劉凱 吳躍華 郝強(qiáng) 康森 尚建軍

腦梗死后股骨粗隆骨折的手術(shù)治療

劉凱 吳躍華 郝強(qiáng) 康森 尚建軍

目的 分析腦梗死后遺癥偏癱患者股骨粗隆骨折臨床特點(diǎn), 探討手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)。方法 回顧分析63例骨折前有腦梗死后遺癥不全癱瘓接受手術(shù)治療的股骨粗隆骨折住院患者臨床資料。結(jié)果 隨訪12～33個(gè)月, 平均21個(gè)月。術(shù)后患者肢體基本恢復(fù)到骨折前活動(dòng)狀況。除3例患者發(fā)生皮膚感染外,其余傷口均Ⅰ期愈合。2例發(fā)生髖內(nèi)翻, 3例患者發(fā)生骨不愈。結(jié)論 腦梗死后遺癥不全癱瘓者由于自身疾病特點(diǎn)易發(fā)生骨折, 如無手術(shù)禁忌證, 手術(shù)治療, 對(duì)其減少臥床并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量等具有積極意義。

腦梗死后遺癥；偏癱；股骨粗隆骨折；手術(shù)

股骨粗隆骨折是老年人常見的損傷, 尤其是腦梗死不全癱瘓患者, 由于肢體肌力下降, 活動(dòng)不靈活, 或者患者存在共濟(jì)失調(diào), 行走不穩(wěn), 極易出現(xiàn)摔傷, 導(dǎo)致骨折。此類患者體質(zhì)較差, 常合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病, 故給治療方面帶來很多困難, 但如無手術(shù)禁忌證, 需積極手術(shù)治療, 將會(huì)給患者帶來很多好處, 如：減少臥床時(shí)間, 減少如下肢靜脈血栓、腦血栓、肺栓塞等致命并發(fā)癥, 減輕生活負(fù)擔(dān), 提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例, 男36例, 女27例, 年齡52～81歲, 平均年齡66歲。按Evan-Jensen分類：ⅠA型14例,ⅠB型10例, ⅡA型8例, ⅡB型23例, Ⅲ型8例?；颊呤軅爸w肌力4級(jí)以上, 同時(shí)合并有內(nèi)科疾病有42例, 以糖尿病、高血壓、心肺疾病為主。從骨折到手術(shù)時(shí)間3～16 d,平均間隔時(shí)間9 d。住院時(shí)間10～46 d。

1.2 治療方法 入院后給予皮牽引或骨牽引, 給予血尿便常規(guī)、血生化、凝血四項(xiàng)及術(shù)前八項(xiàng)檢查, 完善胸片、心臟彩超、腹部彩超、雙下肢彩超, 評(píng)估患者全身情況及受傷前肢體肌力及運(yùn)動(dòng)情況, 手術(shù)適用于骨折前患者肢體活動(dòng)能力較好者, 如患者手術(shù)前肢體活動(dòng)障礙較重, 即肢體肌力4級(jí)以下, 需考慮手術(shù)必要性；為降低栓塞可能性手術(shù)時(shí)間最好骨折3 d以后；糖尿病患者盡快使血糖盡快控制在6.5～8.0 mmol/L,高血壓患者血壓控制在20.0～22.0/11.0～12.0 kPa, 慢性阻塞性肺疾病、肺炎給予抗炎治療, 水電解質(zhì)紊、低蛋白血癥給予糾正, 方可手術(shù)。下列情況不予以手術(shù)治療：急性冠心病心肌梗死6個(gè)月內(nèi), 嚴(yán)重或惡性心律失常, 高血壓、糖尿病控制不理想, 心、肝、肺、腎功能極差。年齡＞80歲的患者,需慎重考慮是否手術(shù)治療。本組63例, 按Evan-Jensen分類：ⅠA、ⅠB及ⅡA型共32例, 29例采用動(dòng)力髖部螺釘(DHS)內(nèi)固定, 為防止骨折端的旋轉(zhuǎn), 在加壓螺紋釘?shù)慕思?枚空心釘, 其中6例ⅡA型加用DHS接骨板；3例骨質(zhì)疏松,采用股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)固定。ⅡB型及Ⅲ型31例, 采用重建釘內(nèi)固定或PFN。術(shù)后給予抗凝、彈力襪防止深靜脈血栓形成, 鼓勵(lì)患者床上肌肉主動(dòng)收縮鍛煉, 術(shù)后7 d坐起, 減少肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥, 1個(gè)月后家屬攙扶或扶拐不負(fù)重行走, 3個(gè)月后家屬攙扶或扶拐部分負(fù)重行走, 6個(gè)月后脫離拐杖完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組63例患者均行手術(shù)治療, 隨訪12～33個(gè)月, 平均21個(gè)月, 除3例發(fā)生皮膚感染, 余傷口均Ⅰ期愈合；2例發(fā)生髖內(nèi)翻, 3例患者發(fā)生骨不愈。術(shù)后患者肢體基本恢復(fù)到骨折前活動(dòng)狀況。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Harris評(píng)分系統(tǒng), 其中優(yōu)44例, 良11例, 可3例, 差5例, 優(yōu)良率為87.3%。

3 討論

髖部骨折包括股骨頸骨折及股骨粗隆骨折, 腦梗死后遺癥患者, 由于肢體的肌力較正常稍低或運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力稍差,極容易摔倒, 使股骨頸骨折或股骨粗隆骨折的機(jī)會(huì)明顯增加。

3.1 髖部骨折原因 ①骨質(zhì)疏松：隨著年齡的增長(zhǎng), 鈣吸收障礙及鈣質(zhì)流失造成骨質(zhì)疏松, 腦梗死患者由于行動(dòng)不便、陽光照射不足、偏癱側(cè)肢體肌肉廢用性萎縮, 導(dǎo)致骨缺乏應(yīng)有的應(yīng)力刺激等造成骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重。髖部骨密度最低的部位是股骨粗隆間區(qū)及股骨頸區(qū), 也是最敏感的骨量丟失部位, 因此是最易發(fā)生骨折部位［1］。②偏癱患者由于運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性下降反應(yīng)較慢或, 不能正確判斷和預(yù)防跌倒, 髖部或臀部著地, 發(fā)生股骨粗隆骨折。③部分腦梗死患者發(fā)生卒中后抑郁、反復(fù)腦梗死造成血管性癡呆、多次額顳葉卒中產(chǎn)生精神障礙, 這樣使一部分患者存在不同程度的認(rèn)知和定向障礙［2］, 摔倒時(shí)不能做出有效保護(hù)動(dòng)作, 很容易發(fā)生骨折。④腦梗死后遺癥患者由于動(dòng)脈粥樣硬化較重, 常會(huì)發(fā)生腦供血不足現(xiàn)象出現(xiàn)視物旋轉(zhuǎn)等眩暈癥狀, 跌倒致骨折。

3.2 手術(shù)的選擇 在穩(wěn)定內(nèi)固定下, 選擇簡(jiǎn)單的手術(shù)方式,盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。DHS是目前較流行的治療老年股骨粗隆骨折的釘板固定系統(tǒng)［3,4］, 符合股骨粗隆處的生物學(xué)特點(diǎn),可有效控制旋轉(zhuǎn)和彎曲, 允許骨折塊的嵌插, 增加了骨折端的接觸, 促進(jìn)骨折端的愈合, 由于固定牢固, 較適用于后側(cè)及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)較完整的ⅠA、ⅠB及ⅡA型。ⅡA型由于大粗隆碎裂, 為增加穩(wěn)定性可同時(shí)加用接骨板。PFN和重建釘屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng), 適合于粗隆后側(cè)及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的ⅡB型及Ⅲ型的不穩(wěn)定骨折, 與DHS相比, 其固定的力臂更短更穩(wěn)定, 并且有剝離范圍小、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn), 但其缺點(diǎn)是費(fèi)用大。PFN和重建釘更合適于反粗隆骨折及骨折線向粗隆下延伸的骨折。因此, DHS適合于穩(wěn)定型骨折, PFN更為適合于不穩(wěn)定型骨折［5］。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥及其注意事項(xiàng)

3.3.1 血栓形成 腦梗死患者本身是易栓體質(zhì), 長(zhǎng)期臥床后, 血液凝血系統(tǒng)發(fā)生變化, 創(chuàng)傷及手術(shù)激發(fā)炎性因子及凝血因子的釋放, 使血液更易發(fā)生高凝現(xiàn)象, 術(shù)后防止重要臟器栓塞, 抗凝非常重要。

3.3.2 內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂 主要是由于內(nèi)固定選擇不當(dāng)、術(shù)后過早負(fù)重或運(yùn)動(dòng)方式不當(dāng)引起。

3.3.3 骨不愈 主要是由于手術(shù)操作不當(dāng)引起。一般表現(xiàn)為骨折端中央骨小梁不連續(xù), 一旦確診為骨不連, 需要手術(shù)處理, 包括：內(nèi)翻截骨、重新內(nèi)固定及骨移植。

3.3.4 髖內(nèi)翻畸形 主要是由于手術(shù)是操作不當(dāng)及過早負(fù)重引起。術(shù)中應(yīng)力求內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)的解剖復(fù)位, 但股骨粗隆骨折中小粗隆內(nèi)后部復(fù)位與固定相當(dāng)困難, 如過分追求完美解剖復(fù)位, 可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性, 故術(shù)后應(yīng)晚下地負(fù)重運(yùn)動(dòng),防止髖內(nèi)翻畸形的形成。

［1］ Adachi JD.A lendronate for osteoporosis safe and eficacious nonhom onal therapy.Can Fam Physician, 1998(44):327-332.

［2］ 錢采齲.老年腦梗死與認(rèn)知功能障礙.實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2004, 4(20):221.

［3］ 盧華定, 蔡道章, 曾慶彩, 等.動(dòng)力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折.中國(guó)骨傷, 2005, 18(11):641-643.

［4］ 鄢宏, 王大平, 丁強(qiáng), 等.老年人股骨粗隆間骨折的治療及分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 15(4):591-594.

［5］ Handy DC, Descamps PY, Krallis P, et al.Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures.A prospective, randomized study of one hundred patients.J Bone Joint Surg(Am), 1998(80):618-630.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.063

2014-11-20］

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