趙衛(wèi)東侯燕

在醫(yī)學(xué)本科見習(xí)生臨床教學(xué)中實行導(dǎo)師制管理的研究與應(yīng)用

趙衛(wèi)東1侯燕2

導(dǎo)師制是在一段時期內(nèi)，由承擔(dān)教學(xué)工作的教師對其所負(fù)責(zé)的學(xué)生進行個別指導(dǎo)的教學(xué)方法。在見習(xí)期間完善和建立導(dǎo)師制，可以在學(xué)習(xí)理論知識的同時，運用現(xiàn)有的臨床資源及時將知識系統(tǒng)化、形象化，遵循以個別指導(dǎo)為主、個別指導(dǎo)與集體指導(dǎo)相結(jié)合的工作原則，彌補目前臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)管理制度的不足，加強對學(xué)生見習(xí)生活的全面帶教和指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維，促進見習(xí)生知識、行為能力的健康成長。

見習(xí)生；臨床教學(xué)；導(dǎo)師制

見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生本科教育過程中的重要一環(huán)，是聯(lián)系理論教學(xué)和實習(xí)教學(xué)之間的橋梁，是從基礎(chǔ)理論向臨床實踐過渡的必經(jīng)之路。由于當(dāng)前見習(xí)教學(xué)方法的單調(diào)、學(xué)生數(shù)量急劇增多以及見習(xí)課時間的限制等問題，大大制約了臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效果。

從上個世紀(jì)初期開始在全球范圍內(nèi)，“早期接觸臨床”就已經(jīng)在高等醫(yī)學(xué)教育課程的改革中呈現(xiàn)趨勢[1]。因此，在醫(yī)學(xué)生見習(xí)期間，應(yīng)當(dāng)建立新型師生關(guān)系，密切師生知識交流，充分發(fā)揮臨床醫(yī)師在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，展示每一位學(xué)習(xí)者的個性和能力，及時指導(dǎo)見習(xí)生在臨床上正確的思維方向和漸漸培養(yǎng)其學(xué)術(shù)科研的能力。采用互動式的教學(xué)管理制度，對學(xué)生因材施教，這是在臨床教學(xué)中對醫(yī)學(xué)專業(yè)本科見習(xí)生的一種新的培養(yǎng)理念，可以給新形勢下的高等醫(yī)學(xué)院校臨床見習(xí)培養(yǎng)的改革和發(fā)展提供借鑒指導(dǎo)作用。

1 目前的見習(xí)教學(xué)方法以及存在的若干問題

目前的臨床見習(xí)模式主要由以下幾方面構(gòu)成：試驗、醫(yī)療操作、模型示教、視聽資料演示、典型病例示教以及PBL教學(xué)等[2]。老師主要采用對典型病例的講解示例，詳細(xì)闡述各種疾病的臨床癥狀、診斷方法、治療過程和預(yù)后方式等，使學(xué)生把在課堂上學(xué)習(xí)的理論和實際病例相結(jié)合，不再僅僅是紙上談兵，而是將知識與實際相結(jié)合，加深對理論的理解，將其具體化。對于典型的病例，學(xué)生對教師提出的實際臨床問題進行思索，掌握相關(guān)的基礎(chǔ)知識和臨床診治方面的技巧，同時查閱有關(guān)資料，尋找答案；然后組織大家討論，互相補充，取得問題的滿意答案，以使學(xué)生將知識整合處理、融會貫通，加強學(xué)生的甄別能力，打破學(xué)生的思維局限，提高學(xué)生的臨床思維能力。在此過程中，教師借助試驗、模型示教、醫(yī)療操作和視聽資料演示等方式補充臨床帶教時缺乏的病例及技能培訓(xùn)，彌補單純語言講解的不足。但是見習(xí)也存在諸多問題，主要包括：（1）常規(guī)的對典型病例的示教通常需要很多的臨床實例，但是在相應(yīng)的時間內(nèi)科室有時不足以提供相應(yīng)數(shù)量的病例和相應(yīng)的病種資源。因此學(xué)生很難在有限的見習(xí)課上追蹤疾病的動態(tài)演變和治療過程。同一患者在被多組見習(xí)生反復(fù)觀察過后，患者和家屬可能產(chǎn)生抵觸情緒，不利于學(xué)生和患者之間的溝通，也不符合當(dāng)代醫(yī)療服務(wù)的人文關(guān)懷精神。（2）帶教導(dǎo)師通常臨床工作繁忙，醫(yī)院各科室的運轉(zhuǎn)都與經(jīng)濟效益息息相關(guān)，有時見習(xí)課上帶教老師會因為患者病情危重等原因疏忽教學(xué)工作，導(dǎo)致學(xué)生的見習(xí)課效果大打折扣。（3）高校擴招后，造成在校學(xué)生數(shù)量急劇增加，每個見習(xí)小組學(xué)生很多，加上臨床典型病例資源有限，就會影響教學(xué)質(zhì)量。也會使某些學(xué)生無法真正融入到見習(xí)生活中，長期下來，便會缺乏學(xué)習(xí)的主動性和進取心，缺乏自律性[3]。

2 實行見習(xí)生導(dǎo)師制的作用和意義

在教學(xué)內(nèi)容上，常規(guī)的臨床見習(xí)教學(xué)在學(xué)科上的界限分明，缺少對知識多方向的整合聯(lián)系。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床見習(xí)之間有著非常明確和獨立的區(qū)分，導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容上發(fā)生重復(fù)，課程過于單一、不靈活。

在美國，每年的學(xué)生數(shù)量總體較小，教學(xué)資源相對豐厚，大部分的醫(yī)學(xué)院主要采用小組教學(xué)，學(xué)生由專門訓(xùn)練的教師負(fù)責(zé)教學(xué)，特別是臨床教學(xué)和基礎(chǔ)實踐教學(xué)。大多采用床邊教學(xué)和隨機教學(xué)的模式，學(xué)生操作機會很多。該模式將理論學(xué)習(xí)與臨床見習(xí)融為一體，為學(xué)生提供了“即學(xué)即用，即用即學(xué)”的鮮活平臺。因此早在14世紀(jì)，牛津大學(xué)和劍橋大學(xué)首先提出并且實施了導(dǎo)師制，稍后英國的各大高校將其深化并逐漸推廣至本科培養(yǎng)領(lǐng)域[4]?！皩?dǎo)師制”即是承擔(dān)教學(xué)工作的教師在一段特定時期內(nèi)，對所負(fù)責(zé)的學(xué)生進行個別指導(dǎo)的一種教學(xué)方法[5]。為了提高研究生階段的教學(xué)，我國的高等院校引進了“導(dǎo)師制”并且獲得了良好成效，我們已經(jīng)在醫(yī)學(xué)生本科教育階段對 “導(dǎo)師制”探索了近10年?，F(xiàn)在許多醫(yī)院實施實習(xí)生導(dǎo)師制，但是由于實習(xí)生在每個科室停留的時間較短，加上實習(xí)生經(jīng)常需要花費大量精力和時間來找工作或者考研，多次找理由請假甚至推脫延誤導(dǎo)師布置的實習(xí)任務(wù)，這些不良行為和態(tài)度會影響導(dǎo)師的帶教熱情，甚至失去耐心，最終背離了實習(xí)生導(dǎo)師制度創(chuàng)建的初衷，使該制度優(yōu)勢受限。而醫(yī)學(xué)生的見習(xí)期間是醫(yī)學(xué)本科中另一個理論與實踐相結(jié)合的關(guān)鍵時期，在見習(xí)期間推崇導(dǎo)師制，可以在學(xué)習(xí)理論知識的同時，堅持主要實行以個別指導(dǎo)、兼容結(jié)合集體指導(dǎo)的教學(xué)理念，對于普遍性的問題進行集中指導(dǎo)，個別問題給予專門指導(dǎo)，運用現(xiàn)有的臨床資源及時將知識系統(tǒng)化、形象化，有利于為見習(xí)生的將來打下堅實的基礎(chǔ)。

通過導(dǎo)師現(xiàn)場示教，使見習(xí)生真正參與到醫(yī)療活動之中，將日常所學(xué)的理論、基礎(chǔ)知識與臨床中的真實病例相結(jié)合，將知識運用于具體操作，將知識直觀化、具體化，不僅能鍛煉學(xué)生運用知識、理論聯(lián)系實際的能力，又能夠幫助其拓寬臨床思維能力。同時，學(xué)生有專門的老師指導(dǎo)，導(dǎo)師教導(dǎo)見習(xí)生的機會更多，能發(fā)現(xiàn)的問題也更多，同時能夠激勵見習(xí)生針對不同的實際病例提出自己的治療想法，提升其挖掘、思索和解決問題的能力，指引見習(xí)生思考，鼓勵其敢于質(zhì)疑、敢去并且善于提出問題，激發(fā)學(xué)生的批判性思維、培養(yǎng)獨立思考能力；通過師生之間進行直接交流，同時結(jié)合查閱文獻、同行探討、請教專家等多種方式解決問題，提高見習(xí)生的臨床工作能力。

除此之外，導(dǎo)師因材施教，根據(jù)見習(xí)生的理解接受能力靈活調(diào)整帶教方式，讓見習(xí)生主動參與到科研工作中，有意識地培養(yǎng)見習(xí)生的探索研究能力，鼓勵他們創(chuàng)新，鍛煉他們的動手能力和科研能力[6]，或把目光放在見習(xí)生能力鍛煉與素質(zhì)培養(yǎng)上，師生之間進行密切交流、良好互動，“桃李不言下自成蹊”，導(dǎo)師優(yōu)秀的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和專注的敬業(yè)精神會對學(xué)生產(chǎn)生潛移默化的作用，培養(yǎng)見習(xí)生的道德使命感和醫(yī)生責(zé)任心[7]。見習(xí)生也能從臨床見習(xí)實踐，開始學(xué)習(xí)與患者進行積極有效溝通的技巧，為畢業(yè)實習(xí)打好基礎(chǔ)。

3 見習(xí)生導(dǎo)師制工作的開展

每位導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)1～2名見習(xí)生，導(dǎo)師在開展導(dǎo)師制前首先要對學(xué)生以往的學(xué)習(xí)情況和特點進行了解，在導(dǎo)師制實施過程中，根據(jù)見習(xí)的要求，師生一起合理制訂見習(xí)規(guī)劃，導(dǎo)師需要進行全程追蹤、落實和審查。導(dǎo)師要利用自身上班空隙、值班時間或業(yè)余時間，指導(dǎo)見習(xí)生接診，收治患者，實施具體操作，參與患者病例討論以及教學(xué)查房等，對見習(xí)生提出專門的、規(guī)范的、有建設(shè)性的指導(dǎo)，包括如何書寫醫(yī)療文件、如何進行臨床操作以及如何分析診治過程等，并根據(jù)不同的見習(xí)生的不同學(xué)習(xí)能力和其效果對見習(xí)方案進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，還要定期檢查其理論知識和基礎(chǔ)醫(yī)療技能[3，8]。與此同時，臨床科室和教學(xué)科可以通過調(diào)查問卷、座談會、現(xiàn)場問話等多種方式不定期或定期對導(dǎo)師一段時間的工作情況進行評價，還可以根據(jù)其帶教的質(zhì)量和教學(xué)效果采取相應(yīng)的獎懲措施。

4 見習(xí)生“導(dǎo)師制”的實施成果

2013年7月，本計劃進入試行階段，學(xué)生自愿申請報名，共10名2010級臨床本科見習(xí)生參與本管理制度，在2014年6月的臨床實踐技能大賽中的表現(xiàn)比未參與管理的見習(xí)生優(yōu)秀，遂在2014年9月面向全體2011級臨床本科見習(xí)生推行見習(xí)生導(dǎo)師制，其期末考試優(yōu)于其他未實施該管理制度的教學(xué)醫(yī)院，于是其他醫(yī)院開始試行見習(xí)生導(dǎo)師制，效果理想，目前已在肥城市人民醫(yī)院、新泰市人民醫(yī)院推廣實行。

5 實行導(dǎo)師制可能遇到的問題及對策

5.1 部分導(dǎo)師對該制度缺乏認(rèn)識，工作疏漏

我院從2013年開始實施見習(xí)生導(dǎo)師制，時間不長，有些導(dǎo)師對“導(dǎo)師制”模式缺少充分的認(rèn)識，可能在指導(dǎo)見習(xí)生的具體過程中，制定帶教計劃時感到迷茫，因此可能會仍然沿用既往的帶教形式，缺乏對學(xué)生個性化的指導(dǎo)，甚至把見習(xí)生指導(dǎo)作為日常繁重醫(yī)療任務(wù)的一種補充力量，讓見習(xí)生進行記錄或者搬運等工作都是違背在臨床本科生見習(xí)期間實行導(dǎo)師制的初衷。因此，對于導(dǎo)師，應(yīng)當(dāng)要求其學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)規(guī)律，不僅要擁有自身科室的豐富的教學(xué)經(jīng)驗，還要熟悉被指導(dǎo)的見習(xí)生所學(xué)的學(xué)科以及其專業(yè)的教學(xué)計劃；具有良好的政治素質(zhì)、較強的事業(yè)心與責(zé)任感，能做到熱愛見習(xí)生、關(guān)心見習(xí)生成長。

5.2 學(xué)生不懂臨床實踐與理論結(jié)合的重要性

臨床本科生第四學(xué)期需要學(xué)習(xí)眾多臨床科目，短時間內(nèi)，學(xué)生很難從學(xué)校的“全日制學(xué)習(xí)模式”轉(zhuǎn)換為“邊學(xué)邊看”的見習(xí)模式，忽略或者沒有深刻意識到這種“一對一”的師徒式專門教學(xué)模式對培養(yǎng)臨床工作能力的關(guān)鍵性。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)使學(xué)生充分認(rèn)識見習(xí)生活的重要性，強化其見習(xí)意識，尊重導(dǎo)師，主動參與，勤聯(lián)系、積極尋求導(dǎo)師對其進行指導(dǎo)、提供幫助。以主動、積極、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，認(rèn)真參與導(dǎo)師布置的所有教學(xué)活動，同時自覺主動參與導(dǎo)師所在的科室或者是課題組的學(xué)術(shù)研討活動。嚴(yán)格遵守各個科室的相關(guān)管理制度，在各個科室見習(xí)期間按時完成見習(xí)病歷書寫，為自己的臨床工作打好基礎(chǔ)。

5.3 學(xué)生過分依賴導(dǎo)師

部分學(xué)生迫切希望早日進入臨床，融入環(huán)境，但忽略了理論知識的重要性，導(dǎo)師制的效果必定適得其反，理論知識是臨床工作不可撼動的基石，而導(dǎo)師制的目的就是在學(xué)習(xí)理論知識的同時幫助見習(xí)生更好地掌握和運用知識，應(yīng)注意防止學(xué)生出現(xiàn)本末倒置的錯誤做法。這就要求每一位導(dǎo)師在帶教計劃中起帶頭作用，有針對性地糾正見習(xí)生錯誤行為，對相關(guān)事宜做出正確指導(dǎo)。

綜上所述，對臨床本科見習(xí)生推行導(dǎo)師制是一條新穎的、促進見習(xí)生知識、行為能力的健康成長的有效途徑，必須要在實施過程中持續(xù)地總結(jié)經(jīng)驗、不斷改善細(xì)節(jié)，挖掘不足，揚長避短，必能將本科醫(yī)學(xué)教育提升到更高的水平。

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Research on Application of Tutorial System Management in Clinical Teaching of Medical Undergraduate Students

ZHAO Weidong1HOU Yan21 Respiratory Department, The People's Hospital of Dongping County, Dongping Shandong 271500, China, 2 Respiratory Department, Traditional Chinese Medicine Hospital of Dongping County, Dongping Shandong 271500, China

The tutor system is a teaching method which is responsible for the teaching of the students in a certain period of time. The establishment and perfection of the tutorial system in the period of probation, in learning theory knowledge, the clinical use of existing resources timely systematize knowledge, visualization, follow the principle to individual guidance, individual guidance and collective guidance combination, can supplement the current clinical medical practice management system, strengthen the students' internship life comprehensive teaching and guidance, cultivate the correct clinical thinking of students, promote the trainee knowledge and behavior ability of healthy growth.

Trainees, Clinical teaching, Tutor system

G642

A

1674-9308（2016）33-0018-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．33．010

1 東平縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 東平 271500；2 東平縣中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 東平 271500