莊金福 葉建新 楊樹鋼

腹腔鏡下胃局部切除治療胃間質(zhì)瘤療效分析

莊金福 葉建新 楊樹鋼

【摘要】目的 探討腹腔鏡下胃局部切除治療胃間質(zhì)瘤的可行性和中短期療效。方法 回顧性分析在我院接受腹腔鏡下胃局部切除手術(shù)的43例胃間質(zhì)瘤患者的臨床病理資料。結(jié)果 根據(jù)腫瘤部位和生長方式行腹腔鏡胃楔形切除術(shù)34例，腹腔鏡經(jīng)胃前壁胃局部切除術(shù)6例，腹腔鏡經(jīng)胃前壁腫瘤外翻切除術(shù)3例。腫瘤直徑（3.38±0.81）cm，核分裂象（3.14±1.77/50）HPF，手術(shù)時間（60.93±13.87）min，術(shù)中出血量（49.54±35.74）ml。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間（2.98±0.51）d，術(shù)后住院時間（7.40±1.40）d。術(shù)后消化道內(nèi)出血1例，腹腔內(nèi)感染1例，切口感染1例，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪1～69月，平均（30.91±17.60）月，1例中?；颊撸g(shù)后未口服格列衛(wèi)輔助治療，術(shù)后25個月后出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，余病例未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論選擇合適的病例行腹腔鏡下胃局部切除治療胃間質(zhì)瘤，中短期療效確切且安全可行。

【關(guān)鍵詞】胃腸間質(zhì)瘤；腹腔鏡；局部切除

根據(jù)NCCN胃腸間質(zhì)瘤診治指南及中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識，外科手術(shù)是治療胃腸間質(zhì)瘤首選方案[1-2]，小于5 cm的胃間質(zhì)瘤行腹腔鏡手術(shù)切除是安全可行的[2]，避開胃賁門及幽門的腹腔鏡下胃局部切除術(shù)對患者的解剖改變、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)均有優(yōu)勢，如何選擇合適的病例行腹腔鏡下胃局部切除術(shù)及如何選擇具體的手術(shù)方式目前國內(nèi)外探討較少，通過回顧性分析，探討腹腔鏡下胃局部切除治療胃間質(zhì)瘤的安全性和可行性。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年8月～2015年5月于我院接受腹腔鏡下胃局部切除術(shù)，并完整切除腫瘤的43例≥2 cm且≤5 cm的胃間質(zhì)瘤患者。其中男28例，女15例，年齡36～82歲。臨床表現(xiàn)為上腹部不適15例，黑便3例，體檢發(fā)現(xiàn)25例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前評估腫瘤≥2 cm且≤5 cm，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）術(shù)后病理證實為GIST。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。（2）行腹腔鏡下近端胃或遠(yuǎn)端胃切除者。（3）病例診斷資料不全者。（4）術(shù)前行新輔助治療者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取平臥位，建立氣腹并置入相應(yīng)操作孔。根據(jù)腫瘤的位置充分游離周圍網(wǎng)膜及韌帶，必要時分離部分胃周圍血管，如胃短、胃后動脈等，充分游離腫瘤后，提起腫瘤以Endo-GIA在距離腫瘤邊緣2 cm處行胃外楔形切除，將腫瘤完整切除。胃外楔形切除困難的病例，如部分胃后壁腫瘤，切開胃前壁，經(jīng)胃腔提起腫瘤，以Endo-GIA在距離腫瘤邊緣1～2 cm處將腫瘤完整切除。近賁門的腫瘤，術(shù)中無法判斷安全切緣或經(jīng)胃外楔形切除困難時，經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下，在距離腫瘤下緣1～2 cm處弧形切開胃前壁，觀察腫瘤與賁門的距離，確保有足夠安全切緣的情況下（≥1 cm），取Endo-GIA完整切除腫瘤，剩余切口取可吸收線腹腔鏡下全層縫合。局部切除標(biāo)本植入專用標(biāo)本袋，自左側(cè)主操作孔取出，根據(jù)腫瘤大小延長切口長度，避免標(biāo)本袋破裂。標(biāo)本取出后常規(guī)檢查腫瘤完整性及切緣情況，必要時切緣術(shù)中冰凍明確。對于無法確保安全切緣或無法避免賁門、幽門狹窄的病例，均行腹腔鏡下近端胃或遠(yuǎn)端胃切除。

1.3 術(shù)后隨訪

由專人負(fù)責(zé)跟蹤患者術(shù)后恢復(fù)情況，記錄患者術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及相關(guān)隨訪資料。采用門診、信件及電話等方式進(jìn)行隨訪。每3個月隨訪1次，隨訪截止日期為2014年5月。

2　結(jié)果

本組43例均順利完成腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)腫瘤部位和生長方式行腹腔鏡胃楔形切除術(shù)34例，腹腔鏡經(jīng)胃前壁胃局部切除術(shù)6例，腹腔鏡經(jīng)胃前壁腫瘤外翻切除術(shù)3例?；颊吣挲g（56.11±10.73）歲，腫瘤直徑（3.38±0.81）cm，和分裂象（3.14±1.77/50）HPF，手術(shù)時間（60.93±13.87）min，術(shù)中出血量（49.54±35.74 ）ml。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間（2.98±0.51）d，術(shù)后住院時間（7.40±1.40）d。術(shù)后消化道內(nèi)出血1例，腹腔內(nèi)感染1例，切口感染1例，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理按照改良NIH標(biāo)準(zhǔn)顯示，中危7例（16.28%），高危1例（2.33%）。6例中危患者術(shù)后口服格列衛(wèi)輔助治療。術(shù)后隨訪1～69月，平均（30.91±17.60）月，1例中?；颊?，術(shù)后未口服格列衛(wèi)輔助治療，術(shù)后25個月后出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，余病例未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3　討論

隨著人們生活水平的提高、診斷技術(shù)的進(jìn)步，胃腸間質(zhì)瘤發(fā)病率逐年增加，其中又以胃間質(zhì)瘤最為常見，占60%～70%[3-4]。手術(shù)是治療胃腸間質(zhì)瘤首選方案，而隨著腹腔鏡器械和技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤手術(shù)也快速發(fā)展。由于腹腔鏡胃癌根治術(shù)于我院已成熟并規(guī)范，因此腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤手術(shù)有良好的技術(shù)支持。而對于如何選擇合適的病例行腹腔鏡下胃局部切除術(shù)及如何選擇具體的手術(shù)方式，目前國內(nèi)外的討論較少。本文就腹腔鏡下胃局部切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的病例選擇及手術(shù)方式選擇探討如下。外科手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤，要求以切緣陰性的完整腫瘤切除為標(biāo)準(zhǔn)。切緣陰性的完整腫瘤切除要求切除范圍至少距離腫瘤1～2 cm[5-6]。因此選擇腹腔鏡下胃局部切除手術(shù)病例術(shù)前需充分評估，如胃鏡、超聲內(nèi)鏡、CT增強(qiáng)，必要時CT三維重建，充分評估腫瘤的大小，生長方式（內(nèi)生型、外生型或混合型），位置，距離賁門及幽門的距離，于胃周圍網(wǎng)膜和韌帶的關(guān)系。如果術(shù)中經(jīng)積極游離腫瘤周圍胃網(wǎng)膜和韌帶，腫瘤邊界距離賁門及幽門大于等于2 cm者，均可考慮腹腔鏡探查。由于GIST具有潛在惡性，手術(shù)必須遵循“非接觸、少擠壓”的原則，因此對于術(shù)中操作無法避免接觸腫瘤者，應(yīng)積極中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。而術(shù)中因腫瘤較大或距離賁門、幽門太近者，無法保證術(shù)后胃腸道通暢者，均應(yīng)積極行腹腔鏡下近端胃或遠(yuǎn)端胃切除切除，必要時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中經(jīng)充分游離腫瘤后，情況允許的病例盡量行胃外楔形切除，可減少手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，減少腹腔感染及切口感染。本組有1例經(jīng)胃前壁胃局部切除的患者術(shù)后發(fā)生腹腔感染，1例經(jīng)胃前壁腫瘤外翻切除術(shù)的病例發(fā)生術(shù)后切口感染。由于賁門周圍胃間質(zhì)瘤多發(fā)，而且靠近賁門部，周圍胃壁組織張力較大，術(shù)中不利于Endo-GIA夾取，因此此類患者本中心經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下于腫瘤下方2 cm弧形切開胃壁，減少組織張力，釋放腫瘤空間，從而有利于Endo-GIA完整切除腫瘤，并可在直視下觀察賁門口，從而有利保證賁門的完整性。本組患者有一定的感染風(fēng)險。而對于部分胃后壁，特別是靠近小彎側(cè)的腫瘤，術(shù)中經(jīng)胃外切除困難，可考慮切開胃前壁，經(jīng)胃腔提起腫瘤，以Endo-GIA在距離腫瘤邊緣1～2 cm處將腫瘤完整切除，本組患者亦有一定的感染風(fēng)險。對于≤5 cm的胃間質(zhì)瘤，充分術(shù)前評估，選擇合適病例，行腹腔鏡下胃局部切除手術(shù)是安全、可行的；對于腹腔鏡手術(shù)無法確保腫瘤完整及安全切緣的病例，積極行腹腔鏡下近端胃或遠(yuǎn)端胃切除，必要時積極中轉(zhuǎn)開腹。腫瘤遠(yuǎn)期療效有待日后進(jìn)一步隨訪以明確。

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作者單位：350004福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科

Analysis Effect of Gastric Local Excision in Treatment Gastrointestinal Stromal Tumors With Laparoscopic

ZHUANG Jinfu YE Jianxin YANG Shugang the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University Gastrointestinal Surgery, Fuzhou 350004, China

[Abstract]Objective To investigate the feasibility, short and mid-term efficacy of laparoscopic local gastric resection for primary gastric GIST. Methods Clinicopathologic data of 43 patients with primary gastric GIST, undergoing laparoscopic local gastric resection in our hospital were retrospectively analyzed. Results According to tumor location and growth types, gastric wedge resection was performed in 34 cases, local gastric resection passing anterior gastric wall was performed in 6 cases, ectropion resection passing anterior gastric wall was performed in 3 cases. The mean diameter of tumors was ( 3.38±0.81 ) cm. The mean mitotic figures were ( 3.14±1.77/50 ) HPF. The mean operational time was ( 60.93±13.87 ) minutes, with a mean blood loss of ( 49.54±35.74 ) ml. Postoperative bowel function recovery time was ( 2.98±0.51 ) days and the length of postoperative hospital stay was ( 7.40±1.40 ) days. Postoperative digestive tract hemorrhage developed in 1 patient, abdominal infection developed in 1 patient, and wound infection developed in 1 patient. These were cases recovered by conservative therapy. After a follow-up ranging from 1 to 69months,the mean follow-up time was ( 30.91±17.60 ) months. Hepatic metastasis developed in 1 case, no local recurrence or death was found. Conclusion Laparoscopic local gastric resection for primary gastric GIST in selected patients is safe and feasible, with favorable short and mid-term efficacy.

[Key words]Gastrointestinal stromal tumors, Laparoscope, Local resection

基金項目：衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究，項目編號：W2013FZ08

通訊作者：莊金福，E-mail：zhuangliu19860129@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.23.070

【文章編號】1674-9308（2015）23-0098-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R735.2