張　雨,葉開創(chuàng),秦金寶,李華剛,陸信武

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 合肥　230031；

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科，上?！?00011)

?

髂股靜脈慢性血栓性閉塞的腔內(nèi)治療

張雨1,葉開創(chuàng)2,秦金寶2,李華剛1,陸信武2

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 合肥230031；

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科，上海200011)

摘要:目的評(píng)估經(jīng)腘靜脈穿刺髂股靜脈支架植入術(shù)治療靜脈血栓后綜合征(PTS)的效果。方法 回顧性分析該科25例髂股靜脈慢性血栓性閉塞的靜脈血栓后綜合征的患者(25條肢體)，所有患者經(jīng)同側(cè)腘靜脈穿刺造影，記錄患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月CEAP 分級(jí)，Villalta 評(píng)分和慢性靜脈疾病生活質(zhì)量問卷評(píng)分。結(jié)果25例患者髂股靜脈閉塞段完全開通，平均手術(shù)時(shí)間(75±20)min，CEAP 分級(jí)較術(shù)前明顯較低，Villalta 評(píng)分較術(shù)前明顯改善，慢性靜脈疾病生活質(zhì)量評(píng)分明顯改善(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)腘靜脈穿刺行支架植入術(shù)是治療髂股靜脈慢性血栓性閉塞的一種有效、可行的方法。

關(guān)鍵詞：靜脈血栓后綜合征；腔內(nèi)治療

靜脈血栓后綜合征(PTS)是繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成(DVT)后深靜脈瓣膜功能受損或深靜脈未完全再通所導(dǎo)致的慢性靜脈性疾病。約50%的急性DVT患者2年內(nèi)可發(fā)生PTS，5%～10%的患者可發(fā)生嚴(yán)重的PTS，如靜脈性潰瘍，色素沉著等[1-4]，嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。其治療方法包括應(yīng)用靜脈活性藥物，穿壓力襪，靜脈轉(zhuǎn)流手術(shù)等，但效果不甚理想。有學(xué)者報(bào)道采用腔內(nèi)介入治療的方法開通PTS閉塞的髂靜脈或股靜脈，取得了較好的臨床療效[4-6]，我科自2014年8月至2015年1月共收治髂股靜脈閉塞的PTS共25例，報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組患者25例，男15例，女10例。平均年齡 52.5(45～75)歲，平均病程(下肢深靜脈血栓形成后)3(1.5～4.0)年，右下肢11 條、左下肢14條。

1.2臨床表現(xiàn)和診斷患者臨床表現(xiàn)有患肢淺靜脈曲張，色素沉著，瘙癢，潰瘍等，按美國靜脈論壇CEAP分級(jí)：腫脹(C3)4條 ；不同程度的色素沉著 (C4)8條；已愈合潰瘍(C5)6條；活動(dòng)性潰瘍(C6)7條。Villalta評(píng)分(23.2±4.1)，均經(jīng)下肢深靜脈順行造影檢查證實(shí)髂股靜脈慢性血栓性閉塞。

2方法

2.1手術(shù)方法(1) 患者俯臥位，經(jīng)足背靜脈穿刺留置22號(hào)套管針經(jīng)足背靜脈注入造影劑，建立腘靜脈Roadmap(見圖1A) ，在腘窩擬穿刺點(diǎn)周圍局麻后，Seldinger技術(shù)植入血管鞘，建立腘靜脈通路。(2) 全身肝素化，依次行股靜脈，髂靜脈和下腔靜脈造影確定閉塞病變位置及長度(見圖1B,C)，導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)配合通過閉塞段，球囊擴(kuò)張閉塞的髂股靜脈，植入巴德公司的LIFESTENT支架或Boston Scienti c Corporation的WALLSTENT支架，根據(jù)病變長度決定植入支架的個(gè)數(shù)。(3) 支架植入后行球囊后擴(kuò)張，以使支架很好的貼壁，再次造影，顯示支架植入位置正確，釋放良好(見圖1D)。

2.2術(shù)后處理和隨訪(1) 所有患者手術(shù)結(jié)束后腘窩彈力繃帶加壓包扎，給予低分子肝素鈣4 000 IU q12 h皮下注射5 d后改為華法林口服抗凝治療，根據(jù)凝血監(jiān)測(cè)的結(jié)果調(diào)整華法林劑量(控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2～3)，抗凝治療至少6個(gè)月。(2)隨訪:患者出院后每月到醫(yī)院復(fù)查，隨訪6個(gè)月。記錄術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月CEAP分級(jí)，Villalta評(píng)分，慢性靜脈疾病生活質(zhì)量問卷評(píng)分，并經(jīng)下肢血管彩超檢查下肢靜脈通暢與否。

3結(jié)果

本組病例手術(shù)成功率100%，平均手術(shù)時(shí)間(75±20)min，7例潰瘍有5例在術(shù)后1周愈合，1例在半月愈合，1例在1個(gè)月后愈合，隨訪6個(gè)月，25例患者患肢血管均通暢，無支架內(nèi)狹窄及血栓復(fù)發(fā)，術(shù)后患肢CEAP分級(jí)降低(見表1 )，Villalta評(píng)分降低(見表2)，術(shù)后6個(gè)月的慢性靜脈疾病生活質(zhì)量問卷評(píng)分明顯改善(見表3)。

表1　PTS治療術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的CEAP分級(jí)

表2　PTS治療術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的Villalta評(píng)分

表3　PTS術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的慢性靜脈疾病生活質(zhì)量問卷評(píng)分

4討論

隨著早期診斷，早期治療的進(jìn)步以及新治療技術(shù)的應(yīng)用，包括導(dǎo)管溶栓，新型抗凝藥物的應(yīng)用，DVT的診治效果明顯提高，但PTS仍然是下肢深靜脈血栓形成中最常見的并發(fā)癥，尤其是髂股靜脈的靜脈血栓形成[7-8]，大約有20%～50%的患者會(huì)并發(fā)PTS，5%～10%的患者會(huì)并發(fā)重度PTS。一些學(xué)者報(bào)道經(jīng)腘靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管治療髂股靜脈段的慢性完全閉塞(CTO)，近期效果顯著，在術(shù)后正規(guī)抗凝的情況下，遠(yuǎn)期療效也令人鼓舞[3,9]。

本組病例均經(jīng)造影證實(shí)為髂股靜脈慢性血栓性閉塞性的PTS，術(shù)中經(jīng)腘靜脈穿刺入路，有研究報(bào)道采用彩色超聲引導(dǎo)下的腘靜脈穿刺，可以避免誤穿腘動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)[7,10]，我們采用roadmap引導(dǎo)下穿刺，根據(jù)腘動(dòng)脈和腘靜脈在腘窩段的走形特點(diǎn)，也能避開腘動(dòng)脈直接成功穿刺腘靜脈；有5個(gè)病例PTS病史較長，閉塞的髂靜脈內(nèi)血栓機(jī)化，周圍側(cè)枝循環(huán)豐富，導(dǎo)絲導(dǎo)管易進(jìn)入側(cè)枝，通過病變段困難，我們的經(jīng)驗(yàn)是樹立髂靜脈的解剖定位及走行的主觀通道(見圖E)，選用通過性，順應(yīng)性和匹配性較好的導(dǎo)管和導(dǎo)絲，朝著主觀通道方向旋進(jìn)導(dǎo)絲，如導(dǎo)絲突然行進(jìn)輕松且偏離主觀通道常提示穿破血管壁，需要返回重新調(diào)整方向。在血栓機(jī)化的髂靜脈內(nèi)，會(huì)形成類似于門靜脈海綿樣變的病變結(jié)構(gòu)，在單純行前后位或側(cè)位造影時(shí)給人血管通暢的假象，在行進(jìn)導(dǎo)絲導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)絲前端成袢或扭曲可鑒別。在選用球囊擴(kuò)張時(shí)，可依次選用3、5、7、8 mm球囊擴(kuò)張閉塞段，球囊完全擴(kuò)張后，迅速回抽球囊[11-13]。靜脈壁沒有彈力纖維層，無需球囊擴(kuò)張撕裂血管彈力膜層；靜脈壓力低，受周圍組織影響較大，擴(kuò)張后易回縮，故需在植入支架后，用球囊后擴(kuò)張，以使支架更好的貼壁。

本研究尚有不足之處:(1)患者隨訪時(shí)間較短;(2)隨訪用的量表要求樣本量要大，本組病例數(shù)量略不足;(3)量表評(píng)分主觀性較強(qiáng)，缺乏客觀指標(biāo)。

綜上所述，經(jīng)腘靜脈穿刺行支架植入術(shù)是治療髂股靜脈慢性血栓性閉塞導(dǎo)致的PTS的一種有效、可行的方法，它可以在短期內(nèi)改善PTS的癥狀和體征，提高患者的生活質(zhì)量，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ashrani AA,Heit JA.Incidence and cost burden of post-thrombotic syndrome[J].Thromb Thrombolysis,2009,28(4):465-476.

[2]Nayak L,Hildebolt CF,Vedantham S,et al.Post thrombotic syndrome:feasibility of a strategy of imaging-guided endovascular intervention[J].Vasc Interv Radiol,2012,23(9):1165-1173.

[3]Ye K,Lu X,Li W,et al.Long-term outcomes of stent placement for symptomatic nonthrombotic iliac vein compression lesions in chronic venous disease[J].Vasc Interv Radiol,2012,23(4):497-502.

[4]殷敏毅,蔣米爾.深靜脈血栓形成后綜合征及其臨床診治[J].中國實(shí)用外科雜志,2010,30(12):1028-1030.

[5]閔穎,張浩.住院病人抗凝治療后下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(6):1133-1135.

[6]Klbel T,Lindh M, Akesson M,et al.Chronic iliac vein occlusion:midterm results of endovascular recanalization[J].Endovasc Ther,2009,16(4):483-491.

[7]周海萍.高頻超聲在腘靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(6):935.

[8]Ye K,Lu X,Li W,et al.Technical details and clinical outcomes of transpopliteal venous stent placement for postthrombotic chronic total occlusion of the iliofemoral vein[J]. Vasc Interv Radiol,2014,25(6):925-932.

[9]聶曉輝,洪流,李艷,等.蛋白 C、蛋白 S、FⅫ、FⅧ與靜脈血栓栓塞的相關(guān)性研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(7):940-941.

[10] Hach-Wunderle V,Bauersachs R,Gerlach HE,et al.Post-thrombotic syndrome 3 years after deep venous thrombosis in the Thrombosis and Pulmonary Embolism in Out-Patients (TULIPA) PLUS Registry[J].Vasc Surg Venous Lymphat Disord, 2013,1:5-12.

[11] Lyle CA,Gibson E,Lovejoy AE,et al.Acute Prognostic Factors for Post-Thrombotic Syndrome in Children with Limb DVT:A Bi-Institutional Cohort Study[J].Thromb Res,2013,131(1):37-41.

[12] 葛世堂,潘曉琳,張希全,等.血管腔內(nèi)介入治療髂靜脈壓迫綜合征并急性髂股靜脈血栓療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2015,29(7):692-694.

[13] Enden T,Haig Y,Klow NE,et al.Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study):a randomised controlled trial[J].Lancet,2012,379(9810):31-38.

基金項(xiàng)目：上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)基金(No 15411967300)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.027

(收稿日期:2015-08-20,修回日期:2015-09-16)