費(fèi)蕓蕓，任　偉

(安徽省立醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 合肥　230001)

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多發(fā)性腹透相關(guān)性腹膜炎臨床特征及預(yù)后分析

費(fèi)蕓蕓，任偉

(安徽省立醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 合肥230001)

摘要:目的 比較分析多發(fā)性腹透相關(guān)性腹膜炎與單發(fā)性腹透析相關(guān)性腹膜炎患者的臨床特征、病原學(xué)特點(diǎn)以及預(yù)后情況。方法 回顧性研究2011年4月—2015年4月在該院腹透中心行腹透置管并行持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)治療的終末期腎臟病患者中發(fā)生多發(fā)性與單發(fā)性腹透相關(guān)性腹膜炎的臨床特征、病原學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后情況。將1年內(nèi)發(fā)生2次及以上的腹透相關(guān)性腹膜炎定義為多發(fā)性腹膜炎(多發(fā)組)，1年內(nèi)僅發(fā)生1次腹膜炎定義為單發(fā)性腹膜炎(單發(fā)組)。結(jié)果單發(fā)組48例，共發(fā)生腹膜炎52例次，多發(fā)組11例，共發(fā)生腹膜炎28例次。兩組間患者年齡、性別組成、腹膜炎誘因、第一次腹膜炎距開(kāi)始行腹膜透析的時(shí)間、血清肌酐、尿素氮、血鉀水平無(wú)明顯差異(P>0.05)。兩組腹膜透析操作方式間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，多發(fā)組血清白蛋白水平、血紅蛋白水平低于單發(fā)組，而致病菌中革蘭陰性桿菌及真菌比例明顯增加(P<0.05)，與單發(fā)組相比，多發(fā)組患者基礎(chǔ)病更多為糖尿病腎病。兩組的臨床預(yù)后間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。 結(jié)論 低白蛋白血癥、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良、基礎(chǔ)病為糖尿病腎病及由保姆輔助操作的患者更容易發(fā)生多發(fā)性腹膜炎，多發(fā)性腹膜炎患者革蘭陰性桿菌和真菌感染率增加，拔管率增加，預(yù)后差。

關(guān)鍵詞：腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；致病菌；低蛋白血癥；貧血；預(yù)后

腹透相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析的首要并發(fā)癥，它可造成住院和技術(shù)失敗，并和患者死亡相關(guān)，是腹膜透析患者短期或長(zhǎng)久退出腹膜透析治療的主要及直接原因[1]。腹膜炎發(fā)生率每年增加0.5次，死亡危險(xiǎn)增加4%～11%，20年前即有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腹透相關(guān)性腹膜炎是腹透患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本文回顧性研究我院行持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)的終末期腎衰竭患者，將1年內(nèi)僅發(fā)生1次腹膜炎定義為單發(fā)性腹膜炎(單發(fā)組)，1年內(nèi)發(fā)生2次或以上腹透相關(guān)性腹膜炎定義為多發(fā)性腹膜炎(多發(fā)組)，比較兩組間指標(biāo)及臨床特征旨在探討多發(fā)性腹膜炎的臨床特征、病原學(xué)以及預(yù)后特征。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象2011年4月—2015年4月在我院行腹膜透析置管和CAPD治療的患者中發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的59例患者為研究對(duì)象?；颊呔鞔_診斷為慢性腎臟病CKD5期，在我院腹透中心行開(kāi)放式置管手術(shù)，雙聯(lián)系統(tǒng)腹透液行CAPD治療，在院期間均進(jìn)行腹膜透析健康教育和操作培訓(xùn)，考試合格方允許出院，每半年更換1次腹透外接短管，每月規(guī)律門(mén)診隨訪。單發(fā)組患者48例，共發(fā)生腹膜炎52例次。多發(fā)組患者11例，共發(fā)生腹膜炎28例次。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)指南[3]，腹透相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須具備至少兩項(xiàng)：(1)有腹膜炎癥狀和體征，尤其是腹痛和/或發(fā)熱或(和)透出液渾濁；(2)透出液常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100個(gè)/mm3，且多核細(xì)胞≥50%，尤其是后者更有意義；(3)透出液染色或培養(yǎng)找到致病菌。其中多發(fā)性腹膜炎尚包含：再現(xiàn)，上次腹膜炎治療療程完成后4周后再次出現(xiàn)相同致病菌感染；復(fù)發(fā)，上次腹膜炎抗炎療程完成后4周內(nèi)相同致病菌感染；再發(fā)，上次腹膜炎抗炎治療完成后4周內(nèi)不同致病菌感染。

1.3治療方案確診腹膜炎后即給予經(jīng)驗(yàn)性治療[4]。初治方案為一代頭孢菌素+三代頭孢菌素，夜間留腹6～8 h，必要時(shí)根據(jù)治療效果及病原學(xué)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，制定療程；若病原學(xué)培養(yǎng)陰性，患者對(duì)初治方案不敏感，則換用萬(wàn)古霉素+氨基糖苷類(lèi)抗生素。合適的抗生素治療4～5 d后感染仍未得到有效控制則拔除腹膜透析導(dǎo)管。真菌性腹膜炎則立即拔管，同時(shí)給予靜脈抗真菌治療3周；若因各種原因不能及時(shí)拔管者，給予氟康唑腹腔保留及靜脈應(yīng)用抗真菌藥物。

1.4腹膜炎轉(zhuǎn)歸完全緩解(臨床癥狀消失，復(fù)查透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤100個(gè)/ mm3，中性粒細(xì)胞百分百<50%，培養(yǎng)陰性)、無(wú)效拔管、死亡。

1.5資料收集包括兩組患者的性別、置管年齡、原發(fā)病、腹膜炎發(fā)生的誘因、首次腹膜炎距開(kāi)始腹膜透析時(shí)間、腹透操作方式、血常規(guī)、生化及培養(yǎng)病原學(xué)結(jié)果(多發(fā)組采用第二次腹膜炎時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo))。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1一般資料單發(fā)組48例，男性25例(52.1%)，女性23例(47.9%)，腹膜炎52例次，置管時(shí)年齡(61.7±12.8)歲。原發(fā)病為慢性腎炎38例(79.1%)，高血壓性腎病6例(12.5%)，狼瘡性腎炎1例(2.1%)，多囊腎2例(4.2%)，糖尿病腎病1例(2.1%)。

多發(fā)組11例，男性6例(54.5%)，女性5例(45.5%)，腹膜炎28例次，置管時(shí)年齡(64.3±12.8)歲。原發(fā)病為慢性腎炎7例(63.6%)，高血壓性腎病例2例(18.2%)，糖尿病性腎病2例(18.2%)。

2.2臨床特征兩組患者的性別構(gòu)成、置管時(shí)年齡、腹膜炎發(fā)生誘因、首次腹膜炎距開(kāi)始腹膜透析的時(shí)間、血肌酐、血尿素氮、血鉀水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩組間患者基礎(chǔ)病、血紅蛋白、血清白蛋白水平腹膜以及透析操作方式之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3腹膜炎病原學(xué)兩組患者致病菌情況見(jiàn)表2。兩組間致病菌構(gòu)成間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單發(fā)組致病菌以革蘭陽(yáng)性球菌為主，多發(fā)組致病菌以革蘭陰性桿菌和真菌為主，且革蘭陰性桿菌及真菌的比例明顯高于單發(fā)組。

2.4腹膜炎預(yù)后多發(fā)組的拔管率及死亡率明顯高于單發(fā)組，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1　兩組患者臨床特征比較

注：與單發(fā)組比較*P<0.05。

表2　兩組患者病原學(xué)及預(yù)后比較/n(%)

注：與單發(fā)組比較*P<0.05。

3討論

腹透相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重和遷延不愈的腹膜炎會(huì)導(dǎo)致腹膜衰竭造成腹透技術(shù)失敗，并與患者的死亡密切相關(guān)。既往有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腹透相關(guān)性腹膜炎是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，故進(jìn)一步了解多發(fā)性腹膜炎臨床特點(diǎn)，為臨床預(yù)防及治療多發(fā)性腹膜炎提供幫助顯得尤為重要。

本文發(fā)現(xiàn)多發(fā)組的血清白蛋白水平是低于單發(fā)組的，與既往研究低蛋白血癥與腹膜炎的發(fā)生密切相關(guān)的結(jié)果亦相符合[5]。多發(fā)組患者血紅蛋白水平亦低于單發(fā)組。牛紅心等[6]研究提示血紅蛋白<70 g·L-1、血漿白蛋白<30 g·L-1是多發(fā)性腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素，可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良既是多發(fā)性腹膜炎的結(jié)果，亦是導(dǎo)致腹透患者頻發(fā)腹膜炎的危險(xiǎn)因素，兩者互為因果。因此，對(duì)腹膜透析患者需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)注，積極糾正低蛋白血癥及貧血，及時(shí)有效的防控營(yíng)養(yǎng)不良，可能在一定程度上可以減少多發(fā)性腹膜炎發(fā)生。另多發(fā)組患者中基礎(chǔ)病為糖尿病腎病的比例明顯高于單發(fā)組，考慮可能與糖尿病患者抵抗力低下為腹膜炎的易感因素以及未理想控制的血糖水平為致病菌滋生創(chuàng)造了有利條件有關(guān)，故糖尿病腎病患者積極控制血糖可能對(duì)多發(fā)性腹膜炎的發(fā)生有著一定的預(yù)防作用。本文同時(shí)發(fā)現(xiàn)，多發(fā)組與單發(fā)組的腹透方式亦有差別，多發(fā)組中由保姆輔助腹透操作高于單發(fā)組，提示輔助腹膜透析方式亦可能為多發(fā)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素，這與Lobbedez等[7]的研究結(jié)果相符，原因考慮可能與保姆文化素質(zhì)較低，缺乏衛(wèi)生宣教及健康培訓(xùn)，無(wú)菌操作不合格等有關(guān)，有研究證明，通過(guò)加強(qiáng)操作再培訓(xùn)明顯降低了腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率[8]，同時(shí)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，家訪計(jì)劃可改善腹透患者的生存，減少革蘭陽(yáng)性菌性腹膜炎和住院治療[9]，故在以后的臨床工作中加強(qiáng)輔助操作人員的操作培訓(xùn)及無(wú)菌宣教，嚴(yán)格規(guī)范操作，可能對(duì)減少多發(fā)性腹膜炎的發(fā)生有一定的幫助。

有回顧性研究發(fā)現(xiàn)目前主要致病菌仍為革蘭陽(yáng)性球菌[10]，本研究亦發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性球菌仍是單發(fā)組及多發(fā)組患者的第1次腹膜炎的主要致病菌，但多發(fā)組第2次腹膜炎致病菌譜中革蘭陰性桿菌及真菌比例明顯升高。與革蘭陽(yáng)性球菌所致的腹透相關(guān)性腹膜炎相比，革蘭陰性桿菌所致的腹膜炎的復(fù)發(fā)率和拔管率更高、藥物敏感性更差、治療效果更差[11]，推測(cè)可能與胃腸道疾病、腸道免疫功能下降和革蘭陰性桿菌的毒力有關(guān)[12]。而真菌性腹膜炎則腹透相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重和遷延不愈的腹膜炎會(huì)導(dǎo)致腹膜衰竭造更為嚴(yán)重，是導(dǎo)致患者死亡的原因，有研究表明[13]，真菌性腹膜炎有較高的病死率(27.27%)及腹膜透析退出率(54.55%)，故其認(rèn)為只要確定真菌性腹膜炎后即應(yīng)拔除導(dǎo)管以降低死亡率及最大限度保護(hù)腹膜功能。在以后的臨床工作中，多發(fā)性腹膜炎的患者在病原學(xué)未回歸時(shí)的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需覆蓋革蘭陰性桿菌，重點(diǎn)排查真菌性腹膜炎。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.030

(收稿日期：2015-08-28，修回日期：2015-09-30)