勞永鏘

528000佛山中醫(yī)院骨科

橈骨遠端骨折治療的發(fā)展與展望

勞永鏘

528000佛山中醫(yī)院骨科

橈骨遠端骨折的治療方法主要有切開復位內(nèi)固定、支架外固定、手法復位小夾板或石膏外固定。臨床醫(yī)生根據(jù)骨折類型和自己的技術(shù)特點，可以選擇不同的治療方法，本文對橈骨遠端骨折國內(nèi)的治療現(xiàn)狀做一綜述。

橈骨遠端骨折；治療；發(fā)展

橈骨遠端骨折是指橈骨遠端關節(jié)面以上2～3 cm的橈骨骨折，其類型包括伸直型橈骨遠端骨折、屈曲型橈骨遠端骨折、橈骨遠端掌側(cè)緣和背側(cè)緣骨折脫位以及橈骨莖突骨折等。臨床統(tǒng)計顯示，該骨折類型約占全身骨折的17%左右[1]。橈骨遠端骨折的治療方法主要有切開復位內(nèi)固定、支架外固定、手法復位小夾板或石膏外固定。臨床醫(yī)生根據(jù)骨折類型和自己技術(shù)特點，可以選擇不同的治療方法，本文對橈骨遠端骨折國內(nèi)的治療現(xiàn)狀做一綜述。

傳統(tǒng)中醫(yī)手法正骨

中醫(yī)學對橈骨遠端骨折有著較早認識，《普濟方·折傷門》首先記載了伸直型橈骨下端骨折移位特點，采用超腕關節(jié)夾板外固定治療，清代胡廷光《傷科匯篡》把橈骨下端骨折分為向背側(cè)移位和向掌側(cè)移位兩種類型，即伸直型和屈曲型，并采用合理的整復和固定。近代尚天裕提出了治療骨折的四項基本原則：動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作，推動了中醫(yī)骨傷的發(fā)展。程銳運用手法整復后予橈骨遠端超關節(jié)夾板外固定或石膏外固定[2-5]，配合內(nèi)服中藥湯劑治療橈骨遠端骨折，療效較好，能有效緩解患者疼痛。骨折良好復位，包括糾正骨折端短縮移位、恢復掌傾角及尺偏角是患者腕關節(jié)功能恢復的基礎。小夾板取代傳統(tǒng)石膏固定，有諸多優(yōu)點：①固定的可靠性；②夾板固定具有彈性，可早期進行腕關節(jié)功能鍛煉；③固定壓力可調(diào)性，可隨腫脹程度隨時調(diào)整；④方便外用藥物的使用；⑤對皮膚無致敏等作用。同時小夾板固定可通過加墊消除導致骨折端再移位、骨折不愈合的動力作用，有利于骨折端整復后位置的維持，為骨折固定的一種好方法。

中醫(yī)認為，“肢體損傷于外，氣血損傷于內(nèi)”，骨折后氣滯血瘀，筋脈閉阻，津液運行不暢，筋骨關節(jié)失去氣血津液的溫煦和濡養(yǎng)，久之肌萎筋縮，骨關節(jié)凝滯粘連僵硬，活動受限。周瑜等認為應當以活血化瘀、舒筋通絡，補益肝腎、祛風除濕為法[6]，選用舒筋活血洗劑熏洗浸泡患處，局部毛細血管網(wǎng)擴張，血液循環(huán)加快，藥物能更好地滲透到肌肉軟組織間，達到關節(jié)經(jīng)絡，疏導腠理，流通氣血，活血止痛，改善局部營養(yǎng)供應，有利于炎性水腫消散，加快新陳代謝，緩解軟組織粘連，達到治療效果。

切開復位內(nèi)固定

新鮮骨折主張切開復位者甚少，因為骨折越粉碎越難于采取有效的內(nèi)固定，但對于多次手法整復失敗、不穩(wěn)定的骨折，橈骨遠端關節(jié)面呈臺階改變就需考慮切開復位內(nèi)固定術(shù)。關節(jié)面不平整是產(chǎn)生腕關節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的主要原因，恢復橈骨遠端關節(jié)面平整，橈骨高度及腕關節(jié)正常生理角度，對避免腕關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生有著重要意義。黃斌等認為開放復位內(nèi)固定手術(shù)適應證如下[7]：①嚴重粉碎性骨折；②不穩(wěn)定性骨折外固定難以維持復位者，如Barton's骨折；③局部軟組織損傷嚴重、腫脹明顯，石膏或夾板固定需要經(jīng)常調(diào)整，易導致骨折再次移位，反復復位加重損傷；④伴有神經(jīng)血管損傷。橈骨遠端骨折切開復位手術(shù)入路分掌側(cè)入路和背側(cè)入路。目前手術(shù)切口通常傾向選擇掌側(cè)入路，因大多數(shù)原始移位和粉碎部位在背側(cè)的骨折也可通過掌側(cè)入路完成。橈骨遠端掌側(cè)比較平整，經(jīng)掌側(cè)入路切開復位，易將接骨板放置在橈骨掌側(cè)面，以旋前方肌覆蓋接骨板，對腕部肌腱損傷少，有利于腕關節(jié)功能恢復。盛加根等采用掌、背側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折獲得滿意療效[8-10]。也有學者認為手術(shù)不是萬能的[11]，手術(shù)并不能解決骨折所有問題，切開復位內(nèi)固定也存在弊端，例如，傷口感染、損傷神經(jīng)及血管、手術(shù)對骨折端軟組織及骨膜血運破壞較大，往往造成骨折術(shù)后骨不愈合，需二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置，內(nèi)固定取出后骨折端可能再骨折等。

支架外固定

外固定器治療橈骨遠端骨折可矯正橈骨短縮畸形。它的原理由Vidal等提出，稱之為“韌帶牽拉復位”，即通過外固定支架牽拉骨折段兩側(cè)軟組織，如肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等，提供張力和外固定支架所提供的適當牽引力，使骨折處組織恢復正常解剖結(jié)構(gòu)。開放性橈骨下端骨折，骨折復位后支架外固定，有利于傷口愈合及骨折有效固定。張洪波等采用閉合復位和開放復位，外固定架結(jié)合克氏針有限內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折，認為有助于橈腕關節(jié)、下尺橈關節(jié)的功能恢復，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，避免腕關節(jié)過度屈曲和石膏擠壓而造成的腕管綜合征；促進開放性骨折的軟組織愈合。但支架外固定時間較長，長時間牽拉易引起關節(jié)囊萎縮，時間過短則難以維持復位；支架針口易感染等。

問題與展望

橈骨遠端骨折是一種常見的骨折，我院通過長期的實踐觀察，手法整復、小夾板外固定的治療方法為首選，也是目前國內(nèi)外學者一致公認為最佳的治療方案。但對于嚴重粉碎性的Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，復位后不穩(wěn)定，而夾板固定困難，目前對此類骨折的治療方案選擇爭議較大。手法復位、小夾板外固定是中醫(yī)骨傷治療骨折的特色方式，小夾板材料多種多樣，取材方便，費用較低，方便觀察骨折移位、肢體腫脹等情況，可以隨時調(diào)整骨折位置和小夾板松緊度，還可以實現(xiàn)盡早的功能鍛煉，防止腕關節(jié)僵硬、肌萎縮等并發(fā)癥。但是對于關節(jié)面塌陷的橈骨遠端骨折，如果多次手法復位仍未能恢復關節(jié)面的平整，很多文獻報道可以根據(jù)患者的年齡、工作等因素決定是否行切開復位或外固定支架固定，而筆者設想在手提X光機下用克氏針撬撥結(jié)合手法復位治療難復性關節(jié)面塌陷的橈骨遠端骨折，有待臨床驗證。

總之，橈骨遠端骨折治療方案的選擇，主要取決于醫(yī)生對骨折類型的認識和擅長的技術(shù)手段，無論是手法復位后小夾板外固定，還是切開復位內(nèi)固定、手法復位后外固定支架固定，骨折對位對線的良好、恢復關節(jié)面平整、治療后腕關節(jié)恢復良好的功能是醫(yī)生共同的目標，無論哪種治療方法，都應盡量做到微創(chuàng)、解剖復位、相對穩(wěn)固的內(nèi)外固定、早期的功能鍛煉。腕關節(jié)鏡輔助治療橈骨遠端骨折、骨替代物移植治療橈骨遠端骨折目前臨床上尚未廣泛使用，有待進一步觀察其療效。

[1]趙勇,崔秀仁,王雷,等.橈骨遠端骨折分型研究概述[J].中國骨傷,2008,21(10):800.

[2]程銳.手法復位小夾板固定配合中藥內(nèi)服治療伸直型橈骨遠端骨折31例[J].中醫(yī)藥導報,2013,19(2):42.

[3]武海兵,馮帥華,吳官保.手法整復小夾板外固定治療橈骨遠端骨折120例[J].湖南中醫(yī)雜志,2003,29(2):56.

[4]王澤.中醫(yī)手法整復治療橈骨遠端骨折158例療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志, 2013,34(2):37.

[5]廖文根.58例橈骨遠端骨折予手法復位小夾板固定治療的臨床探討[J].中外醫(yī)學研究,2013,11(3):41.

[6]周瑜,鄒洪宇,陳波濤.功能鍛煉及中藥熏洗對撓骨遠端骨折后關節(jié)僵凝的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導刊,2013,15(2):208.

[7]黃斌,歐陽振華,呂漢棠.應用AO支撐鋼板治療中老年橈骨遠端粉碎性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,9(7):887.

[8]盛加根,羅從風,曾炳芳.掌側(cè)鎖定加壓接骨板(LCP)治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(7):659.

[9]王謙,劉光軍,楊磊,等.掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折[J].實用醫(yī)藥雜志,2013,30(1):25-26.

[10]寧凡友,張作君,王俊頎,等.T型鋼板治療橈骨遠端骨折18例分析[J].臨床醫(yī)藥實踐, 2013,22(1):32.

[11]劉新煥,蔡建平,張賢,等.中西醫(yī)結(jié)合治療橈骨遠端骨折研究述評[J].中醫(yī)學報,2013, 2(28):186.

Development and prospect of the treatment of distal radius fracture

Lao Yongqiang
Department of Orthopedics,Foshan Traditional Chinese Medicine Hospital 528000

The therapeutic methods of distal radius fracture mainly have open reduction and internal fixation,external fixation, manual reduction small splint or plaster external fixation.According to the fracture types and their technical characteristics,the clinicians can choose different treatment methods.This paper on domestic treatment status of distal radius fracture makes a review.

Distal radius fracture;Treatment;Development

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.3.2