高毅英馬 宏趙研芳苗 琴

影響醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素分析及對(duì)策探討

高毅英①馬 宏①趙研芳①苗 琴①

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程必不可少的環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)高素質(zhì)人才的重要途徑。然而，面對(duì)當(dāng)前社會(huì)變革的特殊性，實(shí)習(xí)教學(xué)所面對(duì)的法制環(huán)境、人文環(huán)境、社會(huì)環(huán)境都發(fā)生了巨大變化，實(shí)習(xí)過程中的影響因素遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過以往。因此，有必要探索實(shí)習(xí)過程中存在的各種不利因素，最大化地確保實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，幫助學(xué)生建立臨床思維，使學(xué)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)用正確的臨床思維來準(zhǔn)確地采集病史、分析病史、觀察病情、綜合思考。通過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和臨床技術(shù)操作訓(xùn)練，使學(xué)生掌握分析疾病、推理疾病、診斷疾病的能力。

醫(yī)學(xué)生； 臨床實(shí)踐； 質(zhì)量； 影響因素

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)疾病的過程，是全面訓(xùn)練業(yè)務(wù)的關(guān)鍵時(shí)期，是實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)用人才的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)生到住院醫(yī)生的必經(jīng)之路。而醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)過程存在著諸多影響因素，直接影響了醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力和臨床思維的培養(yǎng)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，以及患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平要求的提高，向醫(yī)學(xué)教育提出了更高層次的要求。而臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合的紐帶，醫(yī)學(xué)生是未成熟的醫(yī)生。因此，探討和消減影響醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)過程中的各種不利因素，對(duì)未來醫(yī)生的專業(yè)水平與服務(wù)質(zhì)量都非常重要。

1 臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量影響因素

臨床實(shí)習(xí)過程是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要里程碑，它直接關(guān)系到所培養(yǎng)的醫(yī)生是否能夠擔(dān)負(fù)起明天治病救人的責(zé)任。對(duì)教學(xué)醫(yī)院而言，確保實(shí)習(xí)生的質(zhì)量事關(guān)重大，必須針對(duì)其影響因素找出對(duì)策，以提高實(shí)習(xí)質(zhì)量。影響因素主要包括學(xué)院因素、實(shí)習(xí)醫(yī)院因素、社會(huì)因素、實(shí)習(xí)生自身因素4個(gè)方面。

1.1 院校因素

1.1.1 院校對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)院選擇不嚴(yán)格 由于各個(gè)高等醫(yī)學(xué)院校招生數(shù)量的擴(kuò)大，三甲級(jí)醫(yī)院相對(duì)較少，無法承載數(shù)量眾多的實(shí)習(xí)學(xué)生；而學(xué)院自身的附屬醫(yī)院又難以消化擴(kuò)招后帶來的龐大實(shí)習(xí)任務(wù)，因此只好選擇其他非附屬教學(xué)醫(yī)院，這就無法保證教學(xué)質(zhì)量的專業(yè)性。而醫(yī)學(xué)專業(yè)是比較特殊的行業(yè)，臨床實(shí)習(xí)階段實(shí)踐性和科學(xué)性很強(qiáng)，如果選擇的實(shí)習(xí)醫(yī)院硬件及軟件跟不上教學(xué)醫(yī)院的水準(zhǔn)，勢(shì)必影響到學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量[1]。

1.1.2 學(xué)校管理因素 一般情況下，學(xué)院與實(shí)習(xí)醫(yī)院之間的管理溝通不夠，主觀上因?qū)W院和實(shí)習(xí)醫(yī)院非本系統(tǒng)附屬醫(yī)院，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)院學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量無法考核。因此，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的管理和醫(yī)院的帶教質(zhì)量都有所放松，客觀上完全依賴于醫(yī)院。醫(yī)院方面也未形成一套完整的臨床教學(xué)考評(píng)機(jī)制，對(duì)各科室及帶教老師的臨床教學(xué)質(zhì)量缺乏經(jīng)常性的檢查與評(píng)估[2]。

1.1.3 教學(xué)計(jì)劃方面的因素 重點(diǎn)專業(yè)實(shí)習(xí)時(shí)限太短，而專科多，許多專業(yè)技能無法在教師的監(jiān)督指導(dǎo)下順利完成，屬于自學(xué)狀態(tài)。而教學(xué)計(jì)劃安排個(gè)別地方不切實(shí)際，與臨床有脫節(jié)。二是招生數(shù)目急劇增長(zhǎng)，雖然醫(yī)療教學(xué)資源在增多，但為數(shù)眾多的卻是小型私營(yíng)醫(yī)院，不具備教學(xué)能力，而條件好的三甲級(jí)醫(yī)院并沒有增加很多，根本跟不上學(xué)生數(shù)量增加的速度；此外，教學(xué)計(jì)劃安排的教學(xué)時(shí)間不足，許多科室學(xué)生打堆，帶教老師的人力、時(shí)間、精力有限，無法應(yīng)對(duì)數(shù)量較多的學(xué)生，所以不能按實(shí)習(xí)內(nèi)容完成大綱要求。

1.2 實(shí)習(xí)醫(yī)院的軟、硬件因素

1.2.1 醫(yī)院的師資力量 實(shí)習(xí)醫(yī)院師資力量薄弱，那么在臨床帶教過程中就會(huì)影響實(shí)習(xí)質(zhì)量。最主要的因素就是教師的水平和帶教經(jīng)驗(yàn)。這與教師的知識(shí)水平、語言表達(dá)、臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、敬業(yè)精神和態(tài)度相關(guān)。由于教師的水平、經(jīng)驗(yàn)學(xué)歷參差不齊，影響了教學(xué)質(zhì)量。特別是在床邊教學(xué)中，沒有系統(tǒng)的臨床思維和規(guī)范示教。其次，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生缺少強(qiáng)化訓(xùn)練，使得知識(shí)技能鞏固不夠。

1.2.2 示教資源缺乏 醫(yī)院沒有專門的訓(xùn)教室，許多創(chuàng)傷性操作無法進(jìn)行真人訓(xùn)練，醫(yī)院沒有功能完備的教學(xué)科目訓(xùn)練室，如無醫(yī)學(xué)模擬人進(jìn)行急救復(fù)蘇、穿刺等；尤其是面對(duì)當(dāng)前社會(huì)群眾對(duì)醫(yī)院的不信任、群眾法律意識(shí)的提升，不讓實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)自己進(jìn)行各項(xiàng)服務(wù)，造成學(xué)生無法親身體驗(yàn)各項(xiàng)醫(yī)療操作；同時(shí)，患者對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生表現(xiàn)出的抵觸情緒，使實(shí)習(xí)生對(duì)許多基本操作技術(shù)望而生畏，無法真正體會(huì)；而教學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院又沒有特殊的醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備，就造成學(xué)生不能很好地完成教學(xué)計(jì)劃。

1.2.3 帶教水平不高 醫(yī)院教師隊(duì)伍中存在總體學(xué)歷偏低，部分學(xué)科職稱結(jié)構(gòu)比例失調(diào)，學(xué)員結(jié)構(gòu)不合理，部分教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足，未參加與教學(xué)相關(guān)的學(xué)習(xí)、進(jìn)修機(jī)會(huì)少。特別是在床邊教學(xué)中，沒有系統(tǒng)的臨床思維和規(guī)范示教；其次，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生缺少強(qiáng)化訓(xùn)練，學(xué)生看完之后老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)地訓(xùn)練。實(shí)習(xí)老師對(duì)教學(xué)工作重視程度不夠，把對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)看作是可有可無的事情，教學(xué)管理制度規(guī)定落實(shí)不到位，個(gè)別教師對(duì)學(xué)生網(wǎng)開一面，考試制度形同虛設(shè)或出科考核項(xiàng)目不嚴(yán)格、不達(dá)標(biāo)。

1.2.4 考評(píng)機(jī)制不嚴(yán)格 醫(yī)院實(shí)行定編定崗，許多帶教老師忙于醫(yī)療工作，缺乏對(duì)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能的全面培訓(xùn)與指導(dǎo)；醫(yī)院在基礎(chǔ)設(shè)施、人員隊(duì)伍素質(zhì)等方面與醫(yī)學(xué)教育的要求有一定的差距；醫(yī)院沒有制定長(zhǎng)期的教師培訓(xùn)規(guī)劃，許多教師沒有接受過專門的師資培訓(xùn)，臨床示教方面功夫較弱，自身“打鐵不硬”。而與此同時(shí)，醫(yī)院沒有很好地進(jìn)行考評(píng)和選拔帶教人才，只是按人頭分任務(wù)，使得帶教質(zhì)量下降[3]。

1.3 實(shí)習(xí)生自身因素

1.3.1 求職擇業(yè)給醫(yī)學(xué)生帶來的影響 有資料顯示，南方某醫(yī)科大學(xué)通過對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科生309人的調(diào)查和研究結(jié)果表明，實(shí)習(xí)教學(xué)影響因素主要包括“實(shí)習(xí)教師的相關(guān)問題”、“實(shí)習(xí)醫(yī)院教學(xué)資源相對(duì)不足”、“實(shí)踐操作動(dòng)手練習(xí)機(jī)會(huì)不足”、“社交活動(dòng)過多”、“與教學(xué)無關(guān)的集體活動(dòng)過多”、“找工作”、“考研”、“公務(wù)員考試”。這些影響因素對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)造成了主觀和客觀上的干擾，因而影響了學(xué)生正常的實(shí)習(xí)過程[4]。

1.3.2 客觀影響 有學(xué)者調(diào)查研究顯示，影響實(shí)習(xí)因素包括“實(shí)習(xí)教師的相關(guān)問題”、“實(shí)習(xí)醫(yī)院教學(xué)資源相對(duì)不足”、“實(shí)踐操作動(dòng)手練習(xí)機(jī)會(huì)不足”、“社交活動(dòng)過多”、“與教學(xué)無關(guān)的集體活動(dòng)過多”、“找工作”、“考研”、“公務(wù)員考試”7個(gè)方面[5]。這些影響因素有其普遍性，同樣制約著教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)質(zhì)量。最多發(fā)生的是學(xué)生因復(fù)習(xí)考研，因而無暇顧及實(shí)習(xí)過程的認(rèn)真完成，將主要精力用于此，無心鉆研臨床實(shí)用技術(shù)及臨床思維的積累。

1.3.3 學(xué)生對(duì)臨床學(xué)習(xí)的興趣發(fā)生改變 雖然有個(gè)別學(xué)生重理論、輕實(shí)踐，但大部分進(jìn)入臨床產(chǎn)生好奇心和動(dòng)手操作興趣，愿意隨老師進(jìn)行實(shí)地操作或上手術(shù)臺(tái)，然而在多次遭到拒絕后，積極性受到挫傷；有些學(xué)生經(jīng)常遇到帶教老師的無情訓(xùn)斥，因此學(xué)習(xí)興趣逐漸減弱；甚至于帶教者的自身水平有限，對(duì)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)沒有因勢(shì)利導(dǎo)，使學(xué)生缺乏必要的學(xué)習(xí)動(dòng)力。

1.3.4 學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí) 醫(yī)學(xué)課程相對(duì)較難，課程內(nèi)容多，如果學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)自覺性不強(qiáng)，不能認(rèn)真總結(jié)和系統(tǒng)地掌握知識(shí)，基礎(chǔ)就會(huì)相對(duì)薄弱。因此在臨床實(shí)習(xí)中的適應(yīng)能力差，因理論知識(shí)學(xué)習(xí)不扎實(shí)，怕與帶教老師交流，存在明顯的自信心不足[6]。

1.4 社會(huì)醫(yī)療環(huán)境因素影響 患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，維權(quán)意識(shí)普遍增強(qiáng)；醫(yī)院為了更大程度地減少醫(yī)療糾紛，帶教老師不敢讓學(xué)生動(dòng)手，加之患者阻礙實(shí)習(xí)生為自己服務(wù)，造成學(xué)生的動(dòng)手機(jī)會(huì)較以前大大減少，不正常的醫(yī)患關(guān)系同樣給臨床醫(yī)生的培養(yǎng)帶來一定的阻力。由于醫(yī)療市場(chǎng)正面臨著前所未有的壓力。學(xué)生們?cè)卺t(yī)院實(shí)習(xí)中親身經(jīng)歷了醫(yī)務(wù)人員遭遇的傷醫(yī)事件后，對(duì)醫(yī)生職業(yè)產(chǎn)生了動(dòng)搖，個(gè)別學(xué)生放棄了臨床學(xué)習(xí)鉆研的熱情，臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量有所下降[7]。少數(shù)學(xué)生畢業(yè)找工作時(shí)選擇了非醫(yī)療職業(yè)。

2 對(duì)策與想法

2.1 改變學(xué)生的實(shí)習(xí)態(tài)度 態(tài)度決定行動(dòng)，對(duì)學(xué)生們的實(shí)習(xí)態(tài)度和想法，負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)工作的教師要及時(shí)掌握，要根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)和思想因勢(shì)利導(dǎo)。學(xué)校和實(shí)習(xí)基地都要認(rèn)真引導(dǎo)學(xué)生擺正實(shí)習(xí)、考研、就業(yè)的關(guān)系，多從正面去引導(dǎo)，以優(yōu)秀的醫(yī)生為榜樣，通過言傳身教提高學(xué)生的實(shí)習(xí)熱情，另外，可經(jīng)常讓學(xué)生們投入到實(shí)習(xí)醫(yī)院的醫(yī)德教育活動(dòng)中去，如優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員巡講、人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、知名醫(yī)院教授精品課程演講活動(dòng)，都積極要求學(xué)生們參加，使他們從中受到教益和感染，以端正實(shí)習(xí)態(tài)度，找到做人的榜樣目標(biāo)。

2.2 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè) 實(shí)習(xí)醫(yī)院要選擇知識(shí)淵博、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)德高尚、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師擔(dān)任實(shí)習(xí)學(xué)生的帶教老師，以保證實(shí)習(xí)生在德、智、體全面健康發(fā)展。在實(shí)習(xí)中可以采用導(dǎo)師制的形式，一對(duì)一指導(dǎo)，教師可以結(jié)合自己的專業(yè)指導(dǎo)學(xué)生，使實(shí)習(xí)階段知識(shí)學(xué)得扎實(shí)而穩(wěn)固[8]。

2.3 改進(jìn)教學(xué)方法 改變教學(xué)觀念和教學(xué)方法，為學(xué)生盡可能多創(chuàng)造動(dòng)手機(jī)會(huì)，強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，讓學(xué)生從臨床實(shí)踐中去學(xué)。引導(dǎo)和調(diào)動(dòng)他們的主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，努力掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)及技能，提高臨床分析解決問題的能力。

2.4 建立實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系 建立醫(yī)院-教學(xué)部-科室三級(jí)考核體系，專人負(fù)責(zé)臨床實(shí)習(xí)計(jì)劃的落實(shí)、檢查、評(píng)估、考核管理工作。各科室確定一名責(zé)任心和工作能力強(qiáng)的醫(yī)生擔(dān)任教學(xué)秘書，負(fù)責(zé)考勤與考核標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)；嚴(yán)格實(shí)行出科理論考試和臨技能測(cè)試，避免考核上給學(xué)生寬松照顧。

2.5 加大實(shí)習(xí)成績(jī)占畢業(yè)總成績(jī)的比例 為促使實(shí)習(xí)生重視臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)，教學(xué)醫(yī)院制定一套實(shí)習(xí)成績(jī)?cè)u(píng)分辦法，由教學(xué)管理部和教研組人員共同擔(dān)任，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生臨床技能、臨床思維、病例資料分析等綜合能力的考評(píng)，對(duì)不合格者限期補(bǔ)考或延長(zhǎng)實(shí)習(xí)時(shí)間。真正做到學(xué)校、醫(yī)院、學(xué)生三方面共同努力，切實(shí)提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量[9]。

2.6 醫(yī)學(xué)教育保障機(jī)制的建立 呼吁國家相關(guān)部門盡快出臺(tái)相應(yīng)法規(guī)，在保護(hù)患者利益的前提下，為醫(yī)學(xué)教育提供保障，將醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生可以觸及的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)及操作進(jìn)行法律規(guī)定，賦予醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的合法權(quán)益，為醫(yī)院培養(yǎng)年輕醫(yī)生提供保護(hù)和支持[10]。

[1]李秀君.淺談醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2004，4（8）：761.

[2]朱育權(quán)，殷朝陽，劉國買，等.臨床實(shí)習(xí)基地建設(shè)的探索與實(shí)踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2003，3：54-55.

[3]王風(fēng)萍，馮鮮妮，蔡建茂，臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系的建立在實(shí)施[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，12（6）：44-45.

[4]余學(xué)，馬璀，戴秀英，等.寧夏臨床醫(yī)學(xué)生應(yīng)對(duì)方式與就業(yè)觀念的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：94-96.

[5]李毓琴，張明華，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)面臨的問題與思考[J].教育論壇2008，5（2）：100-101.

[6]劉國慶，楊淑珍.提高臨床實(shí)習(xí)生動(dòng)手能力的教學(xué)方法探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2000，6（2）：34-36.

[7]陳國忠，吳弘萍.淺析影響醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的因素及對(duì)策[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2002，1（81）：52.

[8]陳曉藝，謝小軍.關(guān)于提高基層醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量途徑的探索[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：138-139.

[9]胡清茹，李曉明.衛(wèi)生職業(yè)院校“雙師型”教師評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：149-150.

[10]沈昌海，對(duì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生醫(yī)療安全教育的思考[J].湖北理工學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，29（3）：60-62.

The Influencing Factors on the Quality of the Medical Students Practice Analysis and Countermeasures/

GAO Yi-ying， MA Hong， ZHAO Yan-fang， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：076-078

Clinical practice is an essential part of medical students training process， an important approach to cultivate new era of high-quality talents of medicine. However， in the face of the particularity of the current social transformation， facing the practice teaching of legal environment， cultural environment， social environment， great changes which have taken place in the influence factors in the process of practice is far more than ever before. Therefore，it is necessary to explore various unfavorable factors existing in the practice process， maximize the to ensure the quality of practice teaching， help students to establish clinical thinking， causes the student to apply the correct clinical thinking in clinical practice to accurately collecting medical history， history analysis， observation of condition， comprehensive thinking. Through the system of theoretical study and clinical technical operation training， causes the student to master the disease， reasoning， the ability of disease， diagnosis of diseases.

Medical students； Clinical practice； Quality； Influencing factors

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.026

2014-11-17） （本文編輯：王宇）

①甘肅省酒泉市人民醫(yī)院 甘肅 酒泉 735000

高毅英

First-author’s address： J iuquan City People’s Hospital， J iuquan 735000， China