謝文鋒 潘 杰 黃莉梅

雙微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理復(fù)雜性腎結(jié)石的效果觀察

謝文鋒 潘 杰 黃莉梅

目的 探討雙微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果。方法 164例復(fù)雜性腎結(jié)石通過雙微通道(16F或18F及20F)經(jīng)皮腎鏡下碎石治療, 觀察其臨床效果。結(jié)果 103例通過一期手術(shù)治療, 結(jié)石清除率為88.3%, 61例通過二期手術(shù)處理, 結(jié)石清除率為91.8%。164例患者, 平均出血約50 ml, 其中2例出血約300 ml, 術(shù)后有輸血, 無嚴(yán)重沖洗液外滲、腎周積膿, 均無大出血, 胸膜、結(jié)腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 雙微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理復(fù)雜性腎結(jié)石, 特別是無積水鑄型結(jié)石,能更好的減少并發(fā)癥, 有效清除結(jié)石。

雙微通道；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；腎結(jié)石

復(fù)雜性腎結(jié)石的處理是泌尿外科醫(yī)師所面對(duì)的一個(gè)較棘手疾病, 隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展, 經(jīng)皮腎鏡是目前較為理想的一種處理方式, 本院處于泌尿系結(jié)石高發(fā)的粵北地區(qū),自2010年1月～2014年6月通過雙微通道經(jīng)皮腎鏡下碎石對(duì)164例復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行臨床觀察, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組164例為復(fù)雜性腎結(jié)石病例, 男86例,女78例, 年齡21～72歲, 包括腎鑄型結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石, 結(jié)石直徑約2.0～6.9 cm, 平均直徑約4.3 cm, 且結(jié)石均考慮需雙通道下處理才能減少結(jié)石殘留率, 其中無積水鑄型結(jié)石21例, 輕度積水鑄型結(jié)石56例, 腎盞頸狹窄伴腎盞中度積水的多發(fā)性結(jié)石87例；其中有開放手術(shù)病史26例, 有體外沖擊波碎石病史31例, 合并積水感染15例, 合并冠心病5例, 糖尿病12例, 高血壓病18例, 腎功能損害(氮質(zhì)血癥期)11例。術(shù)前無孤立腎、重復(fù)腎、腎后結(jié)腸等解剖異常。術(shù)前行泌尿系B超、腹部平片+靜脈尿路造影(KUB+IVP)、雙腎CT加三維重建。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外或氣管插管全身麻醉。先取截石位行輸尿管鏡下逆行插管, 置入5F或7F雙J管作內(nèi)支架管,再改側(cè)臥位或70°斜臥位, 腎區(qū)墊高固定或升高腰橋。再沿尿管持續(xù)滴注生理鹽水造人工腎積水, 在B超監(jiān)測(cè)定位下,于12肋下或11肋間腋后線到肩胛下線之間選擇最為接近目標(biāo)腎盞的穿刺點(diǎn), 用18G腎穿刺針穿刺入盞后, 抽出針芯置入斑馬導(dǎo)絲, 并在其引導(dǎo)下, 以筋膜擴(kuò)張鞘擴(kuò)張器自F8依次擴(kuò)張至F20, 留置F20 Peel-away工作鞘建立第一個(gè)經(jīng)皮腎通道(為主通道)。置入Wolf 9.8輸尿管鏡碎石, 遇無積水鑄型結(jié)石或積水少鑄型結(jié)石時(shí), 行兩步擴(kuò)張法建立通道, 以筋膜擴(kuò)張鞘擴(kuò)張器自F8依次擴(kuò)張至F16或F18, 留置F16或F18 Peel-away工作鞘, 先碎石取石清出腎通道空間, 再予筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F20后置入工作鞘形成第一通道。再予輸尿管鏡下結(jié)合德國WOM雙頻雙脈沖激光儀、科醫(yī)人60/100 W鈥激光機(jī)粉碎并清理結(jié)石。再在B超監(jiān)測(cè)定位下, 視殘石位置、腎實(shí)質(zhì)厚度及腎盞分布情況選擇目標(biāo)腎盞, 建立第二個(gè)經(jīng)皮腎通道(Fr16或F18微通道)(為輔助通道)碎石清石。主通道應(yīng)盡可能的清除更多的結(jié)石, 輔助通道應(yīng)準(zhǔn)確地達(dá)到目標(biāo),并結(jié)合液壓灌注泵的脈沖水流和異物鉗取出碎石。視術(shù)中具體情況適時(shí)中止一期手術(shù), 留置F16或F18及F20腎造瘺管(為胃管或水囊尿管), 術(shù)后3～5 d復(fù)查B超或KUB, 若有大塊或較多結(jié)石殘留, 間隔5～7 d行二期手術(shù)。術(shù)后3～5 d夾管后拔除腎造瘺管, 1～2個(gè)月門診拔雙J管。

2 結(jié)果

103例通過一期手術(shù)治療, 結(jié)石清除率為88.3%(91/103), 9例殘留結(jié)石用體外震波碎石(ESWL)聯(lián)合治療, 一般術(shù)后7 d拔腎造瘺管, 1個(gè)月后拔雙J管。61例通過二期手術(shù)處理, 結(jié)石清除率為91.8%(56/61), 二期術(shù)后1～2 d拍片, 如無殘留結(jié)石即夾管, 24 h后拔管。164例患者, 平均出血約50 ml, 術(shù)中31例有出血, 經(jīng)夾閉造瘺管, 應(yīng)用止血藥物后得到控制。其中2例出血約300 ml, 術(shù)后有輸血, 無嚴(yán)重沖洗液外滲、腎周積膿, 均無大出血, 胸膜、結(jié)腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)自從1976年由Fernstrom等［1］首先應(yīng)用臨床取石以來, 其微創(chuàng)特點(diǎn)得到廣大臨床醫(yī)師的青睞。1998年我國的吳開俊、李遜使用微通道行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)使出血并發(fā)癥相對(duì)減少。但其缺點(diǎn)為對(duì)腎鹿角形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、巨大結(jié)石治療手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、灌洗液容易外滲、容易出現(xiàn)膿毒血癥等［2］。作者將雙微通道結(jié)合應(yīng)用, 可彌補(bǔ)這一缺點(diǎn), 亦取得很好效果。

作者通過雙微通道, 應(yīng)用20F通道作為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)主要通道, 結(jié)合16F或18F通道為輔助通道, 輔助通道目的是處理主通道難以到達(dá)的平衡盞或積水少及盞頸小的腎盞,通過雙通道使用鈥激光進(jìn)行碎石, 本組研究病例均使用科醫(yī)人(進(jìn)口)鈥激光碎石, 使用20F為主要通道聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)在處理復(fù)雜性腎結(jié)石時(shí), 具有高效率、 快速、 安全等優(yōu)點(diǎn)［3］, 但單通道時(shí)需擺動(dòng)鏡子角度大, 增加了嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn),作者通過增加16F或18F輔助通道, 能通過較小盞頸及減少大幅度擺動(dòng)鏡子引起盞頸撕裂出血并發(fā)癥發(fā)生［4,5］。

本組有103例通過一期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理, 總結(jié)石清除率達(dá)88.3%, 但術(shù)后仍有部分患者由于一期手術(shù)術(shù)野偏紅或存在血塊藏匿小碎石引起殘留, 另外, 為兩個(gè)微通道均未能到達(dá)的腎盞引起, 其中有9例患者經(jīng)過ESWL輔助治療,復(fù)查KUB均無影響尿流的腎后性梗阻。

其中61例通過二期雙微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理, 均因患者合并有腎積水感染、糖尿病、冠心病、高血壓、腎功能不全等合并癥, 采取分期手術(shù), 減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,但分期手術(shù)患者的結(jié)石清除率較高, 二期手術(shù)引起出血并發(fā)癥為高清除率的原因之一, 另外, 二期通道能比一期手術(shù)擺動(dòng)鏡子范圍大, 出血盞頸裂傷幾率?。?,7］。

通過雙微通道手術(shù)相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)通道引起嚴(yán)重出血的發(fā)生率較少［8］, 通道小為其中原因之一［7］, 所研究164例雙微通道病例, 總出血量約8200 ml, 其中31例因出血, 術(shù)后經(jīng)夾閉腎造瘺管及止血后能控制, 且31例均為一期手術(shù)患者, 另外有2例出血達(dá)300 ml, 術(shù)后需輸血治療, 此2例患者合并慢性腎功能不全(氮質(zhì)血癥)、貧血疾病, 且術(shù)中容易出血所致。

本組病例中21例無積水腎復(fù)雜結(jié)石, 經(jīng)過雙微通道處理, 避免了單通道碎石對(duì)鹿角形結(jié)石或多發(fā)結(jié)石難以到達(dá)腎盞內(nèi)徹底碎石, 并容易形成通道入鏡成角撕裂腎盞出血, 雙通道盡管增加了手術(shù)復(fù)雜性, 延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間, 但相比下減少了出血機(jī)會(huì), 又可形成入水和出水對(duì)流, 沖出碎石, 縮短取石時(shí)間［9］。且21例無積水鑄型結(jié)石均通過分步擴(kuò)張法建立雙通道, 均通過一期手術(shù)處理, 無出現(xiàn)瘺道迷失或沖洗液外滲、敗血癥病例, 因雙通道下處理可減少腎盂內(nèi)壓, 避免外滲及敗血癥。

傳統(tǒng)大通道或標(biāo)準(zhǔn)通道, 灌洗液流出緩慢, 自行沖出結(jié)石困難, 作者采用雙微通道能保證腎盂一定壓力, 能將碎石隨灌洗液沖出, 另外, 雙微通道下取石時(shí), 可從一個(gè)通道灌水, 另一個(gè)通道的Peel-away對(duì)準(zhǔn)碎石, 則碎石能從另一個(gè)通道沖出, 缺點(diǎn)是較大碎石難以沖出［10］, 且腎內(nèi)壓高, 增加了術(shù)后敗血癥感染及外滲風(fēng)險(xiǎn), 需術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整灌洗液壓力, 經(jīng)驗(yàn)是碎石過程中調(diào)小壓力, 需沖結(jié)石時(shí)調(diào)高壓力［11］。

［1］ Fernstrom I, Johansson B.Percutaneous pyelolitomy: a new extraction technique.Scand J Urol Nephol, 1976, 10(3):257-259.

［2］ 魏巍, 王祥濤, 劉鴻玉, 等.經(jīng)皮F16與F24腎造瘺通道治療上尿路結(jié)石(附156例報(bào)告).現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2008, 13(2):106-108.

［3］ 詹輝, 左毅剛, 丁明霞, 等.不同型號(hào)經(jīng)皮腎通道治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石效果觀察.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 33(2):77-79.

［4］ 李遜, 吳開俊.多通道經(jīng)皮腎穿刺取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石.中華泌尿外科雜志, 1998, 19(8):469.

［5］ 何永忠, 劉建河, 曾國華.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)出血原因及介入治療.中華泌尿外科雜志, 2006, 27(6):371-373.

［6］ 楊水華, 黃海文, 陶勇.二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石.河北醫(yī)學(xué), 2010, 16(9):1067-1070.

［7］ 曾國華, 萬肖蓬, 陳文忠.超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療31例腎結(jié)石的初步體會(huì).中華泌尿外科雜志, 2014, 35(1):6-9.

［8］ 周大慶, 王堅(jiān).標(biāo)準(zhǔn)通道在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中、術(shù)后對(duì)出血的影響.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 30(11):2768-2769.

［9］ 林超祿, 何永忠, 張永良, 等.216 例微造瘺經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)臨床分析.醫(yī)藥前沿, 2012, 2(12):152.

［10］ 趙鋼勇, 魏金星, 張雪培.新型標(biāo)準(zhǔn)腎鏡聯(lián)合微造瘺經(jīng)皮腎鏡術(shù)一期雙通道治療復(fù)雜性腎結(jié)石(附46例報(bào)告).中國實(shí)用醫(yī)刊, 2009, 36(1):44-46.

［11］ 常全森, 李虎, 朱永士, 等.不同通道建立方式在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值比較.安徽醫(yī)藥, 2014, 18(2):297-299.

Effect observation of double microchannel percutaneous nephrolithotomy in treatment of complex renal calculi

XIE Wen-feng, PAN Jie, HUANG Li-mei.Department of Urology Surgery, Guangdong Yingde City People’s Hospital, Yingde 513000, China

Objective To investigate the clinical effect of double microchannel percutaneous nephrolithotomy in treatment of complex renal calculi.Methods There were 164 patients with complex renal calculi receiving treatment by double microchannel (16F or 18F and 20F) percutaneous nephrolithotomy, and their clinical effects were observed.Results There were 103 cases receiving stage one operation, with calculi clearance rate as 88.3%, and 61 cases receiving stage two operation, with calculi clearance rate as 91.8%.The average bleeding volume of 164 cases was 50 ml, and 2 cases of them had approximately 300 ml of bleeding.They received postoperative blood transfusion, without severe complications as severe flushing fluid extravasation, perinephric empyema, massive haemorrhage, pleura, and colon injury.Conclusion Double microchannel percutaneous nephrolithotomy in treating of complex renal calculi, especially stag horn calculi without dropsy, can reduce complications and effectively eliminate calculi.

Double microchannel; Percutaneous nephrolithotomy; Renal calculi

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.018

2014-12-24］

513000 廣東省英德市人民醫(yī)院泌尿外科