郝玉英曹銳

（1北京市朝陽(yáng)區(qū)高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京100124；2北京市朝陽(yáng)醫(yī)院中醫(yī)科，北京100020）

健脾補(bǔ)腎治療骨髓增生異常驗(yàn)案1例

郝玉英1曹銳2

（1北京市朝陽(yáng)區(qū)高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京100124；2北京市朝陽(yáng)醫(yī)院中醫(yī)科，北京100020）

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，特點(diǎn)是骨髓發(fā)育異常和無(wú)效造血，晚期多進(jìn)展為造血功能衰竭或轉(zhuǎn)為白血病。目前尚缺乏有效特異性治療方法。MDS屬中醫(yī)“虛勞”、“血證”的范疇。本病治療難度大，死亡率較高，單用西醫(yī)西藥治療效果不佳，且需長(zhǎng)期服藥，毒副作用大。作者立足中醫(yī)辨證施治治療患者1年半，加用少量西藥成功控制了一例反復(fù)出血發(fā)熱的MDS-RA患者?，F(xiàn)將其診斷與治療過(guò)程報(bào)道如下，用以積累科研資料。

疑難雜?。徊茕J；骨髓增生異常綜合征；健脾補(bǔ)腎

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，特點(diǎn)是骨髓發(fā)育異常和無(wú)效造血，臨床上以單系統(tǒng)或多系統(tǒng)血細(xì)胞減少為臨床表現(xiàn)，晚期多發(fā)展為造血功能衰竭或轉(zhuǎn)為白血病。目前尚缺乏有效特異性治療方法，依據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南和中國(guó)國(guó)內(nèi)MDS專家共識(shí)，主張對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)，結(jié)合患者體能狀況、合并癥和年齡等風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)而采用個(gè)體化方案治療。由于MDS高發(fā)于老年人群，人群多有非血液系統(tǒng)疾病的合并癥，因此，制定MDS患者的治療策略，要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、綜合性［1］。本病治療難度大，死亡率高，單用西醫(yī)西藥治療效果不佳，且需長(zhǎng)期服藥及毒副作用大，患者往往難以承受，綜合以上國(guó)內(nèi)外對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化和綜合性，更適合中西藥結(jié)合治療。

中醫(yī)認(rèn)為本病與遺傳、環(huán)境、外感、勞累、情緒有關(guān)，中醫(yī)學(xué)對(duì)本病無(wú)專方論述，其臨床表現(xiàn)為乏力、氣短、出血、發(fā)熱等主要特征，故可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“虛勞”、“血虛”、“內(nèi)傷發(fā)熱”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為肝主藏血，腎主藏精，精血同源。脾為后天之本，氣血生化之源。本病病機(jī)為正氣不足，毒熱蘊(yùn)結(jié)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。機(jī)體正氣不足，氣虛血虧，血虛致瘀，瘀而化熱，內(nèi)熱熾盛。主要由六味地黃湯、四君子湯加清熱解毒藥物組成，補(bǔ)脾腎而益生化之源，促進(jìn)造血，使其“氣血復(fù)生”，最終達(dá)到改善癥狀控制病情的目的。臨床多有脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛兩種截然不同的證型。平素陽(yáng)氣偏盛者，毒瘀之邪蓄積體內(nèi)，多易化熱傷陰，久之形成肝腎陰虛之證。平素陽(yáng)氣不足患者，毒瘀之邪耗傷正氣，氣損及陽(yáng)，久之形成脾腎陽(yáng)虛之證。

曹銳教授以中醫(yī)辨證施治的方法為主，加用少量西藥成功地治療了一例MDS-RA患者。病歷如下：患者王某某，男，70歲。病案號(hào)：北京市朝陽(yáng)醫(yī)院1293757 2013.8.31。3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚紅斑結(jié)節(jié)，大小不一，最大2×3 cm，質(zhì)硬突出于皮面，觸之疼痛無(wú)癢感，后蔓延至雙上肢顏面部、頸部及前胸，T：39.1℃血常規(guī)檢查：WBC：2.8×109/L HGB：6.6 g/L，曾就診于協(xié)和醫(yī)院診斷：“結(jié)節(jié)性紅斑、菌血癥、左肺炎”，給予抗感染治療后體溫降至正常，紅斑消退。此后患者再次無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚紅斑，伴疼痛，發(fā)熱，朝陽(yáng)醫(yī)院感染科行皮膚活檢、骨穿、免疫分型、基因重排、染色體及骨髓活檢等檢查，未見明顯異常，考慮結(jié)締組織病可能性大。予強(qiáng)的松30 mg/日治療，體溫恢復(fù)正常皮疹消失。改為規(guī)律口服激素后，仍反復(fù)發(fā)生皮膚紅斑，每月一次逐漸發(fā)展到每半月一次，伴間斷高熱，全血細(xì)胞減少。2013年2月經(jīng)人民醫(yī)院診斷：骨髓增生異常綜合征，6月9日血液科開始化療。后復(fù)查血常規(guī)現(xiàn)骨髓抑制，并出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，T：39.9℃，考慮肺部感染，抗感染治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)。經(jīng)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣抗感染、鎮(zhèn)靜、升壓、輸血靜點(diǎn)后病情平穩(wěn)，此后每月血常規(guī)：HB：3.8～5.7 g/L，WBC：3.26～4.39×109/L，PLT：44～76×109/L。予以輸紅細(xì)胞、血小板巨和粒一次400 mL，糾正貧血及血小板減少。

患者1周前病情復(fù)發(fā)，頭面前胸部紅斑、發(fā)熱、咳嗽、精神差，面色蒼白，腿腫，不能獨(dú)立行走，納食不香，睡眠一般，大便干燥，小便調(diào)。舌淡紅黃白厚，脈沉細(xì)短，左沉細(xì)，寸尺無(wú)力。既往史：房顫5年、糖尿病10年。

輔助檢查：HB：3.8 g，WBC：3.26，PLT：7.6萬(wàn)。中醫(yī)診斷：虛勞。證侯：脾腎兩虛，氣血瘀滯，毒熱內(nèi)蘊(yùn)。西醫(yī)診斷：MDS。治療：補(bǔ)氣活血，健脾補(bǔ)腎，清熱解毒。

處方：炙黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，炒白術(shù)15 g，茯苓20 g，白花蛇舌草15 g，炒山藥12 g，陳皮15 g，炒谷芽15 g，女貞子15 g，旱蓮草12 g，熟地黃15 g，焦神曲10 g，莪術(shù)6 g，鹿角鎊15 g，太子參20 g，枸杞子20 g，紫河車15 g。水煎服，7付，日2次，癥狀平穩(wěn)外院抄方連續(xù)服21付。

曹銳教授認(rèn)為本病起病大多緩慢，病程纏綿，常反復(fù)出血，一般多為全身虛弱狀態(tài)，病變多屬脾腎虧損。血的生成與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切。先天不足，后天失養(yǎng)，致脾腎虧虛，脾虛則生化無(wú)源，腎虛則精血不足，不僅影響骨髓造血，而且還因血虛陰耗則虛熱內(nèi)生、擾血妄行，氣虛陽(yáng)損則統(tǒng)血無(wú)權(quán)、血溢脈外，離經(jīng)之血蓄積體內(nèi)，久致髓海瘀阻，瘀血不去則新血不生，所謂“虛久必瘀，久病入絡(luò)”之理。導(dǎo)致毒熱內(nèi)蘊(yùn)，毒熱入骨髓，出現(xiàn)發(fā)熱，熱毒燔灼，熱入營(yíng)血，血熱內(nèi)盛，耗氣傷陰，傷絡(luò)動(dòng)血，則見出血諸癥。因此，脾腎虧虛是導(dǎo)致氣血不足、生血障礙的根本原因，瘀毒內(nèi)停是脾腎虧虛、氣血失調(diào)的病理反映，因此治療上宜健脾補(bǔ)腎、活血化瘀，清熱解毒同用，標(biāo)本兼治，整體論治。由于熱毒內(nèi)蘊(yùn)，傷及骨髓，脾腎不足，瘀血阻滯，病人有面色蒼白，倦怠乏力，腰膝酸軟，腿腫，此時(shí)要多用健脾補(bǔ)腎之品，曹銳教授選用炙黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣血的同時(shí)，選用太子參、炒白術(shù)、茯苓、山藥、熟地健脾補(bǔ)腎。標(biāo)本兼施，扶正的同時(shí)兼以祛邪，藥用白花蛇舌草清熱解毒，活血，解毒自可起到瘀祛之目的，以其“去其所害”。莪術(shù)活血通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)。加紫河車，借血肉有情之品加強(qiáng)補(bǔ)腎生血。

加炒稻芽、焦神曲健脾開胃，和中消食，體現(xiàn)治病用藥重視“保胃氣，存津液”。提出“大病體虛，要重在培中”“大病必顧脾胃”的觀點(diǎn)［3］。

曹銳教授用藥注意順應(yīng)四時(shí)變化，本患者發(fā)病在秋冬季節(jié)，秋時(shí)陰收、冬時(shí)陰藏，加用女貞子、旱蓮草加強(qiáng)滋陰護(hù)陰之效，旱蓮草同時(shí)可以涼血止血，并棄用黨參而重用太子參，益氣生津防燥熱過(guò)甚而傷陰［4-5］。

二診：服藥后輔助檢查：HB：5.2g，WBC：3.26，PLT：7.6萬(wàn)。未輸血，周身無(wú)紅斑，仍雙下肢無(wú)力，不能站立，伴腿腫，略有口干，睡眠一般，納食少，大便稠，舌紅苔白，脈右沉細(xì)無(wú)力，左細(xì)滑。前方基礎(chǔ)去枸杞子7付煎服，抄方21付。

11月13日三診：查血常規(guī)WBC：3.7×109/L，HGB：89 g/L，PLT：38×109/L，未予輸血治療，1周前面部及腰部紅斑，較前量少，突出皮面，觸之疼痛無(wú)搔癢，伴發(fā)熱1天，未經(jīng)治療3天自行消退，無(wú)咳嗽等癥，目前可扶助行器站立2～3分鐘，雙目腫痛，睡眠不安，腿腫腳腫均減輕，大便時(shí)稀，舌暗紅苔白，脈沉細(xì)，辨證：氣虛血瘀病情平穩(wěn)，血色素升高，紅斑較前減少并自行消退，去解毒的白花蛇舌草，破血祛瘀的莪術(shù)，理氣的陳皮，及女貞子、旱蓮草。睡眠不安增加通絡(luò)安神的夜交藤、鎮(zhèn)靜安神的珍珠母。雙目腫痛，茺蔚子可涼肝明目又可活血除瘀。懷牛膝活血祛瘀，補(bǔ)肝腎加桑寄生加重補(bǔ)肝腎。伴食少加黃精補(bǔ)脾益氣滋陰，配太子參、茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，配枸杞補(bǔ)腎精?；颊吣昀希〕梯^長(zhǎng)，陰損及陽(yáng)，至脾腎陽(yáng)虛，加菟絲子補(bǔ)陽(yáng)益陰。加丹皮清熱涼血，活血散瘀，反佐其他熱藥。雖有血瘀，但治療時(shí)恐祛瘀有加重或誘發(fā)出血之慮，用赤芍以養(yǎng)血活血。14付，水煎服，日2次。停藥1周后門診查血常規(guī)WBC：4.3×109/ L，HGB：10.9 g/L，PLT：52×109/L，未予輸血治療，囑患者定期復(fù)查血常規(guī)，患者目前仍間斷門診服藥，病情平穩(wěn)，未再住院及輸血治療。

病案分析：貧血是骨髓增生異常綜合征常見病征之一［6］，故加大量補(bǔ)氣血，健脾補(bǔ)腎之劑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明中藥補(bǔ)脾腎藥物有促進(jìn)正常紅細(xì)胞的生成、促進(jìn)血循環(huán)、增加血流量的作用，尤其是能改善微循環(huán)，因而中藥補(bǔ)脾腎藥物具有減少骨髓中的原始細(xì)胞和調(diào)節(jié)免疫功能的作用，能使造血功能恢復(fù)正常；而清熱解毒、活血化瘀藥物可以抑制白血病細(xì)胞的生長(zhǎng)。曹銳教授認(rèn)為重用補(bǔ)腎可以使白細(xì)胞升高如女貞子可調(diào)節(jié)免疫，升高白細(xì)胞，可促進(jìn)化療后的骨髓造血功能的恢復(fù)，從而縮短骨髓抑制期，減少了并發(fā)癥；正氣存而病不發(fā)，正氣虛而誘發(fā)病?！皻怅巸商摗⒀鰞?nèi)阻”也是本病的基本病機(jī)，這體現(xiàn)了曹銳教授的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。因此治療不能單純補(bǔ)虛或清熱，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼治，相輔相成［7-8］。

［1］唐由君，顧振東.中藥為主治療骨髓異常增生綜合征二十二例的觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，1992，27（15）:204-205.

［2］曹銳.方和謙辨治咳嗽醫(yī)案分析［J］.北京中醫(yī)藥，2012，31（1）.

［3］張永奎.淺析“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，30（16）.

［4］朱宏勛，曹銳.季節(jié)對(duì)北京地區(qū)急性腦梗塞患者中醫(yī)證候的影響［J］.中華中醫(yī)藥雜志（原中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)），2011，26（9）：2114-2115.

［5］肖志堅(jiān)，郝玉書.骨髓增生異常綜合征的診斷和治療［J］.中華血液學(xué)雜志，2004，25（1）:61-62.

［6］邱林.骨髓增生異常綜合征發(fā)病機(jī)制和臨床治療的研究進(jìn)展［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2009，14（12）:1057-1063.

［7］汪海身.中醫(yī)藥治療骨髓增生異常綜合征［J］.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，24（1）:38-39.

Strengthening Spleen and Invigorating Kidney on the Treatment of Myelodysplastic for One Proved Case

HAOYuying，CAORui
（1.Department of TCM，Gaobeidian Community Health Service Center of Chaoyang District，Beijing1000124，China；2.Department of TCM，Chaoyang Hospital，Beijing100020，China）

Myelodysplastic Syndrome（MDS）is a group of malignant clonal diseased which is derived from hematopoietic stem cells，it is characterized by bone marrow dysplasia and ineffective hematopoiesis.In the late stage，it may lead to hematopoietic failure or converted to leukemia.At present，there is still lack of effective specific treatments on it.MDS belonged to category of"consumptive disease" and"blood syndrome"in TCM.The disease was difficult to treat，and had higher mortality.The individual effects of Western medicine treatment had no obvious effect；patients need long-term medication，and had significant side effects.The author based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine on the treated patients for one and a half years，and used the Chinese medicine combined with a small amount of Western medicine to successfully control one case of MDS-RA patients with recurrent hemorrhage fever.For accumulating scientific data，the process of diagnosis and treatment reported as follows.

intractable miscellaneous diseases；Cao Rui；myelodysplastic syndrome；strengthening spleen and invigorating kidney

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.10.067

1672-2779（2015）-10-0130-02

：蘇玲本文校對(duì)：曹銳

2015-04-09）