陸璐 盧永田 林暢

本次研究中，選擇內鏡下經鼻顱交界腹側區(qū)入路的方式來暴露手術視野，就手術入路解剖技術問題進行研究，現將研究結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料與工具 選擇本院28具顱底與頸椎比較完整的標本，對經鼻入路有關解剖學數據進行測量，測量工具選擇104型數顯的游標卡尺（由聯思精密生產）、圓規(guī)，將精度調整在0.01 mm，對標本顱頸交界區(qū)進行相關解剖數據的測量。測量內容包括：枕髁間距，即標本雙側枕髁內緣間距，

可以了解枕大孔前緣側方的骨質具體的切除界限；寰椎前弓，測量寰椎側塊間前弓的長度，可以了解減壓最大寬度值；齒突高，測量樞椎齒狀突高，可以了解齒突切除術實際手術中需要切除齒突長度范圍；齒突最大橫徑，測量齒狀空的最寬橫徑，可以了解齒突切除術在實際手術中可以切除的寰椎前弓寬。

1.2 模擬入路 在28具標本中選出8具尸頭，以紅色與藍色乳膠進行灌注，通過內鏡（由德國生產Rudolf）下觀察，以0 °和30 °經鼻入路對顱頸交界腹側區(qū)的腹側鎮(zhèn)里行分析。內鏡直徑調整在4 mm，再配合電動微型磨鉆（由上海光電生產）與內鏡器械，進行模擬入路，將顱頸交界區(qū)腹側的結構顯露出后，對手術入路具體解剖可能性進行分析，為解剖學提供重要參考依據。

2 結果

經測量，枕髁間距為（16.13±1.85）mm，而寰椎前弓長度為（15.85±1.17）mm，測量齒突高為（14.97±2.18）mm，而齒突的最大橫徑可達到（10.35±0.79）mm。手術術野和地面保持平行，在操作時內鏡、器械均保持和地面的垂直，而尸頭選擇仰臥位，上揚30 °，以實驗頭架進行固定，把內鏡與器械一同插入鼻孔，使用微型磨鉆插到另一鼻孔內，解剖時改變角度操作，把器械由另一鼻孔進行插入。

由一側鼻孔插0 °內鏡下，由鼻甲內對鼻孔進行確認，插入到鼻咽部后，以30 °內鏡上揚對鼻咽部黏膜與側方咽鼓管咽口和圓枕進行觀察。

由中線將鼻咽部黏膜切開后，向雙側咽鼓管連2 cm，使連線和枕大孔的前緣保持平齊，可以當作標志，對腹側顱頸交界區(qū)進行判斷。將黏膜分離后，向兩側翻出，顯露出頭長肌。對軟組織分離后，再將寰枕前膜進行切除，可以把斜坡下段與前弓暴露出來。

將枕骨和寰椎分離清理后，使寰椎前弓和枕大孔前緣及咽結節(jié)等暴露出來，由鼻入路，觀察顱頸交界區(qū)，可見齒狀突尖，露出深處顱頸交界區(qū)的硬膜，將部分的斜坡下段磨除后，可見硬膜。

3 討論

顱頸交界腹側區(qū)發(fā)生病變后，多由口入路，要把寰椎與齒狀突進行磨除處理，很容易導致關節(jié)不穩(wěn)，還要完成后路固定，病變發(fā)生于顱頸交界腹側區(qū)很難全切[1-2]。隨著顱底外科技術的發(fā)展，由枕下遠外側與極外側入路技術也越來越成熟，將顱頸交界腹側區(qū)硬膜病變可以進行手術切除，對后方進行固定，不過這些入路方式都需要暴露過大的范圍，對患者造成的創(chuàng)傷過大。尤其是顱頸交界腹側區(qū)出現中小型的病變，需要創(chuàng)傷小的入路方式更為合適[3]。

經鼻顱頸交界腹側區(qū)手術應用有以下注意事項：（1）入路適應證，經鼻顱入路只適用顱頸交界區(qū)的腹側中線，指斜坡中部、下部和枕骨的前緣及樞椎等處切除病變。（2）解剖學要點，切開患者鼻部、咽部等層要注意咽部后和椎間的間隙，注意第2頸椎后小動脈和靜脈做好止血，防止術后出血[4-6]。對于顱頸交界區(qū)的骨窗，要在兩巖枕裂間、寰椎前弓、樞椎等范圍內，防止顱后窩椎動脈或脊髓前動脈等處腦神經出現損傷，當椎體的切除過大時，就會使寰枕關節(jié)面、寰樞關節(jié)出現損傷，使關節(jié)出現不穩(wěn)定的情況。對齒突的解剖，注意齒突與樞椎體相連，根部較窄，有韌帶相連，所以，容易出現脫位、根部骨折等情況，如果朝后移動，也會使韌帶發(fā)生鈣化、炎癥、水腫等情況，將齒突切除后有效減壓[7-9]。患者硬腦膜內發(fā)生病變時，延髓腦橋溝展神經與面神經的連接，延髓外側溝舌下神經根及迷走、副神經根等處均需要做好保護工作，防止受到損傷[10]。如果發(fā)生損傷，就會使器官功能發(fā)生障礙，使椎動脈、脊髓前動脈等處發(fā)生血腫，這時，患者會有生命危險。（3）入路解剖特點，顱頸交界區(qū)的腹側中線發(fā)生病變需要及時切除，如果入路的距離短，實際解剖層十分簡單時，不需要了解太多的相關結構，通過直視下就可以完成手術。例如：對硬腦膜內病變解剖，能防止延髓或頸脊髓等處腦神經、椎動脈結構造成的牽拉。如果暴露范圍受到一定的限制時，病變范圍已經超出骨窗的范圍，很難將病變部位完整的切除，就需要再應用其他手術入路的方法，做好適當的適應證選擇。經鼻顱頸交界入路將病變及時切除是現階段極佳的方式，避免顱面部出現切口，也避免了骨與肌肉發(fā)生損傷，實現微創(chuàng)治療，也可以更好地認識顱底深部的解剖結構，方便病變清除的更徹底。

隨著神經內鏡技術進步積極累了大量臨床經驗，本次研究中，由尸頭模擬操作發(fā)現，內鏡下經鼻入路可以將顱頸交界腹側區(qū)充分暴露，具有可行性，能很好處理患者顱頸交界病變，也能將硬膜下的結構充分暴露，顯露出側方的寰枕關節(jié)等[11-12]。但是，內鏡下經鼻入路的應用在臨床上還存在很多困難，例如：不具備專用內鏡器械，普通的磨鉆應用于鼻腔活動時很容易受到限制，操作時間過長等問題。以后的研究中需要不斷改進基礎應用器械，增加內鏡下的操作練習，才能真正提高手術安全性，更好的應用于臨床中。

[1]余勇，胡凡，張曉彪，等.導航內鏡下切除齒狀突治療顱底凹陷癥畸形[J].中國現代神經疾病雜志，2012，12（4）：322-324.

[2]郭偉韜，祝葆華，曾榮，等.寰樞椎椎弓根螺釘固定治療創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)23例臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學學報，2010，32（14）：1557-1559.

[3]吳波，游潮，蔡博文，等.遠外側入路治療顱頸交界腹側病變的探討[J].中華外科雜志，2010，43（9）：612-615.

[4]王勝，徐華梓，池永龍，等.內鏡下上頸椎前方咽后入路的應用解剖學研究[J].中華顯微外科雜志，2010，30（6）：417-420.

[5]張曉彪，胡凡，顧嘩，等.內鏡下擴大經鼻蝶人路切除鞍上三腦室內顱咽管瘤口[J].中國臨床醫(yī)學，2010，17（4）：474-476.

[6]梅其勇，孫克華，盧亦成，等.經口咽齒狀突切除術10例分析[J].中國微侵襲神經外科雜志，2010，15（3）：122-124.

[7]張恒柱，蘭青.遠外側枕骨髁上鎖孔入路的顯微解剖[J].中華顯微外科雜志，2010，29（4）：274-276.

[8]馬原，顧建文，匡永勤，等.Chiari畸形合并顱底凹陷的外科手術治療[J].解放軍醫(yī)學雜志，2011，36（2）：119.

[9]廖文勝，劉玉峰，鮑恒，等.經口前路寰樞椎側塊關節(jié)間固定融合器的研制及生物力學分析[J].鄭州大學學報：醫(yī)學版，2013，57（5）：658-661.

[10]張亞卓，王忠誠，宗緒毅，等.神經內鏡在顱底脊索瘤外科治療中的應用[J].中華醫(yī)學雜志，2011，91（25）：1734-1738.

[11]王智運，尹慶水，章凱，等.經口咽前路行顱頸交界區(qū)手術顯露與安全性的解剖研究[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，19（2）：121-161.

[12]艾福志，尹慶水，王智運，等.經口咽前路寰樞椎復位鋼板內固定的外科解剖學研究[J].中華外科雜志，2010，42（21）：1325-1329.