李奇靈，鄒俊凱，李 旭

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科， 西安 710061

婦產(chǎn)科PBL教學(xué)案例的編寫

李奇靈，鄒俊凱，李 旭

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科， 西安 710061

基于問題的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)已被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中。案例是PBL教學(xué)的核心，案例的質(zhì)量是PBL教學(xué)成敗的關(guān)鍵。從2010年開始，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院開始了PBL教學(xué)課程，5年時(shí)間內(nèi)，我們不斷學(xué)習(xí)、修改、整理PBL教案，達(dá)到了理想的教學(xué)效果。該文以婦產(chǎn)科案例編寫為例，探討了案例編寫的指導(dǎo)思想、要求及流程，旨在提高PBL教案的質(zhì)量，更好地為教學(xué)服務(wù)。

PBL教學(xué)；婦產(chǎn)科；案例編寫

PBL(problem-based learning，PBL)教學(xué)法起源于加拿大麥克馬斯特大學(xué)，目前已經(jīng)成為國(guó)際教育潮流，并得到國(guó)內(nèi)教育界的廣泛認(rèn)可[1]。其主要思想是以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)，通過小組討論的形式，教師設(shè)計(jì)與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的情景問題，引導(dǎo)學(xué)生探索、質(zhì)疑、解釋、分析、交流、討論及收集信息[2]。臨床PBL教學(xué)是指以臨床病例為基礎(chǔ)，以問題為教學(xué)手段，在問題基礎(chǔ)上針對(duì)病例所涉及的理論和操作知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，是一種探索性的學(xué)習(xí)方法。PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)的不同之處在于，采用臨床真實(shí)病例，寓教于探索之中，使學(xué)生成為教學(xué)的主導(dǎo)者，以問題為基礎(chǔ)向臨床教學(xué)延伸，使臨床理論和實(shí)踐更好地融合[3]。婦產(chǎn)科是一門理論性和實(shí)踐性均較強(qiáng)的學(xué)科，臨床教學(xué)的重點(diǎn)在于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，培養(yǎng)思考和解決問題的綜合能力。所以，PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中有明顯的優(yōu)勢(shì)。

PBL教學(xué)的成功與否與很多因素有關(guān)，例如：預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)、參與教學(xué)的學(xué)生、指導(dǎo)教師、案例編寫以及評(píng)價(jià)，等[4]。案例作為PBL教學(xué)活動(dòng)的起點(diǎn)，是小組討論的基礎(chǔ)，但是目前國(guó)內(nèi)沒有適合PBL教學(xué)的教材，所以PBL的案例都是各院校組織教師自己編寫。PBL案例既要符合教學(xué)大綱的要求，整合醫(yī)學(xué)生所學(xué)的群體保健、人的行為倫理、生命科學(xué)三方面知識(shí)，又要?jiǎng)?chuàng)造情境，以故事情節(jié)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。案例的每一幕都應(yīng)有學(xué)習(xí)提示或問題，以督促學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，有目的地收集資料進(jìn)行研究探討[5]。當(dāng)然案例不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)實(shí)踐的效果和學(xué)生的反饋反復(fù)進(jìn)行修改，有些應(yīng)被淘汰，教學(xué)效果好的案例則應(yīng)不斷完善，繼續(xù)使用。從2010年開始，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院開始了PBL教學(xué)課程，5年時(shí)間內(nèi)，我們總結(jié)了一些婦產(chǎn)科PBL教案編寫的體會(huì)，現(xiàn)以產(chǎn)科PBL教案為例，總結(jié)如下。

1 PBL教學(xué)案例編寫的指導(dǎo)思想

1.1 以信息加工心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)為基礎(chǔ)

信息加工心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)屬于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的范疇，是建構(gòu)主義教學(xué)改革設(shè)想中一條被廣泛采用的核心思路。建構(gòu)主義認(rèn)為，學(xué)生是信息加工的主體，知識(shí)不是通過教師傳授得到，而是學(xué)生在一定的情境中與他人相互協(xié)作，通過意義的建構(gòu)方式而獲得。“情境”、“協(xié)作”、“會(huì)話”和“意義建構(gòu)”是學(xué)習(xí)環(huán)境中的四大要素[5]。其中，情境創(chuàng)設(shè)是PBL教學(xué)最重要的內(nèi)容之一，也是PBL教學(xué)實(shí)施的基礎(chǔ)。

1.2 以劇本為呈現(xiàn)形式

當(dāng)PBL案例主題確定后，選擇一個(gè)典型的病例，分3～4幕，每一幕都應(yīng)具有有趣、有吸引力、清晰、真實(shí)的特點(diǎn)，可以現(xiàn)實(shí)生活中能夠看到或者遇到的案例為素材，增加學(xué)生的興趣，使學(xué)生容易理解，并渴望弄清楚其中的問題；同時(shí)確保前一幕所呈現(xiàn)的條件沒有把問題的關(guān)鍵因素暴露出來，以引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入到問題內(nèi)部，通過深入學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)新的問題[6]。

1.3 以問題為中心

PBL教學(xué)理念認(rèn)為“問題是學(xué)習(xí)的起點(diǎn)也是選擇知識(shí)的依據(jù)”。案例是PBL的核心，“問題”則是案例的核心，PBL圍繞問題的展開也隨著問題的最終解決而告一段落[6]。PBL教學(xué)中的“問題”有兩個(gè)層次含義：一是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容創(chuàng)設(shè)一個(gè)大問題情境；二是對(duì)第一層次的問題細(xì)化和質(zhì)疑[5]。在妊娠期高血壓疾病案例中，第一幕我們?cè)O(shè)計(jì)了這樣一個(gè)情境：杜女士，結(jié)婚十年未孕，行“試管嬰兒”后成功妊娠，定期產(chǎn)前檢查，孕30周產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓輕度升高。通過這個(gè)情境希望所有學(xué)生參與、查閱資料，探討關(guān)于妊娠期高血壓疾病的病因、高危因素、診斷、分類、鑒別診斷及輔助檢查的項(xiàng)目；其次希望部分學(xué)生可以查閱、討論關(guān)于“試管嬰兒”、不孕的原因及產(chǎn)前檢查的相關(guān)內(nèi)容。

1.4 不同學(xué)科的案例各有特點(diǎn)

雖然各學(xué)科PBL案例的模式相同，但每個(gè)學(xué)科都有自己的側(cè)重點(diǎn)，應(yīng)該根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)者特征創(chuàng)設(shè)恰當(dāng)?shù)膯栴}情境。例如：婦產(chǎn)科學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)，案例重點(diǎn)是診斷和治療。醫(yī)學(xué)免疫學(xué)屬于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，重點(diǎn)是通過案例讓學(xué)生更深入地理解基礎(chǔ)理論知識(shí)，將免疫學(xué)的基礎(chǔ)理論、臨床知識(shí)和人文學(xué)等有關(guān)問題插入到案例當(dāng)中。因此，不同的學(xué)科編寫案例時(shí)應(yīng)該各有特點(diǎn)。

2 PBL教學(xué)案例的編寫要求

2.1 明確教學(xué)目標(biāo)

編寫案例前應(yīng)該明確教學(xué)目標(biāo)，服從課程結(jié)構(gòu)和教學(xué)計(jì)劃的整體要求，以編制出適合不同專業(yè)、層次的最佳案例。可參考國(guó)外最新PBL教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合本科生的培養(yǎng)目標(biāo)和教學(xué)大綱要求，制訂適合國(guó)內(nèi)的婦產(chǎn)科PBL教學(xué)目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上制訂各章節(jié)PBL討論課的學(xué)習(xí)目標(biāo)。如果目標(biāo)較多，應(yīng)該分出主次，并體現(xiàn)需要學(xué)生重點(diǎn)掌握及了解的內(nèi)容，等。例如：妊娠期高血壓病部分主要的學(xué)習(xí)目標(biāo)是妊娠期高血壓疾病的診斷及處理，次要學(xué)習(xí)目標(biāo)有孕期產(chǎn)前檢查的時(shí)限及項(xiàng)目、孕婦各系統(tǒng)生理性變化、新生兒的復(fù)蘇及評(píng)估，等。主要學(xué)習(xí)目標(biāo)是需要重點(diǎn)掌握的內(nèi)容，次要學(xué)習(xí)目標(biāo)是需要了解的內(nèi)容。通過區(qū)分教學(xué)目標(biāo)的主次，使學(xué)生在上課前能夠了解該章的學(xué)習(xí)要點(diǎn)，有針對(duì)性地查找資料，為課堂討論做好充分準(zhǔn)備。

2.2 以真實(shí)病例為基礎(chǔ)

通常，PBL案例中的情景來源于真實(shí)的病例，但又不拘泥于真實(shí)病例，應(yīng)根據(jù)需要，按照“倒三角形”設(shè)計(jì)，第一幕要提供學(xué)生多方向思考的空間，一般是整個(gè)案例的中心問題。例如：我們?nèi)焉锲诟哐獕杭膊〉陌咐褪莵碜杂谂R床中的真實(shí)病例，第一幕以妊娠期高血壓疾病的診斷為中心問題，編寫了患者妊娠前及妊娠期的狀況。案例中也可加入其他虛擬情況，考察學(xué)生社會(huì)、人文及專業(yè)素養(yǎng)。編寫的案例要求選自于臨床真實(shí)的病例，需要提前與患者進(jìn)行良好的溝通協(xié)商，征得其同意，案例中所涉及到的內(nèi)容都應(yīng)符合患者的真實(shí)信息。這樣才能培養(yǎng)學(xué)生的評(píng)判性思維及處理各種突發(fā)事件的能力，為其以后進(jìn)入臨床實(shí)踐打下良好的基礎(chǔ)。

2.3 案例應(yīng)具有典型性

案例的典型性是指案例必須生動(dòng)具體、有代表性，能給學(xué)生留下深刻的印象。案例編寫時(shí)要明確學(xué)生討論案例時(shí)需要完成的任務(wù)，確定通過此次案例討論學(xué)生可以學(xué)習(xí)到哪些新知識(shí)，應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生提出哪些假設(shè)、需要解決哪些問題，應(yīng)當(dāng)模擬怎樣的場(chǎng)景與患者家屬溝通，等。例如：在妊娠期高血壓疾病的PBL教學(xué)中，我們提供了以下案例：一位高齡孕婦，孕30周行產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓輕度升高，經(jīng)過口服藥物治療1周后，血壓繼續(xù)升高，尿蛋白(++)，隨即住院治療。治療3周，開始效果明顯，后血壓再次升高，伴全身水腫，于孕33+5周時(shí)剖宮產(chǎn)1女活嬰和1男活嬰，術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血、羊水栓塞，經(jīng)過搶救后母子平安。學(xué)生通過討論，可以學(xué)習(xí)妊娠期高血壓疾病的診斷、治療原則、終止妊娠的指征及方式，并討論如何與高危妊娠的孕婦及家屬溝通，使其了解孕婦及胎兒面臨的危險(xiǎn)并樹立治療的信心，等。同時(shí)，還可以將模擬的臨床急救情景加入到案例編寫中，使學(xué)生體會(huì)到臨床實(shí)際情況，增加學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生處理臨床實(shí)際問題的能力。

2.4 案例編寫需要“逐漸釋放信息”

一般以現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史和系統(tǒng)回顧開始，逐步給出體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果，直至最終診斷和治療結(jié)果。例如：在妊娠期高血壓疾病的案例中，第一幕我們提供了杜女士曾多年不孕，思想壓力很大，“試管嬰兒”成功后，雖然在家休養(yǎng)，但擔(dān)心孩子會(huì)保不住，心情焦慮，近1周感覺頭暈、偶有眼花就診。第二幕提供了體格檢查、輔助檢查檢驗(yàn)的結(jié)果。第三幕患者講述經(jīng)過正規(guī)治療1周，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)回家休養(yǎng)，定期產(chǎn)前檢查。在孕33+2周時(shí)產(chǎn)前檢查再次診斷妊娠期高血壓疾病，經(jīng)過積極治療24小時(shí)有效，但3天后的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腎臟持續(xù)性受損，血壓再次升高，醫(yī)生建議終止妊娠。第四幕講述在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血及羊水栓塞，經(jīng)過積極搶救病情平穩(wěn)，患者預(yù)后良好出院。一般案例分3～4幕，每一幕均隱藏諸多問題或者設(shè)想，讓學(xué)生展開討論。通過逐步排除法、識(shí)別、探尋、討論完成最初設(shè)立的學(xué)習(xí)目標(biāo)。學(xué)生通過整個(gè)討論的過程，學(xué)習(xí)分析問題及解決問題的思維方法，從而培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。

3 PBL教學(xué)案例的編寫流程

3.1 確定主題

每一個(gè)PBL案例都必須要有一個(gè)明確的主題，這是編寫PBL案例之前首先要解決的。根據(jù)教學(xué)大綱，確定案例的主題，案例編寫的內(nèi)容都是圍繞主題展開的。

3.2 組建編寫小組

一般編寫小組由2～3個(gè)相關(guān)疾病的專家組成,要求編寫小組的成員明確教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、課程結(jié)構(gòu)及案例長(zhǎng)度，等。在案例編寫過程中，小組的所有專家成員應(yīng)集中到場(chǎng)進(jìn)行討論，而不是各自編寫各自的內(nèi)容。所編寫的案例內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)單明了，不僅要涵蓋學(xué)生所學(xué)的基本知識(shí)，還要橫向與科技、縱向與臨床相聯(lián)系。

3.3 確定病例

根據(jù)確定的主題，選取具有真實(shí)性、典型性的病例。所選取的病例應(yīng)該可以引起學(xué)生對(duì)該主題的廣泛討論，并注意病例與臨床知識(shí)相結(jié)合。

3.4 列出學(xué)習(xí)目標(biāo)

確定主題和病例后，需要明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，學(xué)習(xí)目標(biāo)分為主要學(xué)習(xí)目標(biāo)和次要學(xué)習(xí)目標(biāo)。

3.5 案例編寫

按照學(xué)習(xí)目標(biāo)對(duì)選定的病例進(jìn)行編寫，一般案例編寫分為3～4幕，將各個(gè)知識(shí)點(diǎn)編寫到案例中，語(yǔ)言要生動(dòng)、現(xiàn)場(chǎng)感強(qiáng)，能夠引發(fā)學(xué)生的興趣。編寫案例時(shí)一般按時(shí)間順序，逐漸地釋放病例中的信息；也可以適當(dāng)加入一些倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)及醫(yī)患溝通等知識(shí)到案例中。

3.6 案例審查修訂

案例的審查修訂環(huán)節(jié)包括了許多步驟，對(duì)于案例終稿的形成至關(guān)重要。案例初稿首先由案例編寫小組進(jìn)行審閱，檢查是否能夠完成預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)，前后內(nèi)容有無邏輯問題，是否有錯(cuò)誤、遺漏；其次，請(qǐng)案例編寫小組之外的教師進(jìn)行校對(duì)，因?yàn)榘咐饕婕芭R床問題，因此，主要請(qǐng)臨床醫(yī)療專家進(jìn)行審核，根據(jù)反饋意見進(jìn)行修改；最后，在進(jìn)行集體備課時(shí)，請(qǐng)學(xué)生和指導(dǎo)教師參加，結(jié)合學(xué)生和指導(dǎo)教師提出的問題，對(duì)案例進(jìn)行修改，形成課堂正式使用的教師指南及學(xué)生指南。在每次小組討論結(jié)束后，指導(dǎo)教師應(yīng)總結(jié)上課時(shí)出現(xiàn)的各種問題，參考學(xué)生對(duì)案例提出的意見，案例編寫小組教師再次對(duì)案例進(jìn)行相應(yīng)的修改，形成階段性的案例終稿。

綜上所述，PBL案例的編寫是影響PBL教學(xué)成功的關(guān)鍵因素，案例的質(zhì)量決定了PBL教學(xué)的質(zhì)量。我們?cè)谶M(jìn)行PBL教學(xué)案例編寫時(shí)，應(yīng)該謹(jǐn)遵案例編寫的指導(dǎo)思想，結(jié)合案例的編寫要求，按照案例的編寫流程進(jìn)行編寫，以促進(jìn)學(xué)生更好地學(xué)習(xí)，保證教學(xué)質(zhì)量。

[1]李春艷,王鶯燕,劉丹,等.案例教學(xué)法結(jié)合PBL模式在醫(yī)學(xué)研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014，11(36):126-128

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[3]高潔,樊雷.PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014，11(9):163-165,169

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Creating PBL cases in obstetrics and gynecology

LiQiling,ZouJunkai,LiXu

DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversityHealthScienceCenter,Xi'an710061,China

Problem-based learning (PBL) is widely used in clinical medical teaching. Case is the core of PBL and appropriate case is the key factor to ensure the successful implementation of PBL. Since 2010, PBL-based courses have been taught in our university. During the past 5 years, we have been constantly learning, modifying and organizing PBL lesson plans, which has brought an ideal teaching effect. In this paper, we take gynecologic and obstetric PBL case writing as an example to discuss the guiding ideology, requirements and flow of case writing in the hope of improving the quality of PBL-based lesson plans and serving teaching better.

PBL-based teaching; obstetrics and gynecology; case writing

2015-03-19

李奇靈(1970-)，女，吉林公主嶺人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：婦產(chǎn)科學(xué)。

G642.0

A

1004-5287(2015)05-0592-04

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201505035