程璐 習(xí)明 付小娟 趙芳 楊桂蓮

尿石癥是臨床常見病、多發(fā)病，已成為世界范圍的經(jīng)濟和健康負(fù)擔(dān)。泌尿系結(jié)石在形成初期，部分為泥沙樣結(jié)石，由于體積小，大多癥狀隱秘，所以容易被忽視。如果尿石癥早期沒有被重視，即失去最佳治療時機，輕者導(dǎo)致腰腹疼痛、血尿，重者引發(fā)尿路梗阻，是繼發(fā)腎損害的主要原因，進一步引起堵塞位置以上積液，一旦積液時間過長，即堵塞以上位置承受過大壓力，容易導(dǎo)致腎萎縮、腎小管變性、壞死，甚至腎功能衰竭和尿毒癥等，腎結(jié)石的頻繁發(fā)作也增加了腎腫瘤的發(fā)生率 。此外，尿結(jié)石往往與一些代謝性并發(fā)癥并存，如高尿酸尿癥、高胱氨酸尿癥、高鈣尿癥、高草酸尿癥、高甘油三脂血癥、高膽固醇血癥及肥胖癥等。近年來，雖然治療手段不斷更新，但是泌尿系結(jié)石的發(fā)病率日趨增高 。目前認(rèn)為，尿石癥是系統(tǒng)性疾病，與慢性腎臟病、尿石癥誘導(dǎo)的骨骼疾病密切相關(guān)，有增加冠心病、高血壓、2型糖尿病和代謝綜合征的風(fēng)險。如果沒有得到恰當(dāng)?shù)闹委?，尿石癥在10年內(nèi)的復(fù)發(fā)率超過50%[1]。在我國，尤其在廣東省及港澳地區(qū)，尿石癥是泌尿外科住院的首位病種[2-5]，成為危害人們身體健康的最嚴(yán)重疾病之一。而泌尿系結(jié)石成分析對于預(yù)防泌尿系結(jié)石具有重要臨床意義[6]。本研究收集廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院2011年1月-2013 年12月850例泌尿系結(jié)石標(biāo)本，并分別對其進行了化學(xué)結(jié)石分析、紅外光譜結(jié)石分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 標(biāo)本來源于廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科2011年1月-2013 年12月因尿路結(jié)石住院患者手術(shù)后所獲得的尿路結(jié)石標(biāo)本850例，男470 例，女380 例，年齡5~82歲，平均（39.5±10.8）歲。

1.2 方法

1.2.1 紅外光譜法 應(yīng)用藍(lán)莫德（天津）科學(xué)儀器有限公司結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)進行泌尿系結(jié)石成分分析。首先對尿路結(jié)石進行清潔后，隨之放入70~100 ℃烘箱內(nèi)烘干。第二步取約1 mg尿路結(jié)石樣品粉末與事先充分干燥的200 mg純溴化鉀進行充分的混合，再放入專用的瑪瑙研缽中研碎。第三步將混合物烘焙10~30 min，再取出后壓片機加壓，制成半透明片，迅速置入紅外光譜槽中掃描。最后電腦繪制譜圖后自動解析和報告結(jié)石成分。

1.2.2 化學(xué)分析法 應(yīng)用廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)中心研制結(jié)石定性成分分析標(biāo)準(zhǔn)試劑盒。尿路結(jié)石標(biāo)本首先進行清潔，再在室溫下進行干燥出來，并且記錄重量、形狀、大小、顏色等并攝像。第二部在專用的研缽中將結(jié)石研成粉末狀。第三步用試劑盒對尿路結(jié)石進行測定，結(jié)果根據(jù)離子反應(yīng)后生成物顏色的深淺，沉淀的生成，氣體的產(chǎn)生。用定性分析陽性反應(yīng)組合來判斷結(jié)石的化學(xué)成分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用Fisher 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

紅外光譜法相對于化學(xué)法可以測得更多結(jié)石晶體成分，但兩種方法中草酸鈣結(jié)石檢出率最高。其中紅外光譜法檢出草酸鈣610 例（71.7%），其中一水草酸鈣（COM ）488例（57.4%），尿酸90例（10.5%），二水草酸鈣101例（11.8%），磷酸鎂銨30例（3.5%），羥基磷灰石69 例（8.1%），一水磷酸二氫鈣3 例（0.5%），黃嘌呤2 例（0.2%），胱氨酸2 例（0.2%），二氧化硅1例（0.1%）。 化學(xué)法檢出草酸鈣766例（90%），磷酸鎂銨30例（3.5%），尿酸 9例（1.0%），磷酸鈣8 例（0.9%），胱氨酸2例（0.2%）。兩者檢出相同成分結(jié)石的比例是80%。其中608 例兩者結(jié)果都為草酸鈣結(jié)石。相對紅外光譜分析法，化學(xué)法對草酸鈣的檢測靈敏度為99%（602/608），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），特異度為25%（50/200），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是在泌尿系統(tǒng)形成的固體物質(zhì)，其數(shù)目、大小、組成、形狀各異；是泌尿系統(tǒng)常見疾病，多發(fā)于30~50歲的年輕人。西方國家的發(fā)病率為500例/10 000 000人，中國發(fā)病率為101例/ 10 000 000人，近年來的統(tǒng)計資料顯示其發(fā)病率還在繼續(xù)升高。雖然手術(shù)、體外沖擊波碎石等方法可以治療尿路結(jié)石，但泌尿結(jié)石的復(fù)發(fā)率一直高居不下，而且泌尿系結(jié)石可以直接損害腎功能。因此，泌尿系結(jié)石相關(guān)成分的分析研究、結(jié)石成分與相關(guān)危險因素聯(lián)系、結(jié)石成分與臨床治療的關(guān)系、結(jié)石成分對預(yù)防措施的制定等對泌尿系結(jié)石的預(yù)防和治療都起到相當(dāng)重要的作用。在中國尿路結(jié)石的分布有著較大的地區(qū)差異性。其總體發(fā)病率南方高于北方。20世紀(jì)70年代，有學(xué)者對尿路結(jié)石的發(fā)病率進行了相關(guān)統(tǒng)計，表明尿路結(jié)石的地區(qū)分布非常不均勻，尿路結(jié)石患者占泌尿外科住院患者在黑龍江的比例最低，僅僅為2.5%，貴州的比率最高，占比為59%，有20倍相位差。而這16個省的泌尿外科患者的尿路結(jié)石南方占的比例超過11%，其中有6個省的占比達(dá)到了30%之多、甚至部分超過30%，這其中就包括廣東省。此外，南部省份，在泌尿外科的住院患者中尿路結(jié)石患者幾乎占到第一位。此外，就算在相同的尿路結(jié)石高發(fā)區(qū)，其尿路結(jié)石的發(fā)病頻率顯示出極度的地區(qū)不平衡性。 比如廣東省的廣州、深圳、東莞、佛山地區(qū)的發(fā)病人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于廣東省其余地區(qū)。再者在土壤、氣候、降雨、水質(zhì)量等地理環(huán)境因素恒久不變的地區(qū)，但其尿路結(jié)石的發(fā)病率及發(fā)病情況、尿路結(jié)石成分卻能發(fā)生非常大的變化，所以要注意尿路結(jié)石成分與居民的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、生產(chǎn)生活勞動習(xí)慣、遺傳因素之間的關(guān)系， 所以對尿路結(jié)石成分的準(zhǔn)確分析至關(guān)重要。英國，德國，首先，北歐國家和美國等發(fā)達(dá)國家，隨著工業(yè)化進程加快、財富的累積，其泌尿系結(jié)石的發(fā)病率也越來越高，即大家稱之為的西方“石波”現(xiàn)象。隨著經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展，尿路結(jié)石持續(xù)高發(fā)的流行病學(xué)特征，成為許多國家伴隨經(jīng)濟發(fā)展的一種較為普遍的現(xiàn)象。中國是一個多民族、地域廣闊的國家，在不同的民族、不同地域顯示出各異的泌尿系結(jié)石的發(fā)病率。這可能與差異化的民族飲食、種族遺傳因素、生活習(xí)慣有關(guān)。因此應(yīng)該重視與之相關(guān)的該地區(qū)居民的生活、飲食習(xí)慣與泌尿系結(jié)石發(fā)病的關(guān)系。同時明確結(jié)石成分，對結(jié)石進行成分分析，是對泌尿系結(jié)石治療和預(yù)防的關(guān)鍵。通過對尿路結(jié)石成分的分析、并依據(jù)結(jié)石成分與飲食結(jié)構(gòu)的關(guān)系來調(diào)整患者的飲食，從而達(dá)到預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的目的[7-9]。同時依據(jù)不同的泌尿系結(jié)石成分制定不同的溶石治療方案，并對不同結(jié)石成分的尿路結(jié)石患者制定個體化預(yù)防、治療方案。隨著結(jié)石手術(shù)、體外震波碎石的發(fā)展，尿路結(jié)石標(biāo)本更容易獲得，目前結(jié)石成分的鑒定已經(jīng)成分預(yù)防、治療尿路結(jié)石重要依據(jù)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石成分的測定。目前結(jié)石成分分析的方法約有8種，但其中化學(xué)分析法和紅外線光譜分析法最常用。

當(dāng)前實際檢驗工作中對泌尿系結(jié)石成分鑒定方法主要有化學(xué)、物理分析法?；瘜W(xué)分析方法是較早的泌尿系結(jié)石成分分析的方法，但化學(xué)成分檢測有其較多的缺點：首先其所需要標(biāo)本量多，同時需對粉碎結(jié)石標(biāo)本并破壞結(jié)石的組織結(jié)構(gòu)，定性方面其只能對已經(jīng)知曉的成分進行鑒定，這種局限性就導(dǎo)致其不能發(fā)現(xiàn)新的尿路結(jié)石成分；另外而結(jié)石的定量檢測中，其對一些微量元素的檢測靈敏度不夠，不能對磷灰石和鈣磷石等相似的晶體結(jié)構(gòu)進行辨別，同時亦無法對水合作用程度做出辨別[10]。再者由于不同批次、不同廠家生產(chǎn)的化學(xué)結(jié)石分析試劑盒的優(yōu)劣程度不一、以及試劑盒本身的靈敏度和特異度的差異，從而容易導(dǎo)致假陰性、假陽性，導(dǎo)致化學(xué)結(jié)石分析法特異度較低，目前在歐美等諸多西方發(fā)達(dá)國家，化學(xué)結(jié)石分析鑒定法已經(jīng)被淘汰使用[11]。由于泌尿系結(jié)石成分相對復(fù)雜，本研究結(jié)果亦顯示化學(xué)分析法僅僅對6種泌尿系結(jié)石成分能做出鑒定，這就限制了其在臨床檢驗工作中進一步推廣應(yīng)用。盡管如此，對于一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)及醫(yī)院，由于其成本低廉、操作簡單、容易上手、并能對常見結(jié)石類型相對較準(zhǔn)備測定等優(yōu)點，化學(xué)分析法仍然有其存在的意義。

紅外光譜，俗稱物質(zhì)“指紋”，其依據(jù)的檢測原理是：通過物質(zhì)在紅外光區(qū)域吸收峰的特異征象來確定物質(zhì)的結(jié)構(gòu)及成分。這一系統(tǒng)能精準(zhǔn)分析結(jié)石成因，從而為結(jié)石病患者的藥物和飲食生活習(xí)慣，提出針對性的調(diào)整方案，從根本上解決尿路結(jié)石復(fù)發(fā)問題[12-13]。紅外光譜分析法具有方便、準(zhǔn)確、快捷的優(yōu)點；即可以鑒定非晶體成分，也可以對晶體成分進行辨別；既能對有機化合物做出鑒定，也可以對無機化合物準(zhǔn)確鑒定。隨著科技的發(fā)展，紅外光譜分析技術(shù)的成本已逐步遞減、技術(shù)逐步完善，紅外光譜分析技術(shù)在19世紀(jì)80年代就已經(jīng)成分國外等發(fā)達(dá)國家的主要結(jié)石成分分析手段，并且伴隨尿路結(jié)石治療方法及技術(shù)的成熟及大面積開展，已逐漸顯現(xiàn)出其重要的臨床作用，慢慢的其已經(jīng)成為泌尿系結(jié)石的綜合治療環(huán)節(jié)中重要的組成部分。紅外光譜的鑒定是依據(jù)紅外線譜圖中不同物質(zhì)產(chǎn)生不同的峰強、峰位、峰形，來對尿路結(jié)石的成分做出準(zhǔn)確的鑒定。由于泌尿系結(jié)石成分30余種之多，并且結(jié)石單一成分少見、多以多種成分混合存在，所以紅外線圖譜解析就顯得非常煩瑣、容易出錯、極難掌握，這些都影響了它在實際臨床工作中的推廣和應(yīng)用。結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)很好解決了這一技術(shù)性難題，紅外光譜分析儀圖譜的解析過程完全自動化；這技術(shù)創(chuàng)新性、完美地解決了目前泌尿系結(jié)石簡易操作、準(zhǔn)確分析的難題，可從根本上對舊式的化學(xué)結(jié)石分析法進行取代，毫無疑問，它將對泌尿系結(jié)石的診斷、治療、預(yù)防等方案的制定和改善產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。紅外光譜分析方法具有檢測速度快、操作簡單、分辨率和靈敏度高的優(yōu)點；并且檢測的結(jié)石不受破壞，所需結(jié)石樣本量非常少、即便是細(xì)小結(jié)石碎渣都可進行分析，它可用于分析結(jié)石的晶體成分和非晶體成分，因此具有高檢測效率及高準(zhǔn)確度[14-16]。本研究的結(jié)果也表明 ，相對化學(xué)結(jié)石分析法，紅外光譜法是泌尿系結(jié)石成分鑒定非常理想的方法。

[1]Uribarri J， Oh M S， Carroll H J. The first kidney stone[J].Ann Intern Med，1989，111（45）：1006-1009.

[2]全國泌尿系統(tǒng)疾病普查協(xié)作組.18 萬人群中泌尿系統(tǒng)疾病發(fā)病率的調(diào)查報告[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1982，6（2）： 577-580.

[3]阮海峰.體外震波碎石治療輸尿管結(jié)石210例體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：112-113.

[4]西爾艾力·牙生，朱新勝.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石所致尿閉[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（4）：114-115.

[5]辛以軍.中西醫(yī)結(jié)合治療輸尿管結(jié)石的臨床進展[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（20）：160-161.

[6]葉章群.泌尿系結(jié)石[M].北京：人民出版社，2003：38-53.

[7]Cubranic Z ，Madzar Z，Matijevic S，et al.Diagnostic accuracy of heart fatty acidbinding protein（H-FABP）and glycogen phosphorylase isoenzyme BB（GPBB）in diagnosis of acute myocardial infarction in patients with acute coronarysyndrome[J].Biochem Med（Zagreb），2012，22（2）：225-236.

[8]Roger V L，Go A S，Lloyd-Jones D M，et al.Executive summary：heart disease and stroke statistics2012 update ：areport from the American Heart Association [J].Circulation，2012，125（1）：188-197.

[9]Lippi G，Mattiuzzi C，Comelli L，et al.Glycogen phorylase isoenzyme BB in the diagnosis of acute myocardlal infarction：a meta-analysis[J].Biochemia Med（Zagreb），2013，23（1）：78-82.

[10]Wignall G R，Cunningham IA，Denstedt J D.Coherent scatter computed tomography for structural and compositional stone analysis ：a prospective comparison with infrared spectroscopy[J].J Endourol，2009，23（3）：351-357.

[11]Lippi G，Sehena F，Montagnana M，et al.Influenee of aeute physieat exereise on emerging museutar biomarkers[J].Ctin Chem Lab Med，2008，46（9）：1313-1318.

[12]朱玉高.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效對比觀察[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（6）：41-42.

[13]宋國輝，王文友，吳繼東，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石98例[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（6）：131-132.

[14]Singh V，Martinezclark P，Pascual M，et al.Cardiac biomarkersthe old and the new a review[J].Coron Artery Dis，2010，21（4）：244-256.

[15]Bozkurt S，Kaya E B，Okutucu S，et al.The diagnostic and prognostic value of first hour glycogen phosphorylaseisoenzyme BB level in acute coronary syndrome[J].Cardiol J，2011，18（5）：496-502 .

[16]Lacn á k B，Stejskal D，Jedelsky L，et al.Utilization of glycogen phosphorylase BB measurement in the diagnosis of acute coronary syndromes in the event of chest pain[J].Vnitr Lek，2007，53（11）：1164-1169.