黃克敏熊 波劉社庭

寰樞椎不穩(wěn)的前后路內(nèi)固定技術(shù)的治療進(jìn)展

黃克敏①熊 波①劉社庭①

寰樞椎不穩(wěn)是由炎癥、創(chuàng)傷、先天性疾病、腫瘤或退變引起的脊柱生物力學(xué)異常改變，可能導(dǎo)致患者四肢癱瘓，甚至危及生命，其治療一直是脊柱外科領(lǐng)域的難點(diǎn)之一，常常需要手術(shù)固定。隨著現(xiàn)代外科診療水平的日益提高，寰樞椎脫位的診療技術(shù)也隨之不斷發(fā)展，出現(xiàn)了多種手術(shù)內(nèi)固定方式。經(jīng)前路內(nèi)固定手術(shù)方法有前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)（ATS），前路鋼板內(nèi)固定術(shù)目前主要有經(jīng)口咽寰樞椎鋼板（Harms鋼板）、前路寰樞關(guān)節(jié)鎖定鋼板（SAALP）、經(jīng)口咽前路寰樞椎復(fù)位鋼板系統(tǒng)（TARP）、經(jīng)口咽前路重建鋼板（TORP）。經(jīng)后路技術(shù)有Gallie技術(shù)和Brooks鋼絲或鈦纜內(nèi)固定技術(shù)，Halifax或Apofix椎板夾內(nèi)固定技術(shù)，Magerl經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘聯(lián)合后路鋼絲或鈦纜法內(nèi)固定技術(shù)，C1～C2側(cè)塊和椎弓根螺釘釘棒或釘板內(nèi)固定技術(shù)。寰樞椎不穩(wěn)的其他手術(shù)方式主要有微創(chuàng)手術(shù)、數(shù)字骨科技術(shù)、導(dǎo)向器技術(shù)以及維持寰樞椎活動(dòng)性的動(dòng)態(tài)固定技術(shù)。但以上幾種技術(shù)還在研究實(shí)驗(yàn)中或初步應(yīng)用于臨床，需進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)。本文就寰樞椎不穩(wěn)手術(shù)治療的進(jìn)展作一綜述。

寰樞椎不穩(wěn)； 前路； 后路； 治療進(jìn)展

隨著工農(nóng)業(yè)及交通建筑業(yè)的迅速發(fā)展，寰樞椎病變損傷導(dǎo)致不穩(wěn)的患者日漸增多。作為枕頸移行部位，寰椎在頸椎中具有最大的活動(dòng)度，約占頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的50％。其形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有與其他頸椎不同的解剖學(xué)特征，功能特殊，鄰近頸髓、椎動(dòng)脈和頸神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，此區(qū)的畸形與病損常導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果；又因部位深在及生物力學(xué)性質(zhì)獨(dú)特，最不穩(wěn)定，其病損的診斷和治療相對(duì)復(fù)雜和棘手，一直是脊柱外科的難點(diǎn)之一。保守治療不愈合率高達(dá)50％～80％[1]，齒狀突骨折不穩(wěn)未經(jīng)治療或治療不當(dāng)造成的不愈合率為41.7％～72.0％[2]，故手術(shù)治療已成為首選的治療方法，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)不斷改進(jìn)提高，寰樞椎不穩(wěn)的外科治療不斷發(fā)展進(jìn)步[3]，各種內(nèi)固定方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)。本文就寰樞椎不穩(wěn)前后路內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)展予以綜述。

1 前路內(nèi)固定手術(shù)治療

1.1 前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)（ATS） 前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)（ATS）于1971年由Barbour首先報(bào)道，20世紀(jì)末，該技術(shù)被人們重新認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)。該術(shù)的螺釘進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度是手術(shù)關(guān)鍵，前路減壓、重建可一次完成，減少手術(shù)次數(shù)和去除術(shù)中翻身造成的脊髓損傷可能；可以直接觀察寰樞椎的旋轉(zhuǎn)與移位，螺釘由內(nèi)向外走行，既可避免向內(nèi)穿入椎管損傷脊髓，又與椎動(dòng)脈毗鄰較不密切，損傷脊髓或椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)較小。但該術(shù)式要求置釘前復(fù)位良好，如復(fù)位不佳則置釘困難。

1.2 前路鋼板內(nèi)固定術(shù) 前路鋼板內(nèi)固定術(shù)目前主要有經(jīng)口咽寰樞椎鋼板（Harms鋼板）、前路寰樞關(guān)節(jié)鎖定鋼板（SAALP）、經(jīng)口咽前路寰樞椎復(fù)位鋼板系統(tǒng)（TARP）、經(jīng)口咽前路重建鋼板（TORP）[4]。

德國(guó)的Harms和Schmelzel在1987年的第十七屆SICOT大會(huì)首次報(bào)道Harms鋼板[5]，此內(nèi)固定系統(tǒng)無鎖定功能，置入后因應(yīng)力作用易發(fā)生螺釘松動(dòng)、退出等現(xiàn)象；另外，該內(nèi)固定僅有固定作用，無復(fù)位功能。

德國(guó)的Kandziora等[6]于2002年首次提出了SAALP，該鋼板是其在2001年提出的經(jīng)口咽前路寰樞椎帶鎖鋼板（AALP）的改進(jìn)型。與Harms鋼板相比，SAALP內(nèi)固定增加了鎖定機(jī)制，置入的釘子松出的風(fēng)險(xiǎn)性降低，使得固定更為可靠。但是，鎖定機(jī)制要求進(jìn)針精確，如進(jìn)釘方向不能達(dá)到理想效果，則增加了損傷血管和脊髓的可能性，提高了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同Harms鋼板一樣，該鋼板仍無復(fù)位功能。

國(guó)內(nèi)尹慶水[7]研制了TARP。與前兩種內(nèi)固定相比，該內(nèi)固定系統(tǒng)特殊的地方在于兩鉗體鉸接而成的復(fù)位器，通過兩鉗體鉸鏈?zhǔn)较鄬?duì)運(yùn)動(dòng)對(duì)，寰樞椎進(jìn)行旋擰推進(jìn)和撐開復(fù)位，繼而固定鋼板?？梢云鸬叫g(shù)中即時(shí)復(fù)位，直接從前方固定寰樞椎，從而實(shí)現(xiàn)前路減壓復(fù)位和內(nèi)固定一次完成。但TARP術(shù)中松解復(fù)位時(shí)需進(jìn)行撐開并預(yù)置螺釘，手術(shù)操作繁瑣。且沒有考慮寰樞椎在矢狀位的生理弧度，故術(shù)后X線片見寰樞椎生理弧度恢復(fù)欠佳。

2009年劉振華等[8]報(bào)道經(jīng)TORP植骨融合治療難復(fù)性寰樞椎脫位9例，患者術(shù)前均有脊髓損傷表現(xiàn)。術(shù)后近期及中期隨訪癥狀均有不同程度緩解或消失。雖然重建鋼板內(nèi)固定有較多優(yōu)點(diǎn)，但是其重建鋼板的寬度和螺釘孔距是固定的，導(dǎo)致在臨床使用時(shí)因患者體型不同而出現(xiàn)鋼板選擇困難；且螺釘與螺釘孔無鎖定機(jī)制，螺釘松動(dòng)或脫釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加[9]。

寰樞椎不穩(wěn)前入路優(yōu)點(diǎn)在于易于顯露，直達(dá)顱頸交界區(qū)腹側(cè)，能同時(shí)減壓與復(fù)位；不利點(diǎn)在于術(shù)野太深有礙操作，切口易受口腔細(xì)菌污染，腦脊液漏、腦膜炎、神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高[10]，且術(shù)后較難護(hù)理，硬膜關(guān)閉不方便，固定與融合困難。但在以下情況時(shí)，經(jīng)口腔入路減壓、植骨融合內(nèi)固定可能是較佳的治療方法[11]：（1）解決后路手術(shù)無法施行的困難，如寰樞椎先天或醫(yī)源性后側(cè)骨性結(jié)構(gòu)的缺失；（2）寰樞椎后路固定融合失敗者；（3）寰樞椎屈曲位不穩(wěn)病例，只有當(dāng)頸椎極度后伸時(shí)寰椎才能復(fù)位，后路俯臥位手術(shù)難以進(jìn)行；（4）對(duì)來自前方壓迫的病例，前路Ⅰ期減壓植骨內(nèi)固定，可避免翻身對(duì)脊髓造成的急性損傷；（5）對(duì)需同時(shí)行后路植骨者，可起到即時(shí)固定作用。

2 后路內(nèi)固定手術(shù)治療

目前臨床上使用較多的后路技術(shù)有Gallie技術(shù)和Brooks鋼絲或鈦纜內(nèi)固定技術(shù)，Halifax或Apofix椎板夾內(nèi)固定技術(shù)，Magerl經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘聯(lián)合后路鋼絲或鈦纜法內(nèi)固定技術(shù)，C1～C2側(cè)塊和椎弓根螺釘釘棒或釘板內(nèi)固定技術(shù)。

1939年的Gallie[12]和1978年的Brooks[13]都屬于鋼絲技術(shù)，手術(shù)操作比較便利，但鋼絲的力學(xué)強(qiáng)度差，鋼絲有壓迫脊髓和收縮過緊造成切割椎板致椎板應(yīng)力骨折的風(fēng)險(xiǎn)，此外，抗平移和抗旋轉(zhuǎn)能力均較差，目前單獨(dú)使用已非常少見。

1984年的Apofix與Halifax技術(shù)原理大同小異，雖然其抗平移和抗旋轉(zhuǎn)能力增強(qiáng)，使寰樞椎穩(wěn)定性和植骨融合率明顯增加，但是椎板夾技術(shù)對(duì)椎管內(nèi)有一定占位，容易引起脊髓后方的壓迫，且固定程度不好掌握，固定過度易產(chǎn)生鵝頸繼續(xù)，過松則存在掛鉤松動(dòng)的傾向，目前臨床也較少單獨(dú)使用[14-15]。

1987年的Magerl技術(shù)采用經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)間隙螺釘固定的方法，能堅(jiān)強(qiáng)固定寰樞椎，顯著降低旋轉(zhuǎn)活動(dòng)[16]。但置釘技術(shù)要求高，術(shù)前要求寰樞關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，對(duì)部分肥胖、鵝頸畸形的患者，后路顯露較困難，且對(duì)來自前路的壓迫無能為力[17]；另外，該固定技術(shù)單獨(dú)使用植骨困難，需要與Gallie或Brooks技術(shù)相結(jié)合來完成寰樞椎后結(jié)構(gòu)的固定。Magerl+Gallie法提供3點(diǎn)固定，其生物力學(xué)強(qiáng)度明顯優(yōu)于此前的其他內(nèi)固定方式[18]，是目前較為推崇的在治療寰樞椎不穩(wěn)方面的有效方法[19-20]。

2002年譚明生等[21]首先提出了寰椎椎弓根螺釘技術(shù)，此術(shù)式是目前治療寰樞椎不穩(wěn)的主要手術(shù)方法，大量的臨床研究表明椎弓根釘具有近100％的植骨融合率[22]。逐漸成為一種廣泛使用的內(nèi)固定技術(shù)[23]，但術(shù)中必須顯露C1后弓下方等深部解剖結(jié)構(gòu)，推開C2神經(jīng)根和靜脈叢，易引起神經(jīng)血管損傷，大出血多甚至無法完成置釘操作；對(duì)于寰樞椎不穩(wěn)合并有寰椎側(cè)塊嚴(yán)重骨折、樞椎椎弓或椎體縱行骨折、枕頸不穩(wěn)，腫瘤致寰椎側(cè)塊和樞椎椎體椎弓根破壞等情況，并不適合行寰樞椎椎弓根螺釘固定。Qian等[24]認(rèn)為除了椎動(dòng)脈溝高度大于4 mm外，寰椎后弓髓腔大小對(duì)于置釘同樣有影響，對(duì)于髓腔較小者強(qiáng)行置釘可能會(huì)導(dǎo)致后弓劈裂，這就要求術(shù)者術(shù)前要有充足的影像學(xué)分析以確定患者是否適合椎弓根釘技術(shù)。

倪斌等[25]報(bào)道2004年10月-2007年2月者采用雙側(cè)寰椎椎板鉤及樞椎椎弓根內(nèi)固定方法輔助自體髂骨植骨治療寰樞椎不穩(wěn)21例，取得滿意效果，闡述了雙側(cè)寰椎椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根內(nèi)固定技術(shù)具有術(shù)中操作簡(jiǎn)單易行、穩(wěn)定性良好及懸吊復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)；曹正霖[26]在倪斌采用的寰椎椎板鉤結(jié)合樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，加用寰椎后弓下方置鉤，與寰椎后弓上鉤成環(huán)抱，通過連接棒結(jié)合樞椎螺釘構(gòu)成一個(gè)整體，先將后弓上鉤與連接棒鎖緊，再固定樞椎萬向螺釘頭，旋緊螺母過程同時(shí)產(chǎn)生提拉復(fù)位力復(fù)位。2009年3月-2010年12月采用該方法治療寰樞椎脫位患者12例，結(jié)果表明該方法操作較簡(jiǎn)便，出血量少，植骨融合好優(yōu)點(diǎn)[27]。吳增暉等[28]關(guān)于寰椎椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根釘技術(shù)和寰樞椎椎弓根釘固定技術(shù)的生物力學(xué)比較證明二者在抗前屈、后伸和左右側(cè)屈的穩(wěn)定性相似，但是在抗旋轉(zhuǎn)方面寰椎椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根釘技術(shù)不如后者。Ni等[29]關(guān)于寰椎椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根釘治療13例寰樞椎失穩(wěn)的植骨融合率100％。

劉社庭考慮目前臨床使用較多的寰椎椎弓根內(nèi)固定或者側(cè)塊固定操作比較復(fù)雜，不便于基層推廣，并且C1后弓的剝離易導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷，于2007年設(shè)計(jì)了寰樞椎新型環(huán)抱鉤棒內(nèi)固定系統(tǒng)[30]，也屬于寰椎椎板鉤與樞椎椎弓根釘?shù)挠行ЫY(jié)合，2009年起初步試用于臨床，取得一定臨床效果。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明其在旋轉(zhuǎn)、屈伸及側(cè)彎狀態(tài)的活動(dòng)度與寰樞椎椎弓根釘棒比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在抗旋轉(zhuǎn)方面與釘棒系統(tǒng)的差異有待于進(jìn)一步研究。該系統(tǒng)螺紋桿鉤與卡片鉤合抱固定寰椎后弓，通過連接棒與樞椎椎弓根上的萬向螺釘固定在一起，構(gòu)成一個(gè)整體，操作簡(jiǎn)便。通過預(yù)彎連接棒，鎖緊樞椎螺釘后擰緊寰椎螺帽，同時(shí)對(duì)脫位的寰椎有較好的提拉復(fù)位的作用。對(duì)寰椎后弓采用鉤的固定，無需充分剝離C1后弓前方和上下方的軟組織，避免損傷其豐富的靜脈血管叢，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，又降低了醫(yī)源性血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也避免了置釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)?？紤]個(gè)體差異設(shè)計(jì)了4種型號(hào)的鉤，便于個(gè)體化治療。該內(nèi)固定系統(tǒng)可作為現(xiàn)有寰樞椎關(guān)節(jié)內(nèi)固定的有效補(bǔ)充。

3 前后路的其他手術(shù)方式

寰樞椎不穩(wěn)的其他手術(shù)方式主要有微創(chuàng)手術(shù)、數(shù)字骨科技術(shù)、導(dǎo)向器技術(shù)以及維持寰樞椎活動(dòng)性的動(dòng)態(tài)固定技術(shù)。但以上幾種技術(shù)還在研究實(shí)驗(yàn)中或初步應(yīng)用于臨床，病例數(shù)少，其遠(yuǎn)期療效仍是未知數(shù)，還需進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)。

前路微創(chuàng)手術(shù)主要有前路經(jīng)皮穿刺技術(shù)和前路內(nèi)窺鏡技術(shù)。其中，前路經(jīng)皮穿刺技術(shù)又包括前路經(jīng)皮寰樞椎關(guān)節(jié)或側(cè)塊螺釘固定術(shù)和前路經(jīng)皮齒狀突螺釘固定術(shù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者池永龍[31]2004年率先利用微創(chuàng)設(shè)備行前路經(jīng)皮穿刺齒狀突螺釘內(nèi)固定，并取得一定療效。寰樞椎不穩(wěn)微創(chuàng)后路手術(shù)主要采用的是關(guān)節(jié)突螺釘技術(shù)。Borm W等[32]及池永龍等[33]報(bào)道采用經(jīng)皮C1～2關(guān)節(jié)突螺釘技術(shù)，臨床效果滿意。盡管微創(chuàng)技術(shù)在寰樞椎不穩(wěn)的治療中優(yōu)點(diǎn)較多，但有其局限性，例如植骨不完全甚至不能，釘-棒系統(tǒng)置入困難等。

計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和快速成型技術(shù)的個(gè)性化治療近年發(fā)展迅速，利用CT掃描獲取病變區(qū)域的精確斷層信息，三維重建后通過激光打印設(shè)備獲得與患者頸椎等比例的精細(xì)模型，術(shù)者可以在模型上設(shè)計(jì)個(gè)性化的治療方案。

為提高寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘置入的準(zhǔn)確性、減少術(shù)中X線暴露、提高手術(shù)安全性，王小平等[34]研制了寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘導(dǎo)向器，于2012年6月-2013年4月使用導(dǎo)向器對(duì)7例寰樞椎不穩(wěn)患者行后路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定手術(shù)，獲得了較滿意臨床效果。

針對(duì)融合手術(shù)會(huì)導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能丟失，蔣偉宇設(shè)計(jì)了一種新型寰樞椎后路動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)[35]，并對(duì)其穩(wěn)定性進(jìn)行了相關(guān)研究[36]。但此內(nèi)固定方式還屬于一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性研究。

綜上所述，寰樞椎融合術(shù)的發(fā)展，使上頸椎的骨折、脫位，以及各種原因引起的不穩(wěn)，得以獲得牢固的即時(shí)穩(wěn)定，保證了骨性融合。這些技術(shù)為治療寰樞椎失穩(wěn)提供了多樣的外科治療方法。但無論哪種內(nèi)固定方法，都不能適合全部的人群[37]，都有其缺點(diǎn)，如寰樞椎的生理運(yùn)動(dòng)功能喪失，尤其是旋轉(zhuǎn)功能，術(shù)后并發(fā)癥等，因此應(yīng)嚴(yán)格把握寰樞椎的手術(shù)適應(yīng)證[38]：（1）寰樞椎脫位，寰齒前間隙（ADI≥3 mm）或保守治療發(fā)現(xiàn)ADI增加者。（2）寰樞椎脫位，有脊髓神經(jīng)功能障礙者；或雖無脊髓神經(jīng)功能障礙，但持續(xù)頸部疼痛、有交感神經(jīng)癥狀者。（3）不可修復(fù)的寰樞椎脫位，不穩(wěn)定系數(shù)在40％以上，預(yù)料日后將出現(xiàn)慢性脊髓病癥狀者。（4）不穩(wěn)定系數(shù)為25％～40％的年輕、運(yùn)動(dòng)劇烈者為相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。筆者應(yīng)根據(jù)患處解剖特點(diǎn)、各種方法的適應(yīng)證、后弓是否完整，慎重選擇最佳手術(shù)方案，進(jìn)行個(gè)體化治療[39]，結(jié)合優(yōu)點(diǎn)摒棄其缺點(diǎn)，研發(fā)出更具優(yōu)越性的寰樞椎內(nèi)固定系統(tǒng)。

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Development of the Anterior and Posterior Surgical Treatment of Atlanto-axial Instability

HUANG K emin， XIONG Bo， LIU She-ting.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：146-149

Instability of the atlanto-axial complexly caused by inflammatory， trauma， congenital neoplast or degenerative disorders. It was one of considerable challenges to the veterinary surgery and could lead to quadriplegia and even life-threatening. With the increasing level of modern surgical clinics， diagnosis and treatment for instability of the atlanto-axial achieved great progress. A variety of internal fixation methods were invented. Anterior fixation methods prior to passing atlantoaxial screw fixation （ATS）， anterior plate fixation Currently there transoral atlantoaxial plate（Harms plate）， anterior atlantoaxial joint locking plate （SAALP）， transoral atlantoaxial reduction plate system （TARP），transoral anterior reconstruction plate （TORP）. Posterior technology include Gallie technology and Brooks steel or titanium cable fixation techniques， Halifax or Apofix lamina clip fixation techniques， within Magerl by atlantoaxial facet screw steel or titanium cable joint posterior fixation method， C1- lateral mass and C2pedicle screw or nail plate screwrod fixation techniques. Atlantoaxial instability in other major surgical include minimally invasive surgery， orthopedics dynamic fixation techniques of digital technology-oriented technology and to maintain atlantoaxial activity. But over several techniques used in experiments or preliminary clinical evaluation of the need for further study are still studying. In this paper， the progress of atlantoaxial instability surgery on reviewed.

Atlantoaxial instability； Anterior； Posterior； Treatment progress

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.050

2014-09-25） （本文編輯：王宇）

①南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院 湖南 郴州 423000

黃克敏

First-author’s address： Nanhua University Affiliated the First People’s Hospital of Chenzhou， Chenzhou 423000， China