楊芝蘭滕樹艷

宮腹腔鏡診治不孕癥的術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理干預(yù)

楊芝蘭①滕樹艷①

目的：探討宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在不孕癥診治中的護(hù)理方法。方法：選取80例確診為不孕患者，通過宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治，以護(hù)理干預(yù)與否隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各40例患者，干預(yù)組患者在住院期間進(jìn)行完善的術(shù)前準(zhǔn)備，精心的術(shù)后護(hù)理及全程的心理支持；對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理。結(jié)果：干預(yù)組28例成功妊娠，其中原發(fā)性不孕9例，繼發(fā)性不孕19例，最短的妊娠時(shí)間是術(shù)后2個(gè)月，最長(zhǎng)為術(shù)后23個(gè)月；28例成功妊娠中的患者有4例經(jīng)輔助生殖技術(shù)妊娠成功，其余均為自然妊娠；有流產(chǎn)1例、其余27例均為足月分娩，屬正常新生兒。對(duì)照組18例成功妊娠，其中原發(fā)性不孕5例，繼發(fā)性不孕13例，最短的妊娠時(shí)間是術(shù)后2.5個(gè)月，最長(zhǎng)為術(shù)后24個(gè)月；18例成功妊娠中的患者有6例經(jīng)輔助生殖技術(shù)妊娠成功，其余均為自然妊娠；有2例異位妊娠、流產(chǎn)3例、其余13例均為足月分娩，屬正常新生兒。兩組異位妊娠率及流產(chǎn)率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組正常妊娠數(shù)及總?cè)焉飻?shù)均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療不孕癥可提高診斷和治療的有效性，護(hù)理人員做好術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理及全程的心理支持是治療成功的關(guān)鍵。

宮腹腔鏡； 不孕癥； 護(hù)理

不孕癥是婦科常見的疾病之一，約占育齡婦女的7％～10％[1]。由于宮腔鏡、腹腔鏡能在直視下觀察盆腔、腹腔及宮腔內(nèi)的情況，對(duì)盆腔疾病，尤其對(duì)不孕癥病因的發(fā)現(xiàn)及診治有很大的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)配合完善的術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理及全程的心理護(hù)理效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月-2013年6月在張家界市人民醫(yī)院婦科因不孕癥接受宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療患者共80例。以護(hù)理干預(yù)與否隨機(jī)分為干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理組，每組各40例患者。干預(yù)組年齡22～39歲，平均（32.0±4.1）歲；不孕年限1～16年，平均（4.2±2.7）年；懷孕0～8次；其中原發(fā)性不孕12例、繼發(fā)性不孕28例。常規(guī)護(hù)理組年齡21～38歲，平均（31.0±5.1）歲；不孕年限2～15年，平均（4.1±2.6）年；懷孕0～7次；其中原發(fā)性不孕14例、繼發(fā)性不孕26例。所有患者內(nèi)分泌及免疫測(cè)定均正常，護(hù)理人員完善各種術(shù)前準(zhǔn)備，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前均排除：（1）男性不孕因素；（2）生殖器官結(jié)核；（3）遺傳、內(nèi)分泌或免疫因素所致的不孕；（4）心血管、肝、腎或造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神病[2]。

所有患者均在月經(jīng)干凈后3～7 d施行手術(shù)，腹腔鏡、宮腔鏡手術(shù)按正規(guī)操作[3]。麻醉方式：全身麻醉。手術(shù)方式：取膀胱結(jié)石位行宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。根據(jù)鏡下情況，在明確診斷的前提下同時(shí)進(jìn)行以下如盆腔粘連分離術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、子宮內(nèi)膜異位病灶清除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、宮腔粘連分解術(shù)、子宮縱膈切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)和輸卵管疏通術(shù)等[4]。兩組患者一般情況、原發(fā)病、手術(shù)及麻醉方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理；干預(yù)組則在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施以下護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 不孕癥患者大多數(shù)病情復(fù)雜，求醫(yī)過程漫長(zhǎng)，社會(huì)環(huán)境壓力大，治療效果不理想，對(duì)手術(shù)充滿期待。由于對(duì)宮腔鏡、腹腔鏡知識(shí)了解不多，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等情緒變化，大量研究證明，不孕癥在治療過程中，患者的焦慮程度與妊娠率呈負(fù)相關(guān)[5-7]。因此術(shù)前評(píng)估患者家庭、文化背景和個(gè)性特點(diǎn)，以及家庭對(duì)不孕的看法和態(tài)度，針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。向患者講解宮腹腔鏡手術(shù)的大致過程、手術(shù)的優(yōu)越性，在執(zhí)行各種治療、護(hù)理操作前，詳細(xì)講解操作的目的、意義，耐心解釋患者的提問，以取得醫(yī)患之間的信任，建立有利于治療的最佳心理狀態(tài)[8]。張博[9]心理因素的疏導(dǎo)除了來自醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)解釋外，視頻示范、誘導(dǎo)放松、分散注意力及家屬的安慰等措施，有利于增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心及術(shù)后的康復(fù)。

1.2.1.2 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1天去除首飾后沐浴，做好個(gè)人清潔衛(wèi)生。護(hù)理人員用2％碘伏或75％的酒精浸泡臍窩3～5 min后，用棉簽清潔消毒臍孔，注意動(dòng)作要輕柔，盡量減輕棉簽對(duì)臍孔皮膚的摩擦刺激，防止因外力因素造成皮膚的損傷[10]。臍部清潔準(zhǔn)備尤為重要，必須保證無紅腫及破損，否則手術(shù)必將受到影響[11]。術(shù)前30 min予腹部及會(huì)陰部備皮。

1.2.1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 是為了刺激腸蠕動(dòng)、軟化和清除糞便，排除腸內(nèi)積氣，便于手術(shù)野暴露和保障手術(shù)順利進(jìn)行，同時(shí)減輕術(shù)后腹脹不適?；颊咝g(shù)前3天遵醫(yī)囑給予慶大霉素8萬單位口服，以達(dá)到殺菌作用，3次/d。術(shù)前1天食用無渣半流質(zhì)飲食，禁止食用牛奶、豆制品易產(chǎn)氣類食品以防術(shù)后腸脹氣。術(shù)前8 h禁食禁飲，視患者心肺功能選擇腸道準(zhǔn)備方式[12]。術(shù)前1天18∶00給予25％甘露醇250 mL加5％葡萄糖氯化鈉1000 mL口服導(dǎo)瀉或術(shù)前1天番瀉葉泡水口服，術(shù)前晚20∶00及術(shù)日晨6∶00給予0.1％肥皂水清潔灌腸。嚴(yán)密觀察腹瀉及生命體征情況，重視患者主訴。另外在術(shù)前指導(dǎo)患者深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽，講解術(shù)后早期活動(dòng)的好處。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 患者返回病房后，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格交接，嚴(yán)密觀察神志、生命體征、手術(shù)切口、陰道流血、各種導(dǎo)管、受壓皮膚情況并及時(shí)記錄、上心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BP、P、R及SpO2，同時(shí)給予吸氧3 L/min，協(xié)助患者去枕平臥位，注意保暖。

1.2.2.2 術(shù)后飲食護(hù)理 宮腹腔鏡為微創(chuàng)手術(shù)，一般不對(duì)腸胃功能造成嚴(yán)重影響?；颊邥航辰? h后可進(jìn)少許流質(zhì)飲食，不需在排氣后再進(jìn)食，可較好地緩解患者因長(zhǎng)時(shí)間禁食帶來的消化道不適[13]。

1.2.2.3 各種管道的護(hù)理 合理安排輸液順序、保持輸液通暢，適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液的速度，密切觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛，妥善固定靜脈留置針，留置時(shí)間一般不宜超過3 d。術(shù)后導(dǎo)尿管的拔除在傳統(tǒng)護(hù)理中一般是術(shù)后24～48 h。通過觀察發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)尿管于麻醉清醒后6 h即可拔除，若術(shù)中有泌尿系的損傷，應(yīng)延長(zhǎng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間，于尿液恢復(fù)正常后立即拔管[14]。少數(shù)放置腹腔引流管者，要注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，及時(shí)傾倒并記錄。引流管一般放置24～72 h后即可拔除。指導(dǎo)患者翻身時(shí)應(yīng)防止管道脫落、扭曲。術(shù)后及早拔除各種導(dǎo)管可解除對(duì)患者的不適刺激和束縛，有利于生活質(zhì)量的提高，并減少感染的機(jī)會(huì)。

1.2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 （1）肩、胸及腹痛，宮腔鏡術(shù)后子宮平滑肌痙攣可發(fā)生腹痛，嚴(yán)重的盆腔粘連患者手術(shù)時(shí)，可能有腸管或膀胱的損傷[15]。應(yīng)注意腹痛的部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀，警惕腸管損傷。腹腔鏡術(shù)后患者多有肩、胸部疼痛，是因CO2未完全排凈刺激膈肌所致，術(shù)后患者采取半坐臥位、延長(zhǎng)吸氧時(shí)間能有效預(yù)防和減輕疼痛。如果患者肩痛明顯時(shí)，讓患者取膝胸臥位，使氣體向盆腔集聚，以減少對(duì)膈肌的刺激。此種不適可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。護(hù)士應(yīng)向患者做好解釋、安慰工作。（2）出血，腹腔鏡手術(shù)雖然傷口小，仍應(yīng)注意傷口的出血情況。腹腔鏡術(shù)后出血大多因血管結(jié)扎脫落、血栓脫落、熱損傷而發(fā)生延遲性出血。陰道流血與子宮內(nèi)膜損傷及近期感染有關(guān)。故術(shù)后護(hù)士要嚴(yán)密觀察腹部體征、切口滲血及陰道流血情況。尤其注意腹腔引流液的量、顏色、性質(zhì)的變化，若引流液是鮮紅色或短時(shí)引流量大、患者血壓下降、脈速、面色蒼白、出冷汗、腹脹、腸鳴音消失、肛門墜脹等癥狀時(shí)應(yīng)警惕內(nèi)出血并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合處理。（3）腹脹、惡心、嘔吐，主要是因?yàn)樾g(shù)中充氣、手術(shù)牽拉及麻醉致腸蠕動(dòng)減弱所致，一般無需處理，嘔吐嚴(yán)重可肌注胃復(fù)安10 mg，指導(dǎo)患者早期活動(dòng)，促進(jìn)肛門排氣，逐步調(diào)整飲食，少食多餐。（4）發(fā)熱，注意體溫的變化、陰道分泌物的性狀、有無異味、做好會(huì)陰護(hù)理、保持腹部傷口清潔干燥，使用抗生素抗感染。

1.2.2.5 術(shù)后心理護(hù)理 術(shù)后患者更為關(guān)注的是手術(shù)效果及今后有無懷孕的機(jī)會(huì)。表現(xiàn)為猜忌、抑郁等心理。對(duì)于那些經(jīng)手術(shù)治療后受孕機(jī)會(huì)較大者，應(yīng)及時(shí)告知，以便使其樹立信心。而對(duì)于病情較重，受孕困難的患者，一旦知道自己不會(huì)生育孩子，會(huì)感到傷心、痛苦、絕望。對(duì)于這樣的患者應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)謹(jǐn)慎告知病情，根據(jù)患者的文化層次、社會(huì)地位、人格的特點(diǎn)，對(duì)告知的內(nèi)容有所取舍，爭(zhēng)取社會(huì)支持系統(tǒng)的配合，特別是丈夫的關(guān)愛和體貼，提供良好的精神支持。同時(shí)提供有關(guān)輔助生殖技術(shù)信息，使患者重建生活信心。

兩組隨訪時(shí)間均為出院后3個(gè)月至術(shù)后3年，以妊娠并生產(chǎn)為終止時(shí)間，未成功妊娠者繼續(xù)隨訪，隨訪內(nèi)容主要是宮內(nèi)妊娠、異位妊娠數(shù)及流產(chǎn)例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組所有患者均獲得成功隨訪，干預(yù)組28例成功妊娠，其中原發(fā)性不孕9例，繼發(fā)性不孕19例，最短的妊娠時(shí)間是術(shù)后2個(gè)月，最長(zhǎng)為術(shù)后23個(gè)月；28例成功妊娠中的患者有4例經(jīng)輔助生殖技術(shù)妊娠成功，其余均為自然妊娠；有流產(chǎn)1例、其余27例均為足月分娩，屬正常新生兒。對(duì)照組18例成功妊娠，其中原發(fā)性不孕5例，繼發(fā)性不孕13例，最短的妊娠時(shí)間是術(shù)后2.5個(gè)月，最長(zhǎng)為術(shù)后24個(gè)月；18例成功妊娠中的患者有6例經(jīng)輔助生殖技術(shù)妊娠成功，其余均為自然妊娠；有2例異位妊娠、流產(chǎn)3例、其余13例均為足月分娩，屬正常新生兒。兩組異位妊娠率及流產(chǎn)率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組正常妊娠數(shù)及總?cè)焉飻?shù)均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組手術(shù)均未發(fā)生明顯并發(fā)癥?？傆行?總成功妊娠數(shù)/總例數(shù)，干預(yù)組總有效率為70％（27/40），對(duì)照組為32.5％（13/40）。

3 討論

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)不僅能明確診斷，還能根據(jù)鏡下情況進(jìn)行手術(shù)如盆腔粘連分離術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、子宮內(nèi)膜異位病灶清除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、宮腔粘連分解術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)、輸卵管疏通術(shù)等。不僅術(shù)后妊娠率較滿意，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究顯示，護(hù)理干預(yù)組總有效率為70.0％，明顯高于對(duì)照組，也高于文獻(xiàn)[16]報(bào)道，而異位妊娠率和流產(chǎn)率無顯著差異。

不孕癥患者普遍病情復(fù)雜、病程時(shí)間長(zhǎng)，患者和家屬普遍存在期望值高、情緒易焦慮的心理狀態(tài)。護(hù)理人員應(yīng)明確不孕癥的這些特點(diǎn)，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備及健康知識(shí)宣教、術(shù)后的精心護(hù)理和對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及時(shí)處理，以增進(jìn)患者的舒適度，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。因此，做好嚴(yán)格的術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理及全程心理支持是治療成功的關(guān)鍵。本組妊娠率明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道，是否也與優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)，由于觀察人數(shù)少，還有待進(jìn)一步觀察研究。

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Nursing Intervention of Laparoscopy in Diagnosis and Treatment Before and After of Infertility/

YANG Zhilan，TENG Shu-yan.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：068-071

Objective：To explore the methods of nursing care in the treatment of infertility by hysteroscopy combined with laparoscopy.Method：80 cases were diagnosed as infertile patients， the diagnosis and treatment of hysteroscopy combined with laparoscopy operation.The patients were randomly divided into two groups，the intervention group and control group，40 cases in each group.The intervention group was trested perfect operation during in hospital preparation， careful postoperative nursing and the whole psychological support；the control group was treated conventional nursing.Result：The intervention group 28 cases of successful pregnancy， included 9 cases of primary infertility and 19 cases of secondary infertility， pregnancy of the shortest time was 2 months after the operation， with the longest up to 23 months after operation； 28 cases of successful pregnancy in patients with 4 cases of successful pregnancy after assisted reproductive technology， the rest were the natural pregnancy； abortion 1 cases， the other 27 cases were belong to full-term normal neonates.The control group 18 cases of successful pregnancy， included 5 cases of primary infertility and secondary infertility in 13 cases， the pregnancy time is the shortest 2.5 months postoperatively， the longest for 24 months after operation； 18 cases of successful pregnancy in patients with 6 cases of successful pregnancy after assisted reproductive technology， the rest were natural pregnancy； 2 cases of ectopic pregnancy， abortion 3 cases， the other 13 cases were belong to full-term normal neonates.two sets of ectopic pregnancy after statistics processing，the rate and abortion rate had no statistical significance.Conclusion：Hysteroscopy combined with laparoscopy for treatment of infertility can improve the effectiveness of diagnosis and treatment， psychological support of nurses nursing and full preoperative and postoperative therapy are the key to success.

Laparoscopy； Infertility； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.023

2014-10-30） （本文編輯：周亞杰）

①湖南省張家界市人民醫(yī)院 湖南 張家界 427000

楊芝蘭

First-author’s address：Zhangjiajie People’s Hospital，Zhangjiajie 427000，China