曹押宏 周坤才

腹部貫穿性刀刺傷急救治療方法的探討

曹押宏 周坤才

目的 探討腹部貫穿性刀刺傷的治療方法。方法 回顧性分析78例腹部貫穿性刀刺傷患者的治療經(jīng)過, 觀察治療效果。結(jié)果 在78例腹部貫穿性刀刺傷患者中行剖腹探查46例, 選擇保守治療32例。在剖腹探查的46例患者中, 有8例僅傷及小腸壁漿肌層、網(wǎng)膜和肝脾表淺, 引起漿肌層裂傷、網(wǎng)膜血腫和肝脾表淺小血腫, 即可以采取保守治療方法的患者。32例保守治療患者中, 有4例轉(zhuǎn)為剖腹探查, 保守治療成功率為87.5%。本組經(jīng)剖腹探查和保守治療共78例病例, 均無死亡。結(jié)論 腹部刀貫穿性刺傷大多采取剖腹探查挽救患者的生命, 但也有一部分在采取嚴密的監(jiān)測下通過保守治療治愈。

腹部貫穿性刀刺傷； 剖腹探查；保守治療

腹部刀刺傷近年來并不少見, 但病情輕重不一。若處理不當, 很可能危及患者的生命。但對于生命體征穩(wěn)定、腹部體征不明顯的腹部貫穿性刀刺傷可選擇保守治療, 也可取得滿意的療效。本文回顧性分析本院近5年來收治的78例腹部貫穿性刀刺傷患者的治療體會, 總結(jié)如下經(jīng)驗。

1 臨床資料

本組78例患者中, 男64例, 女14例, 年齡18～49歲,平均年齡28歲。其中單純腹部刀貫穿傷46例, 合并胸部刀刺傷14例, 四肢刀刺傷8例, 頭、頸部刀刺傷10例。在腹部刀刺傷患者中, 有1處傷口的有48例, 2處以上刀刺傷30例。刀傷傷口長度在0.8～4.5 cm。其中有腸外露及網(wǎng)膜脫出12例, 入院時出現(xiàn)休克24例。經(jīng)腹腔穿刺抽出不凝血性液體28例, 有4例抽出胃腸液。比較容易抽出血液20例, 8例抽出少量血液。在急診CT中發(fā)現(xiàn)有實質(zhì)臟器破裂20例,包膜下血腫6例。

2 治療方法及結(jié)果

初步診斷后立即行剖腹探查46例, 行保守治療作腹壁清創(chuàng)縫合32例。在46例剖腹探查患者中, 肝臟挫裂傷10例,脾臟挫裂傷16例, 腸道挫裂傷10例, 胃挫裂傷2例, 心臟包膜挫裂傷2例, 網(wǎng)膜血腫2例, 腸壁漿肌層裂傷4例。裂傷僅傷及肝脾包膜各1例, 形成肝脾包膜下小血腫。其中合并膈肌破裂傷6例。受損臟器中2例行肝部分切除術(shù), 10例行脾切除術(shù), 其余行修補縫合術(shù)。在剖腹探查的46例患者中, 有8例僅有腸壁漿肌層裂傷、網(wǎng)膜血腫、肝脾表淺裂傷, 根據(jù)病情可以采取保守治療。而保守治療的32例患者中, 有4例后來轉(zhuǎn)為剖腹探查。其中脾臟下極的包膜下出血2例, 在保守治療1 d后出現(xiàn)腹部突然疼痛、血壓下降, 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾臟下極血腫破裂, 后行脾切除術(shù)。1例大約在觀察補液2 h后出現(xiàn)腹痛加劇, 在剖腹后發(fā)現(xiàn)膀胱底穿破, 尿液進入腹腔刺激腹膜后出現(xiàn)疼痛, 行膀胱修補術(shù)。1例是在觀察9 h后出現(xiàn)腹膜刺激征, 再腹穿后有胃腸內(nèi)容物, 轉(zhuǎn)為剖腹探查, 探查中發(fā)現(xiàn)空腸有0.7 cm的裂口, 再行穿孔修補術(shù)。保守治療成功率87.5%。本組經(jīng)剖腹探查和保守治療共78例病例, 均無死亡。

3 討論

腹部貫穿性刀刺傷診斷比較容易, 急救中只要用血管鉗沿刀刺傷傷口探視就可以判定, 損傷小、操作簡單、快捷。但是探查時禁忌按臆想的方向用暴力探查。一旦確診為腹部貫通傷, 往往需要手術(shù)剖腹探查。手術(shù)的目的是防止漏診腹部臟器的刺傷及挽救患者的生命。有學(xué)者主張如有貫穿傷,均需行剖腹探查, 不要擔(dān)心剖腹探查的陰性, 增加患者的創(chuàng)傷［1］。雖然手術(shù)剖腹探查是最為安全、有效的治療手段, 但在臨床中往往有剖腹探查陰性的病例。也有一些病例損傷較輕微, 如本組剖腹探查的46例患者中有8例僅損傷腸壁漿肌層、網(wǎng)膜、肝脾表淺, 可以通過保守治療治愈, 而不必通過剖腹探查。近年來, 由于輔助檢查和監(jiān)測手段水平的不斷提高,對腹部刀刺傷患者, 在剖腹探查指征不明確的情況下, 先采取腹部清創(chuàng)縫合, 然后采取嚴密的觀察, 根據(jù)病情的變化再決定是否采取手術(shù)治療, 這樣就可以降低剖腹探查的陰性率。

腹部刀刺傷采取何種治療方法主要還是依靠臨床癥狀、生命體征、腹部體征、腹穿情況、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果。對腹部實質(zhì)臟器的刺傷主要采取腹部穿刺、B超及CT檢查結(jié)果, 從而可以了解出血的多少、臟器的損傷程度。對腹部空腔臟器的刺傷主要采取腹部穿刺, 如果抽出胃腸內(nèi)容物就可以直接判斷。對一些比較細小的刀刺傷傷口患者, 也可以行腹部平片檢查, 如發(fā)現(xiàn)膈下游移氣體就可以判斷為空腔臟器刺破。對一些上腹部刺傷者, 尤其是中腹部, 要特別了解刺傷方向、深度, 輔助檢查時應(yīng)常規(guī)行胸部CT或者X線,防止刺破膈肌、心包, 引起膈疝和心包填塞。腹部貫穿性刀刺傷主要傷及的臟器分三類：①實質(zhì)性臟器, 如肝、脾、胰。②空腔臟器, 如胃、腸、膀胱。③血管, 如大血管、腸系膜血管、腹壁血管。它們的臨床表現(xiàn)各有明顯的特點, 所以采取何種急救治療方法, 經(jīng)仔細分析和綜合判斷是可以選擇的。作者認為出現(xiàn)以下情況應(yīng)該采取剖腹探查：①大網(wǎng)膜、內(nèi)臟脫出腹外；②臨床表現(xiàn)為出血性休克；③體征上有腹膜刺激征；④腹腔穿刺陽性；⑤腹部刺傷傷口小且閉合, 攝片膈下出現(xiàn)游移氣體及B超或CT檢查有明顯的臟器破裂；⑥合并傷生命體征不穩(wěn)定, 難以判定生命體征不穩(wěn)定是否為腹腔內(nèi)臟器損傷所制, 保守治療可能延誤救治。但也有學(xué)者認為對癥狀不典型, 腹痛較輕即使腹部穿刺有血、X線檢查膈下有游移氣體、休克, 也不是剖腹的絕對指征, 在嚴密的觀察下行非手術(shù)治療［2］。楊翔等［3］統(tǒng)計認為腹部刀刺傷有內(nèi)臟損傷的不到50%, 其中又有20%～67%病例因病情輕微不需手術(shù)處理。因為腹腔積血有時來源于傷口, 氣體也可以經(jīng)過刀刺傷口進入腹腔, 所以腹腔抽出少量不凝血和X線見膈下游移氣體時并非手術(shù)探查的絕對指征。作者認為下列情況可考慮保守治療：①疼痛僅僅位于刀刺傷處, 腹內(nèi)其他地方無明顯疼痛；②生命體征穩(wěn)定, 或者經(jīng)過短暫的補液后血壓恢復(fù)正常；③無明顯的腹膜刺激征, 腹部穿刺沒有抽出胃腸內(nèi)容物；④B超或者CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)實質(zhì)臟器的破裂或者僅為包膜下出血。但行保守治療中要特別注意：①必須在嚴密的監(jiān)護下, 連續(xù)動態(tài)觀察。②經(jīng)常要給予患者查體, 比較癥狀和體征的變化。③輔助檢查中發(fā)現(xiàn)腹腔有少量出血者可以行血紅蛋白測定比較。④反復(fù)影像學(xué)檢查。貫穿性刀刺傷患者中有少量開始并無明確的體征, 輔助檢查也為陰性。特別是空腔臟器, 破裂口小, 開始被食物殘渣及凝血塊堵塞, 患者癥狀及體征不是很明顯, 輔助檢查也為陰性。本組有1例就在觀察治療9 h后, 癥狀和體征發(fā)生突然變化后轉(zhuǎn)剖腹探查,結(jié)果為空腸有一破裂口。有2 例脾包膜下少量出血, 開始生命體征平穩(wěn), 在觀察1 d后遲發(fā)性破裂, 探查后考慮刺傷口開始被血塊堵住, 后可能因體位變化或者繼續(xù)滲血沖破血塊引起大出血。本組保守治療成功率87.5%。

通過對本組78例腹部貫穿性刀刺傷患者的救治, 作者認為不論行剖腹探查還是行保守治療, 都必須嚴格掌握適應(yīng)證, 既要及時處理應(yīng)手術(shù)的腹部刀刺傷, 又要避免不必要的剖腹探查。

參考文獻

［1］ 姜緒平, 王赭, 陳勇.腹部刀刺傷193例診治體會.武警醫(yī)學(xué), 2005, 16(8):611-612.

［2］ Demetridae D.Indecations for operation in abdominal stab wounds.Ann Surg , 1987, 205(2):129.

［3］ 楊翔, 劉曉華, 高志剛.腹部銳器傷的診斷與治療(附200例分析).中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2000, 7(6):405.

Investigation of emergency treatment for penetrating abdominal stab wound

CAO Ya-hong, ZHOU Kuncai.Jiangsu Suzhou City Wujiang District Hospital of Traditional Chinese Medicine/the Second People’s Hospital, Suzhou 215200, China

Objective To investigate treatment methods for penetrating abdominal stab wound.Methods The treatment process of 78 patients with penetrating abdominal stab wound was retrospectively analyzed, and curative effects were observed.Results Among the 78 cases of penetrating abdominal stab wound, there were 46 cases received abdominal laparotomy, and the other 32 cases received conservative treatment.In those 46 cases receiving abdominal laparotomy, there were 8 cases with injured small intestine seromuscular layer, omentum, and superficial liver and spleen, which caused seromuscular layer laceration, omentum hematoma, and small hematoma of superficial liver and spleen.They could receive conservative treatment.Among those 32 casesundergoing conservative treatment, there were 4 cases received abdominal laparotomy instead, and the success rate of conservative treatment was 87.5%.Abdominal laparotomy and conservative treatment were applied in totally 78 cases, and there was no death case.Conclusion Abdominal laparotomy is mainly applied in treating penetrating abdominal stab wound, however, conservative treatment under strict monitoring can also be used for treating patients.

Penetrating abdominal stab wound; Abdominal laparotomy; Conservative treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.020

2014-09-09］

215200 江蘇省蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院/第二人民醫(yī)院