2.CulturalLiteratureof TCMCenterof Mintai，F(xiàn)ujianUniversityof TraditionalChineseMedicine，F(xiàn)uzhou350122，China）

Baoying Summary is a pediatric monograph that closely integrated theory and clinical，which has been completed by the father and son whose name are Xue Kai and Xue Ji in the Ming Dynasty.Treatment characteristics are significantly：1.Recuperating mother when infant ills，and treating mother and infant at the same time.2.Adjusting the diet，no drug treatment to heal.3.Syndrome differentiation of zang-fu viscera，and emphasizing spleen and stomach.4.Medication day and night，paying attention to the temperate and invigorator.It is worthy of future generations seriously understand and research.

Baoying Summary；recuperating mother when infant ills；medication day and night

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.001

1672-2779（2015）-15-0001-03

：楊杰本文校對：王尊旺

2015-06-01）

福建省衛(wèi)生廳古籍保護與研究利用項目（No：zygj201127）