肖雄升張 智張遠(yuǎn)起黃水傳李建文陳小東

超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入植入式輸液港的臨床體會

肖雄升①張 智①張遠(yuǎn)起①黃水傳①李建文①陳小東①

目的：探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港的手術(shù)技巧、并發(fā)癥及臨床意義，了解輸液港的安全性與可行性。方法：回顧性分析2013年1月-2014年6月本院196例行靜脈輸液港植入術(shù)的乳腺癌患者的病例資料。結(jié)果：本組患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸液港植入術(shù)的首次穿刺成功率為100％，經(jīng)胸部正位片導(dǎo)管尖端位于4～6 T。術(shù)中無患者出現(xiàn)氣胸血胸、誤穿動脈、心律失常、血腫及氣體栓塞等并發(fā)癥。頸部不適、牽拉感5例，頸部穿刺處導(dǎo)管成角1例（經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈），注射座連接處導(dǎo)管出現(xiàn)扭曲3例，無患者因?yàn)椴l(fā)癥取出輸液港。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港是安全有效，簡單可行，能夠減少患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。值得在臨床上推廣。

超聲引導(dǎo)； 頸內(nèi)靜脈； 植入靜脈輸液港； 靜脈穿刺； 乳腺癌

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，化療是乳腺癌綜合治療中的一個(gè)極其重的治療手段，乳腺癌患者的化療時(shí)間較長，往往需要3～6個(gè)月。長期頻繁的靜脈穿刺以及化療藥物對外周血管的刺激，容易引起靜脈炎，增加了患者的痛苦與心理負(fù)擔(dān)。尋找一種安全有效，操作簡單，維護(hù)方便的輸液途徑，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量是臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)重大課題。筆者希望通過回顧性分析本院196例行超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入植入式輸液港術(shù)的乳腺癌患者的病例資料，探討其手術(shù)技巧、并發(fā)癥等，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月-2014年6月行超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入植入式輸液港術(shù)的乳腺癌患者，共196例，均為女性，其中102例左乳，91例右乳，3例雙乳；年齡30～61歲，平均年齡（47±4.6）歲。根據(jù)乳腺癌臨床分期：病患中有3例Ⅳ期，140例Ⅲ期，56例Ⅱ期。術(shù)前輔助化療46例，術(shù)后輔助化療153例，化療4～8個(gè)療程。172例經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺行輸液港植入術(shù)，24例經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺行輸液港植入術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：需化療，選擇并同意行輸液港植入術(shù)的患者，符合輸液港植入術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合輸液港植入術(shù)禁忌證的患者。

1.2 材料與設(shè)備 均選用三向瓣膜式導(dǎo)管的美國巴德植入式輸液港。輸液港主要由兩個(gè)部分組成，一部分為注射座，其頂部是具有自動愈合功能的硅膠材料的穿刺隔膜；另一部分是具有三向瓣膜設(shè)計(jì)與放射顯形的硅膠導(dǎo)管。邁瑞DC-3彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率2～10 MHz。

1.3 方法 所有患者均采用局部麻醉，行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前介紹輸液港植入術(shù)的基本操作流程，告知其可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對的措施。常規(guī)選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，如右側(cè)頸內(nèi)靜脈有禁忌證不適宜行輸液港植入術(shù)，則選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈?；颊呷⊙雠P位，頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，根據(jù)術(shù)前超聲定位，一般選擇鎖骨上3～5 cm的高度進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺，注射座固定于同側(cè)鎖骨下窩處，在體表做標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾及麻醉后，在超聲引導(dǎo)下以15號穿刺針穿透皮膚后保持負(fù)壓緩慢進(jìn)針，并通過超聲動態(tài)監(jiān)測進(jìn)針位置及深度，回抽見暗紅色血液，動態(tài)二維圖像上確認(rèn)頸內(nèi)靜脈穿刺成功，沿著穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲約10～15 cm，導(dǎo)絲置入過程若遇到阻力，可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，改變導(dǎo)絲轉(zhuǎn)彎方向，并通過超聲確認(rèn)導(dǎo)絲在頸內(nèi)靜脈內(nèi)[1]。然后撤出穿刺針，將導(dǎo)絲留在原位備用。在穿刺點(diǎn)外側(cè)沿皮紋做一長約1 cm橫行切口，完全切開皮下筋膜，沿導(dǎo)絲將血管擴(kuò)張器與插管鞘置入靜脈后拔出血管擴(kuò)張器與導(dǎo)引導(dǎo)絲，插管鞘留在原位，將導(dǎo)管插入鞘內(nèi)，沿著插管鞘將導(dǎo)管緩慢的推送到上腔靜脈中，然后撤出導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲，撤出插管鞘，用20 mL注射器回抽見暗紅色血液后注入生理鹽水封管待用。導(dǎo)管插入深度在左側(cè)為穿刺點(diǎn)到左側(cè)鎖骨頭的距離+10 cm，在右側(cè)為穿刺點(diǎn)到右側(cè)鎖骨頭的距離+7 cm。用1％利多卡因局部麻醉后，在預(yù)放置注射座處做一個(gè)長約3～5 cm的橫切口，切開皮膚及皮下脂肪，采用鈍性分離在切口下方做出一個(gè)帶有皮下脂肪組織的大小約3 cm×3 cm的皮下囊袋，用紗布填塞止血以備放置注射座。從皮下囊袋上方到靜脈穿刺點(diǎn)處推送隧道針尖端，打通隧道，將外露于頸內(nèi)靜脈的深靜脈導(dǎo)管末端裝到隧道器道刺上，沿皮下隧道將導(dǎo)管牽拉到皮袋位置。修剪多余導(dǎo)管，與注射座相連，并用導(dǎo)管鎖固定導(dǎo)管與注射座接口。用無損傷蝶形針穿刺注射座回抽血成功后，脈沖式?jīng)_管，然后將注射座置于囊袋內(nèi)，吸收線縫合頸部與囊袋皮下組織，組織膠水粘合皮膚。術(shù)后常規(guī)行胸部X線片檢查，觀察輸液港導(dǎo)管頭位置，確認(rèn)其在第4～6胸椎的安全范圍，同時(shí)明確導(dǎo)管有無扭曲及氣胸形成。

2 結(jié)果

本組患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸液港植入術(shù)的首次成功率為100％；插管深度（L）為10～16 cm，平均（12±2）cm，其中L＜12 cm者30例，L＞12 cm者166例；經(jīng)胸部正位片定位導(dǎo)管尖端位于4～6 T之間。輸液港植入術(shù)手術(shù)時(shí)間為25～45 min，平均（30±5）min。術(shù)中無1例患者出現(xiàn)氣胸血胸、誤穿動脈、心律失常、血腫及氣體栓塞等并發(fā)癥?；熎陂g無患者出現(xiàn)藥物外滲、輸液疼痛、導(dǎo)管脫落/斷裂/漂移、注射座外露、注射座翻轉(zhuǎn)（旋轉(zhuǎn)綜合征）、Pinch-off綜合征（導(dǎo)管夾閉綜合征）、導(dǎo)管阻塞、切口感染等。頸部不適、牽拉感5例。頸部穿刺處導(dǎo)管成角1例（經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈輸液港植入術(shù)），表現(xiàn)為回抽未見回血及推注時(shí)有阻力，經(jīng)調(diào)整頸部穿刺處導(dǎo)管位置后輸液及回抽血時(shí)通暢無阻力。注射座連接處導(dǎo)管出現(xiàn)扭曲3例，表現(xiàn)為回抽血通暢無阻力，但推注時(shí)有阻力，經(jīng)調(diào)整注射座位置后輸液通暢無阻力。無一例患者因?yàn)椴l(fā)癥取出輸液港，手術(shù)當(dāng)天或第2天即可行進(jìn)一步治療。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，靜脈輸液方式日新月異，現(xiàn)如今植入式輸液港裝置的問世，將化學(xué)治療期間的原有繁瑣過程簡潔化。植入式靜脈輸液港（Implantable Venous Access Port，IVAP簡稱輸液港），是一種可以完全植入體內(nèi)，埋于皮下組織并長期留置于體內(nèi)的靜脈輸液裝置，可以避免反復(fù)穿刺外周靜脈，非常適用于長期輸液，特別是輸注化療藥物的惡性腫瘤患者[2]。各種藥物可通過輸液港經(jīng)導(dǎo)管直接輸送到中心靜脈處，被局部大流量、高流速的血液迅速稀釋和播撒。輸液港可防止刺激性藥物（如化療藥、營養(yǎng)支持藥物等）對靜脈的損傷，保護(hù)外周血管。

目前臨床應(yīng)用較多的中心靜脈輸液途徑為經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）和IVAP。PICC置管操作便利，不足之處是：一方面，乳腺癌患者只能留置PICC在健側(cè)肢體，攜管側(cè)肢體對活動也受到了一定的限制，影響了患者洗澡、社交等生活行為，致使其生活質(zhì)量下降；另一方面，由于PICC導(dǎo)管細(xì)且在血管內(nèi)行程較長對血管壁的刺激較大，易發(fā)生靜脈炎，導(dǎo)管堵塞是最常見的并發(fā)癥之一；而且留置PICC管的患者必需每周到醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)，同時(shí)由于PICC輸液端位于體外，增加了導(dǎo)管脫出和感染的概率；導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間較短，通常需要重復(fù)置管[3-4]。輸液港則完全植入體內(nèi)，隱蔽性強(qiáng)，易維護(hù)，比PICC留置時(shí)間長（可終生帶管）、感染率低，日常生活不受影響，大大提高了患者的生活質(zhì)量。輸液港每月維護(hù)一次即可，目前乳腺癌化療通常為3周方案，只需在每個(gè)療程化療期間對輸液港進(jìn)行維護(hù)，在治療間歇期無需對輸液港進(jìn)行特殊護(hù)理，用生理鹽水沖管即可。研究表明輸液港是有效、安全的完全植入設(shè)備[5]。

輸液港的植入方式主要有外周淺表靜脈切開植入法和經(jīng)皮深靜脈穿刺置管術(shù)。前者的技術(shù)難度較高，而且對術(shù)者的要求也高，臨床上應(yīng)用后者較多。后者常采用Seldinger技術(shù)在鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置管[6-7]。鎖骨下靜脈穿刺置管法的具有操作過程簡單、耗時(shí)短等的優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)是容易因穿刺不當(dāng)導(dǎo)致血胸、氣胸的出現(xiàn)。股靜脈穿刺置管法誤穿股動脈的幾率較高，且易引起血栓性靜脈炎，多用于上腔靜脈綜合征的患者。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)、鎖骨下靜脈置管術(shù)的傳統(tǒng)方法是盲視的狀態(tài)下進(jìn)行穿刺，其潛在風(fēng)險(xiǎn)很大，可能會出現(xiàn)氣胸、血胸、大血管損傷等術(shù)中并發(fā)癥，能否穿刺成功很大程度上取決于操作者的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)橹饕揽矿w表解剖標(biāo)志定位以及患者自身的情況[8]。X線引導(dǎo)下輸液港植入可提高輸液港植入手術(shù)精度，但是超聲引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈穿刺更為準(zhǔn)確、安全[9]。超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺術(shù)可以有效避免血?dú)庑丶皠用}損傷，頸內(nèi)靜脈穿刺在超聲的引導(dǎo)下，術(shù)前能夠?qū)ρ艿耐〞承?、血管直徑及有無解剖變異等情況進(jìn)行評估，術(shù)中可通過超聲聲像圖判斷動脈與靜脈的關(guān)系及頸內(nèi)靜脈的走向，尋找合適的穿刺部位，測量安全的進(jìn)針長度，可以減少術(shù)中并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，提高置管成功率[10-11]。在筆者的研究中，首次穿刺成功率達(dá)到100％。

由于注射座埋在鎖骨下窩，頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)到注射座的導(dǎo)管皮下隧道較長，導(dǎo)管彎曲度大，導(dǎo)管容易在穿刺點(diǎn)形成夾角，特別是在左側(cè)頸部。在早期的操作中，筆者有1例患者出現(xiàn)頸部穿刺處導(dǎo)管成角。后來筆者在頸部穿刺處做切口后對皮下組織的分離范圍增大，使導(dǎo)管在該處的皮下隧道形成弧形，這樣避免了導(dǎo)管從頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)入皮下隧道時(shí)形成扭曲、成角。為減少穿刺點(diǎn)導(dǎo)管扭曲、成角，也可以采用低位頸內(nèi)靜脈穿刺的方法，但是會增加血、氣胸的發(fā)生。為了避免術(shù)中造成血、氣胸和頸部穿刺處導(dǎo)管扭曲、成角，筆者的經(jīng)驗(yàn)是通過術(shù)前超聲定位，適當(dāng)?shù)靥岣叽┐厅c(diǎn)位置，進(jìn)針角度在45°～60°，控制好進(jìn)針的長度；頸部切口處皮下組織分離范圍增大，設(shè)計(jì)好導(dǎo)管在皮下隧道的走形，隧道在鎖骨上應(yīng)先偏向頸外側(cè)，再轉(zhuǎn)向頸部切口，既有效避免了導(dǎo)管在體內(nèi)形成扭曲、夾角，又降低了血胸、氣胸等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率。筆者組所有患者均未出現(xiàn)血?dú)庑?，?例患者出現(xiàn)注射座連接處導(dǎo)管出現(xiàn)扭曲，考慮其原因是注射座埋于皮下組織位置較淺，注射座連接處的皮下脂肪擠壓了導(dǎo)管導(dǎo)致導(dǎo)管扭曲，嚴(yán)重時(shí)注射座局部皮膚與皮下脂肪不能耐受，注射座反復(fù)摩擦?xí)鹌つw破潰[12]。皮下囊袋過大或過小與注射座的移位翻轉(zhuǎn)與外露有關(guān)。囊袋過小導(dǎo)致皮膚張力大、血運(yùn)差，術(shù)后易出現(xiàn)切口裂開，最終導(dǎo)致注射座外露；囊袋過大，易導(dǎo)致靜脈港座的翻轉(zhuǎn)、移位，引起導(dǎo)管扭曲。筆者的原則是囊袋的大小剛好能置入輸液港注射座，并用常規(guī)絲線固定于皮下組織。術(shù)前常規(guī)檢查導(dǎo)管有無裂痕，是否完好，術(shù)中避免過度扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管及用銳器觸碰，預(yù)防導(dǎo)管脫落及斷裂，一旦發(fā)生應(yīng)立即手術(shù)取出。

導(dǎo)管尖端位置過高或過深與導(dǎo)管相關(guān)血栓和功能障礙發(fā)生有關(guān)，導(dǎo)管尖端距離右心房越近，導(dǎo)管相關(guān)血栓和功能障礙發(fā)生率也就越低，尖端定位于上腔靜脈與右心房連接處，可以最大限度減少導(dǎo)管相關(guān)血栓和功能障礙的發(fā)生[13]。因此選擇合適的導(dǎo)管長度尤為重要，但患者體型不同，此數(shù)值也會有一定差異。筆者組的插管深度（L）為10～16 cm，平均（12±2）cm，患者未出現(xiàn)心律失常、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥。位置過高可能會出現(xiàn)術(shù)后導(dǎo)管漂移。位置過深，如有明顯心臟不適及相關(guān)的心電圖改變，應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置。若導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，可注入2 mL尿激酶（5000 U/mL），并保留15 min后，回抽輸液港中的尿激酶和血塊等，若抽不到回血，可重復(fù)灌注尿激酶致通暢[14]。通暢后用生理鹽水沖凈導(dǎo)管并正壓封管。

導(dǎo)管相關(guān)性感染是深靜脈置管較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，文獻(xiàn)[15-18]報(bào)道其感染率在0.6％～4.2％。其發(fā)生幾率較低，一旦感染，保守治療效果差。因此，醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，置管和使用時(shí)加強(qiáng)無菌操作，必要時(shí)可預(yù)防性使用抗生素。同時(shí)置管時(shí)盡量提高首次穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺，可防止穿刺處發(fā)生局部感染[19]。筆者嚴(yán)格要求術(shù)中操作及術(shù)后護(hù)理的無菌原則，無一例患者出現(xiàn)感染。

因此，筆者認(rèn)為超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入植入式輸液港是安全、快捷、維護(hù)方便的方法，它避免了多數(shù)盲視下穿刺可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，降低了手術(shù)難度，提高了患者的生活質(zhì)量，但由于IVAP價(jià)格較高，大部分地區(qū)未納入城鎮(zhèn)居民及職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，一定程度限制了它的廣泛應(yīng)用。

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The Clinical Experience of Ultrasound-Guided Insertion of Implantable Venous Access Port Through Internal J ugular Vein/

XIAO Xiong-sheng，ZHANG Zhi，ZHANG Y uan-qi，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：107-110

Objective：To study the surgical techniques，complications and clinical significance of ultrasoundguided internal jugular vein implantation of access port（IVAP）.To assess the safety and feasibility of the access port. Method：The clinical data 196 cases breast cancer patients who implanted IVAP from January 2013 to June 2014 in our hospital were analyzed retrospectively.Result：The success rate of first puncture in this group of patients was 100％，the catheter tip was located between the 4-6 T in the chest radiograph.There were no pneumothorax， hemothorax， arterial puncture，arrhythmia，hematoma，gas embolism and other complications in the patients.5 cases of neck discomfort and a sense of pulling.The catheter into the angle in 1 cases（through the left internal jugular vein）， 3 cases finded the catheter distort in the injection seat at the connection.No patient removed transfusion port because of complications. Conclusion：Ultrasound-Guided Insertion of Implantable venous access port through Internal jugular vein is safe and effective， simple and feasible，can reduce the pain of patients， improve the patient’s quality of life.So it is worthy of promotion in clinical work.

Ultrasound-Guided； Internal jugular vein； Implantable venous access port； Vein puncture；Breast cancer

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.037

2014-12-08） （本文編輯：周亞杰）

①廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣東 湛江 524001

肖雄升

First-author’s address：The Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang 524001，China