李 劍

鎖骨鉤鋼板治療重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位

李 劍

目的 探討重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療和療效, 為肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療提供參考資料。方法 回顧性分析73例采用鎖骨鉤鋼板治療的TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料。結(jié)果 本組獲8～16個(gè)月隨訪, 根據(jù)Karlsson功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)58例, 良15例, 優(yōu)良率100%。其中5例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)痛感完全消失。結(jié)論 對TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)采取手術(shù)治療, 鎖骨鉤鋼板在治療上符合生物力學(xué)特點(diǎn), 方法簡便, 復(fù)位滿意, 療效確切, 但應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)操作程序, 消除關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂發(fā)生因素。

肩鎖關(guān)節(jié)；脫位；內(nèi)固定

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的創(chuàng)傷性脫位, 約占全身關(guān)節(jié)脫位的3%, 肩部損傷的12%。隨著機(jī)動(dòng)車和電動(dòng)車的普及,近年有增多趨勢。對重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行手術(shù)治療已形成共識, 目前手術(shù)方法較多, 國內(nèi)以鎖骨鉤鋼板固定和AO張力帶固定韌帶重建為主流。鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位好, 對肩鎖關(guān)節(jié)干擾小, 療效顯著, 術(shù)后并發(fā)癥少, 肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意度高。本院2004年3月～2012年9月對73例TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組73例患者, 男52例, 女21例；年齡17～63歲, 平均年齡34.5歲。致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷25例, 走路摔傷7例, 高處墜落傷6例, 交通事故包括騎電動(dòng)車摔傷35例；右側(cè)損傷44例, 左側(cè)損傷29例, 所有損傷均為閉合性損傷。73例按Tossy分型［1］：Ⅰ型：肩鎖韌帶不完全斷裂,喙鎖韌帶完整, X線表現(xiàn)為鎖骨有輕度移位；Ⅱ型：肩鎖韌帶完全斷裂, 喙鎖韌帶牽拉傷, 在應(yīng)力X線片表現(xiàn)鎖骨外端直徑一半以上翹起超過肩峰；Ⅲ型：肩鎖韌帶、喙鎖韌帶完全斷裂, 可出現(xiàn)鋼琴樣征, X線表現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端完全移位, 本組均為Ⅲ型。入院至手術(shù)時(shí)間3 h～5 d, 均采用切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板固定。

1.2 手術(shù)方法 平臥位, 臂叢或全身麻醉。以肩鎖關(guān)節(jié)為中心采用肩峰至鎖骨外側(cè)段弧形切口顯露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端, 清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、纖維組織、破碎軟骨, 試行將鉤鋼板插入肩峰后下方, 以復(fù)位鉗固定, 如張力過大應(yīng)將鋼板塑形, 3枚螺釘將鋼板固定于鎖骨上, 檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及復(fù)位情況, 關(guān)閉刀口, 三角巾懸吊傷肢, 3 d后疼痛減輕后進(jìn)行患肢功能鍛煉。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 73例進(jìn)行8～16個(gè)月隨訪, 按Karlsson標(biāo)準(zhǔn)［2］：優(yōu)：肌力恢復(fù)正常, 無痛感, X線檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好, 間隙＜5 mm, 肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。良：肌力明顯改善但未恢復(fù)正常, 有痛感, 但不明顯, X線檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10 mm, 肩關(guān)節(jié)功能明顯改善, 活動(dòng)范圍90～180°。差：肌力無改善, 痛感明顯, X線檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)存在不同程度脫位, 肩關(guān)節(jié)功能差, 各方向活動(dòng)范圍均＜90°。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組優(yōu)58例, 良15例, 優(yōu)良率100%。其中5例術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛較重, 2例術(shù)后15 d痛感完全消失, 2例術(shù)后2個(gè)月痛感完全消失, 1例術(shù)后6個(gè)月痛感完全消失。全部病例切口愈合良好, 無感染, 無延遲愈合, 無脫鉤, 無鋼板斷裂。鋼板取出時(shí)間6～12個(gè)月, 鋼板取出后無再脫位, 肩關(guān)節(jié)功能滿意。

3 討論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)的應(yīng)用解剖 肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰內(nèi)側(cè)、喙突上方三部分骨性結(jié)構(gòu)組成［3］。 肩鎖關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定由肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、喙肩韌帶組成, 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定由三角肌、斜方肌組成。肩鎖韌帶與斜方肌、三角肌互相交織, 短且薄；喙鎖韌帶連接喙突和鎖骨, 由斜方韌帶和錐狀韌帶組成, 斜方韌帶在鎖骨外1/3的前外方, 喙突基底外側(cè), 錐狀韌帶在鎖骨外1/3的后外方, 喙突基底的內(nèi)側(cè), 錐狀韌帶有很強(qiáng)的抵抗向上拉力的作用, 同時(shí)可防止鎖骨遠(yuǎn)端在前方應(yīng)力下移位, 斜方韌帶能夠抵抗向后的應(yīng)力, 防止鎖骨遠(yuǎn)端在后方應(yīng)力下移位［4］。直接暴力可造成肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷,而重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位可同時(shí)造成三角肌和斜方肌止點(diǎn)肌纖維破裂, 肩鎖關(guān)節(jié)重度脫位70%由直接暴力造成；間接暴力常造成肩鎖韌帶損傷, 很少引起重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

3.2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療方法探討 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療原則是恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系, 重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定, 恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。對TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位施行手術(shù)治療已無異義。手術(shù)方法包括：AO張力帶固定、喙鎖間鋼絲內(nèi)固定、喙鎖韌帶修復(fù)重建內(nèi)固定、肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)、改良Dewar手術(shù)、雙Endobutton鋼板技術(shù)、鎖骨鉤鋼板固定等。本院早期治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位采用克氏針張力帶固定, 由于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩鎖韌帶、喙鎖韌帶斷裂, 同時(shí)多合并三角肌和斜方肌止點(diǎn)肌纖維破裂, 肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向和水平方向均存在強(qiáng)大應(yīng)力, 容易發(fā)生退針、斷針, 甚至發(fā)生損傷頸部血管神經(jīng), 穿入胸腔損傷心、肺臟可能；克氏針經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定, 損傷了關(guān)節(jié)軟骨, 限制了肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng),不符合肩鎖關(guān)節(jié)的生理活動(dòng)特點(diǎn), 產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、肌肉萎縮、肌力下降；固定穩(wěn)固性低, 醫(yī)師和患者均對早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉存有顧慮, 影響早期關(guān)節(jié)活動(dòng)。并有報(bào)道部分患者術(shù)后出現(xiàn)周圍軟組織鈣化及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［1］, 目前已不再應(yīng)用。

基于重建肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的考慮, 作者在張力帶固定的基礎(chǔ)上增加喙肩韌帶移位至鎖骨固定, 手術(shù)操作相對復(fù)雜, 手術(shù)時(shí)間延長, 出血量增多, 有解剖學(xué)研究證明, 喙鎖韌帶和喙肩韌帶強(qiáng)度相差較大, 移位后的喙肩韌帶不能替代喙鎖韌帶的功能, 同時(shí)移位后的喙肩韌帶與喙鎖韌帶走形方向不一致, 不能恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)原有形態(tài)和力學(xué)穩(wěn)定性［5］。

鎖骨鉤鋼板的設(shè)計(jì)源于對肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的理解, 應(yīng)用杠桿作用原理, 利用鋼板尾端在肩峰上的反作用力和鋼板與鎖骨的牢固固定, 抵抗胸鎖乳突肌與斜方肌的力量, 保證了肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性, 為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及周圍軟組織的修復(fù)提供了無張力環(huán)境；同時(shí)鋼板固定后, 直而光滑的鋼板尾端可在肩峰下滑動(dòng), 允許肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng), 防止鋼板應(yīng)力集中導(dǎo)致鋼板斷裂, 減少肩鎖關(guān)節(jié)長期固定導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬, 減少肩關(guān)節(jié)炎發(fā)生；鋼板尾端處于肩峰后下方, 不經(jīng)過關(guān)節(jié)面,對肩袖影響較小, 降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和肩周炎發(fā)生幾率。鎖骨鉤鋼板具有靜力和動(dòng)力固定的雙重特點(diǎn), 堅(jiān)強(qiáng)的固定為早期功能運(yùn)動(dòng)提供了力學(xué)保證, 可允許的微動(dòng)適應(yīng)肩鎖關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)規(guī)律, 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好, 并發(fā)癥少, 是目前治療重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主流方法。

3.3 手術(shù)技術(shù) 良好的顯露是手術(shù)成功的前提, 只有在良好的顯露下, 才能保證鋼板的正確放置, 避免醫(yī)源性損傷。關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫、破碎軟骨、嵌入的纖維組織要徹底清理。鋼板鉤端放置位置十分重要, 一定要放置在肩峰后下緣, 避免損傷肩袖和肱二頭肌長頭。正式安放鋼板前應(yīng)檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位狀態(tài), 杜絕因復(fù)位不良致使二次手術(shù)。安放鋼板復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)時(shí)如有較大張力應(yīng)將鋼板塑形, 不要在高張力下勉強(qiáng)安放鋼板, 保證鋼板良好貼附。注意對三角肌、斜方肌在鎖骨和肩峰附著處損傷的修復(fù), 增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。關(guān)閉刀口前再次檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙, 確保良好復(fù)位。

3.4 韌帶修復(fù)問題 為解決肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和防止內(nèi)固定取出后再脫位的發(fā)生, 有學(xué)者認(rèn)為必須修復(fù)肩鎖韌帶和喙鎖韌帶, 并設(shè)計(jì)了多種術(shù)式。靜力重建包括碳素纖維或生物聚酯人工韌帶重建喙鎖韌帶, 喙肩韌帶移位重建喙鎖韌帶；動(dòng)力重建是將喙肱肌及肱二頭肌短頭止點(diǎn)連帶骨塊移位固定于鎖骨上。但也有學(xué)者認(rèn)為肩鎖韌帶很難分離, 過度游離反而會(huì)損傷韌帶結(jié)構(gòu), 不能達(dá)到完全修復(fù), 喙肩韌帶較薄, 與喙鎖韌帶強(qiáng)度相差較大, 不能替代喙鎖韌帶的作用。本組均未做喙鎖韌帶和肩鎖韌帶, 并未影響肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉及功能恢復(fù), 鋼板取出后未出現(xiàn)關(guān)節(jié)再脫位, 提示鎖骨鉤鋼板能夠?yàn)轫g帶修復(fù)提供滿意的無張力環(huán)境, 只要復(fù)位滿意, 韌帶能夠自行愈合。

3.5 并發(fā)癥 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要并發(fā)癥就是疼痛, 夜間及大幅度活動(dòng)后更為明顯。疼痛原因主要有：①鋼板塑形不佳, 鋼板鉤端對肩峰產(chǎn)生應(yīng)力過大, 肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)消失, 造成肩關(guān)節(jié)外展受限, 術(shù)后肩關(guān)節(jié)發(fā)生的劇痛多由此引起。②鋼板鉤放置位置錯(cuò)誤, 損傷肩袖、肩峰下滑囊及肱二頭肌長頭, 并可產(chǎn)生滑囊炎, 鉤部置入肩峰下偏前可引起肩峰下撞擊綜合征。③鋼板鉤與軟骨面摩擦產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。④關(guān)節(jié)腔內(nèi)破碎軟骨及血腫清理不徹底, 與周圍組織摩擦產(chǎn)生炎性反應(yīng)。只要嚴(yán)格術(shù)中操作, 應(yīng)能避免。

綜上所述, 鎖骨鉤鋼板固定牢固, 遠(yuǎn)期近期效果確切,創(chuàng)傷小, 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快, 并發(fā)癥少, 是治療重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位較理想的方法。

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Clavicular hook plate in the treatment of severe acromioclavicular joint dislocation

LI Jian.Department of Orthopaedics, Zoucheng City People’s Hospital, Zoucheng 273500, China

Objective To investigate treatment and curative effect of severe acromioclavicular joint dislocation, in order to provide reference data for treatment of acromioclavicular joint dislocation.Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 73 cases with TossyⅢ acromioclavicular joint dislocation treated by clavicular hook plate.Results Follow-up lasted for 8～16 months.According to Karlsson function evaluation standard, there were 58 excellent cases and 15 good cases, with the good rate as 100%.There were 5 cases with totally pain disappearance within 6 months after operation.Conclusion Operation is necessary for TossyⅢacromioclavicular joint dislocation.Clavicular hook plate is a convenient method with proper biomechanical characteristics, satisfactory restoration and precise effect.It should be applied strictly by operational program, so as to eliminate factors of internal joint derangement.

Acromioclavicular joint; Dislocation; Internal fixation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.017

2014-12-26］

273500 鄒城市人民醫(yī)院骨科