劉瓊孫偉王躍娟

（江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，南京210029）

孫偉教授治療慢性腎小球腎炎蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)

劉瓊孫偉王躍娟

（江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，南京210029）

孫偉教授潛心研究慢性腎小球腎炎多年，倡用辨病辨證結(jié)合的治療理念，提出腎虛濕瘀為慢性腎小球腎炎的基本病機(jī)，創(chuàng)“益腎清利活血”法治療慢性腎小球腎炎蛋白尿，治療上強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎為先、平補(bǔ)腎氣，清熱利濕，祛風(fēng)勝濕，活血化瘀為主，對(duì)于難治性、反復(fù)發(fā)作性蛋白尿運(yùn)用蟲類藥，臨證治療顯示可明顯減少蛋白尿并有效改善腎功能。

慢性腎小球腎炎；孫偉；淋證；水腫；腎虛濕瘀

慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱“慢性腎炎”，系指蛋白尿、高血壓、血尿及水腫為其基本臨床表現(xiàn)，起病方式各異、病情遷延、病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能損害，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病?？捎啥喾N原因引起，表現(xiàn)為不同的病理類型，根據(jù)其病理類型和病期不同，臨床表現(xiàn)各不相同，呈多樣化表現(xiàn)［1］。在中醫(yī)方面本病屬“血尿”、“淋證”、“水腫”、“虛勞”等范疇。業(yè)師孫偉教授潛心研究慢性腎炎近30年，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，以“腎虛濕（熱）瘀”立論，創(chuàng)益腎清利活血法治療慢性腎炎蛋白尿，在臨床上取得了令人滿意的療效?，F(xiàn)簡(jiǎn)述孫師臨證經(jīng)驗(yàn)，以饗讀者。

1 病機(jī)

蛋白質(zhì)作為構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，與中醫(yī)理論的“精微”、“清氣”、“精氣”等相似。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)該類物質(zhì)宜藏不宜泄。中醫(yī)理論認(rèn)為腎藏精，為“封藏之本”，“受五臟六腑之精而藏之”，脾為氣血生化之源，水谷之精微不斷充涵組織器官和四肢百骸，故主統(tǒng)攝和升清作用。所以，一旦脾腎虧損則見(jiàn)腎不藏精、脾不攝精或脾不升清，乃致精氣下泄而見(jiàn)蛋白尿。蛋白尿?qū)僦嗅t(yī)學(xué)的“精氣下泄”、“精微下注”，多歸于“尿濁”、“水腫”范疇。中醫(yī)認(rèn)為脾腎虧虛為慢性腎小球腎炎發(fā)病的基礎(chǔ)，屬本證，而蛋白尿的發(fā)生與脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān)?！端貑?wèn)·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。《脾胃論》曾記載：“脾主運(yùn)化水濕為樞，脾運(yùn)障礙，清陽(yáng)不能出上竅，濁陰不能出下竅，上下不通則為水腫。”從中醫(yī)學(xué)角度分析蛋白尿?yàn)槠⑻摬荒茌敳季?，升清降濁；腎虛封藏失司，固攝無(wú)權(quán)，精微下泄從而形成。吾師認(rèn)為本病脾腎虧虛為本，濕熱瘀血為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床辨證時(shí)本虛應(yīng)明確有無(wú)肺脾肝等臟腑兼證，標(biāo)證需分清濕與瘀的偏重，濕瘀互結(jié)是慢性腎炎病情纏綿難愈、遷延反復(fù)的根本病理變化，因此清利活血并用應(yīng)貫穿于治療的始終，才能更好地改善病情。

2 臨證施治

2.1 平補(bǔ)腎氣《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》認(rèn)為腎為“封藏之本，精之處也”。腎所藏之精包括“先天之精”及“后天之精”，腎內(nèi)所藏的先天之精源于父母的生殖之精，與生俱來(lái)，是構(gòu)成胚胎發(fā)育的原始物質(zhì)，后天之精來(lái)源于水谷精氣，通過(guò)臟腑化生藏于腎。腎精決定著先天稟賦的個(gè)體差異，支配著后天的生長(zhǎng)發(fā)育和體質(zhì)的陰陽(yáng)柔剛。“精化氣”，腎精為腎氣之根，腎氣為腎精之象，即腎精的功能活動(dòng)，腎精與腎氣兩者互為體用，相互促進(jìn)。腎氣是維持生命活動(dòng)的基本動(dòng)力，腎中精氣的盛衰決定著機(jī)體的生、長(zhǎng)、壯、老，以及多種腎臟疾患的發(fā)病及預(yù)后和轉(zhuǎn)歸?！熬珰鈯Z則虛”，故腎虛的本質(zhì)是腎的精氣不足。精氣虧虛一方面易受外邪侵襲，一方面易生內(nèi)生之邪，外感之邪包括濕熱、風(fēng)熱、風(fēng)寒、時(shí)行疫毒、藥毒等致病邪氣；內(nèi)生之邪指痰濁、濕熱、水濕、瘀血及濁毒等。腎虛多為腎氣虛。腎氣由腎精產(chǎn)生，故維護(hù)腎氣，治療多選益腎平補(bǔ)之品，孫老師臨床用藥中尤喜用懷牛膝、桑寄生、山萸肉、菟絲子、枸杞子等甘平益腎之品；腎虛蛋白尿伴腰痛者可加續(xù)斷、杜仲等，伴畏寒怕冷者常加巴戟天、補(bǔ)骨脂、制附片、肉桂等以溫腎助陽(yáng)。用藥宜甘淡平和，忌用傷害腎氣的藥物，防止克伐腎氣的方劑，忌溫燥及苦寒之品，即使使用也應(yīng)短期運(yùn)用，中病即止。

2.2 清濕熱，利小便中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是在臟腑虧虛、正氣不足的基礎(chǔ)上，感受外邪，或飲食勞倦，導(dǎo)致肺脾腎等臟腑功能障礙，三焦氣化不利，使水濕停聚，水濕蘊(yùn)蓄不化，加之外受熱毒之邪，或素為陽(yáng)盛之體，濕從熱化，則生濕熱，濕熱困遏中焦，脾失健運(yùn)，不能升清，或壅滯于腎，腎失封藏，精微下泄，見(jiàn)蛋白尿。孫師善于用清利法治療慢性腎炎蛋白尿。清利即清濕熱、利小便。常用利濕法有利水滲濕、清熱利濕、疏表利濕、活血利濕、溫陽(yáng)利濕、攻下利濕、健脾利濕、滋陰利濕等法。清利當(dāng)分清病位，區(qū)分上中下三焦。一般來(lái)說(shuō)上呼吸道感染多屬上焦，消化道感染多屬中焦，泌尿系感染多屬下焦。

2.2.1 清熱利濕《素問(wèn)·至真要大論篇》言：“水液渾濁，皆屬于熱”。本法用于腎臟病蛋白尿?qū)傧陆節(jié)駸嶙C，由于濕熱傷及腎絡(luò)，腎失封藏，開(kāi)闔失序，蛋白尿長(zhǎng)期不解。故對(duì)于蛋白尿?qū)O師強(qiáng)調(diào)要清熱利濕，常用藥物有積雪草、白花蛇舌草、荔枝草、石韋、澤蘭、澤瀉、虎杖、蘇葉、黃連、河白草、車前子、土茯苓、豬苓等。若濕熱偏于上焦多用佩蘭、藿香、黃芩等；若濕熱壅滯中焦，多加用老蘇梗、法半夏、厚樸、六月雪、陳皮等；若濕熱流注下焦，多用車前草、澤蘭、土茯苓、豬苓、澤瀉等藥。

2.2.2 祛風(fēng)勝濕臨床上許多患者常因感冒或感冒不愈而使慢性腎炎病情反復(fù)或加劇，最明顯的標(biāo)志就是蛋白尿重新出現(xiàn)或增多，究其原因與風(fēng)邪致脾腎功能失常有關(guān)，風(fēng)性開(kāi)泄，致使內(nèi)歸傷及脾腎，使脾不統(tǒng)攝、腎失封藏，精微物質(zhì)下泄，故而產(chǎn)生蛋白尿。風(fēng)邪兼熱則咽喉紅腫熱痛，舌質(zhì)紅，脈浮數(shù)；或風(fēng)邪兼寒則衛(wèi)陽(yáng)被遏，肺氣不宣，而惡寒發(fā)熱，咳喘，脈沉滑或沉緊。風(fēng)邪與濕邪相合，導(dǎo)致了慢性腎小球疾病纏綿難愈，蛋白尿臨床多表現(xiàn)為歷久難消的泡沫尿。因此，孫師臨床加用祛風(fēng)勝濕之品治療蛋白尿療效顯著，常用藥物如：羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、蟬衣、白僵蠶、河白草、玉桔梗、前胡、徐長(zhǎng)卿、牛蒡子、土茯苓、蘇葉、豨薟草、鬼箭羽以及雷公藤等。

2.3 活血化瘀活血即流暢氣機(jī)，彰顯腎氣。腎病日久，正虛失于推動(dòng)，或因濕邪濁毒等邪阻滯，氣血運(yùn)行不暢，腎絡(luò)失榮，封藏失司，清濁不分，而加重蛋白尿的產(chǎn)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎炎常伴有血液流變學(xué)的異常，腎臟疾病的高凝狀態(tài)、血栓形成、腎小球增生和硬化、微血栓、間質(zhì)纖維化等被認(rèn)為是血瘀證的微觀辨證依據(jù)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，活血化瘀藥物能使血液粘稠度下降，增加微循環(huán)灌注，使腎臟血流通暢，血瘀癥狀改善，精微物質(zhì)存而不泄，從而減少蛋白尿產(chǎn)生［2］。因此，孫教授常在中藥中伍以活血化瘀之品，如川芎、當(dāng)歸、莪術(shù)、丹參、丹皮、澤蘭葉、桃仁、積雪草、雞血藤、赤芍、鬼箭羽、參三七、紅花、益母草、馬鞭草、廣地龍等。

2.4 蟲類藥蟲類藥善于搜剔逐邪、熄風(fēng)通絡(luò)，直達(dá)病所，能將潛伏于內(nèi)的風(fēng)痰瘀血之邪，深搜細(xì)剔，具有活血化瘀、攻堅(jiān)破積、熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、宣風(fēng)泄熱、生肌收斂、消癰散結(jié)、補(bǔ)益固本、行氣和血等功效。臨床治療腎病多用于病程久、難治性、反復(fù)性發(fā)作性蛋白尿，合久病入絡(luò)、頑痰瘀血阻于絡(luò)脈之病機(jī)。孫師認(rèn)為對(duì)于反復(fù)發(fā)作性、難治性蛋白尿宜循序漸進(jìn)，用量上由小漸大，視患者體質(zhì)和病情變化加減，對(duì)于蛋白尿輕者用僵蠶、蟬蛻、地龍、土鱉蟲，中度加全蝎，重度再加水蛭、蜈蚣。藥物合理配伍以防其藥性峻烈。

3 醫(yī)案舉例

患者，女，60歲。慢性腎炎5年，高血壓病史8年，未予腎活檢穿刺術(shù)。2011年起長(zhǎng)期在孫師門診口服中藥治療，平時(shí)尿蛋白波動(dòng)在0～+，肌酐正常。2014年12月3日至孫師門診就診，近期家務(wù)勞累，晨起眼瞼浮腫，四肢乏力，干咳偶見(jiàn)，納食可，大便成形，夜尿1～2次，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。BP 130/88 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查示：尿RT：BLD2+，pro3+，PH5.0，SG1.015，RBC25/ul，WBC5/ul；血生化：AST/ALT 22/13 U/L，A/G44.3/26.6，BUN9.6mmol/L，Scr126.2umol/L，GLU4.8mmol/L，K4.4mmol/L，Na140mmol/L，Cl103 mmol/L，Ca2.55mmol/L，CO2CP23.7mmol/L，UA471.7 mmol/L，P1.28 mmol/L，Mg0.97 mmol/L，CHO4.12 mmol/ L，TG3.93 mmol/L，HDL0.92 mmol/L，LDL2.44 mmol/L；血常規(guī)：WBC10.85×109/L，RBC3.91×1012/L，Hb116 g/L，PLT276×109/L。證屬脾腎虧虛，濕瘀互結(jié)，治宜益腎健脾，清利活血。處方：生黃芪30 g，潞黨參15 g，炒白術(shù)15 g，淮山藥15 g，廣郁金15 g，川芎15 g，莪術(shù)15 g，炒當(dāng)歸15 g，荔枝草30 g，鳳尾草20 g，鬼箭羽20 g，藤梨根20 g，六月雪30 g，土茯苓30 g，石韋20 g，車前草15 g，厚杜仲20 g，懷牛膝15 g，14劑水煎服，每日1劑，降壓藥物繼服。

二診：患者晨起瞼浮腫減輕，泛酸時(shí)有，余癥平。舌淡紅，苔薄，脈弦。復(fù)查尿常規(guī)：BLD2+，pro+，RBC6/ul，WBC1/ul。BP：130/80 mmHg?？紤]中焦?jié)駸幔郊哟ㄟB3 g以清熱瀉火解毒，再進(jìn)14付。

三診：諸癥好轉(zhuǎn)，納可，寐安，二便尚調(diào)，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。復(fù)查尿常規(guī)：BLD2+，pro弱陽(yáng)性，PH5.0，SG1.015，RBC15/ul，WBC7/ul。BP：140/75 mmHg。原方方去懷牛膝、川連繼服28付，復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白陰性。目前患者門診隨診，尿蛋白陰性。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊(cè)［S］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011: 12-15．

［2］朱蕓蕓，陳欽，鐘瑜，等.水蛭素對(duì)特發(fā)性膜性腎病足細(xì)胞nephrin的影響［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（7）:1635-1637．

Experience of Professor Sun Wei in Treating Chronic Glomerulonephritis Proteinuria

LIU Qiong，SUNWei，WANGYuejuan
（Department of Nephrology，Jiangsu Province Hospital of TCM，Nanjing210029，China）

Professor Sun Wei concentrated on the study of chronic glomerulonephritis for many years，and be familiar with the use of the treatment concept which the combination of differentiation of syndrome and disease.He proposed that the basic pathogenesis of chronic glomerulonephritis was kidney deficiency and dampness and blood stasis.He founded the therapeutic modality of tonifying the kidney and promoting blood circulation and clearing away the damp-heat on the treatment of chronic glomerulonephritis proteinuria.Professor Sun stressed that the priority of treatment of the chronic glomerulonephritis was kidney treatment on first，nourishing kidney，the secondly treatment with clearing heat and removing dampness，expelling wind and removing dampness，promoting blood circulation to remove blood stasis，for refractory，using insect drugs to treat recurrent proteinuria.The clinical effect showed that this therapy significantly reduced proteinuria and improved renal function.

chronic nephritis；Sun Wei；stranguria；edema；kidney deficiency and dampness stasis

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.10.017

1672-2779（2015）-10-0033-02

：蘇玲本文校對(duì)：蘇玲

2015-05-04）