狄海萍 李曉亮 薛繼東 曹大勇 夏成德

腓腸神經(jīng)滋養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿足部創(chuàng)面25例報(bào)告

狄海萍 李曉亮 薛繼東 曹大勇 夏成德

目的 探討腓腸神經(jīng)滋養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿足部創(chuàng)面的效果。方法 收集25例采用腓腸神經(jīng)滋養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿足部創(chuàng)面患者的臨床資料, 觀察其修復(fù)方法及效果。結(jié)果 全部患者皮瓣均成活, 2例患者踝及足部創(chuàng)面皮瓣修復(fù)的皮瓣遠(yuǎn)端膚色出現(xiàn)暗紫且伴有小水皰, 但皮瓣仍成活, 本組患者未見(jiàn)感染癥狀。2例女性患者皮瓣出現(xiàn)臃腫癥狀, 影響該部位美觀, 術(shù)后患者行走功能恢復(fù)情況良好。結(jié)論 腓腸神經(jīng)滋養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿足部創(chuàng)面療效確切, 值得在臨床推廣應(yīng)用。

腓腸神經(jīng)；滋養(yǎng)血管皮瓣；小腿足面創(chuàng)傷；皮膚缺損

小腿及足部創(chuàng)傷后發(fā)生皮膚軟組織損傷, 骨及肌腱外露是臨床較為常見(jiàn)的癥狀, 其治療方法較多［1］。近幾年, 隨著顯微外科在臨床上的發(fā)展, 多普勒血流探測(cè)儀的應(yīng)用, 自體組織移植成為修復(fù)組織缺損、功能重建及改善外形的重要方法, 采用腓腸神經(jīng)滋養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿足部創(chuàng)面取得了較好臨床效果, 本組研究中, 通過(guò)采用腓腸神經(jīng)滋養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿足部創(chuàng)面, 取得較滿(mǎn)意的療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年4月～2015年5月收治的25例采用腓腸神經(jīng)滋養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿足部創(chuàng)面患者的臨床資料, 其中男17例, 女8例；患者年齡17～55歲, 平均年齡(32.4±8.7)歲；患者缺損部位中, 足部11例, 小腿遠(yuǎn)端1/3段14例；患者外傷性缺損21例, 慢性潰瘍4例；創(chuàng)面外露時(shí)間1 d～5個(gè)月, 平均時(shí)長(zhǎng)(2.0±1.4)個(gè)月, 且患者多伴關(guān)節(jié)、肌腱、血管、神經(jīng)等外露, 全部患者均為擇期修復(fù)。

1.2 方法 患者全部行腰硬膜聯(lián)合麻醉, 先用肥皂水反復(fù)沖洗患肢, 采用雙氧水、鹽水依次沖洗3遍, 采用新潔而滅溶液浸泡3次, 再用鹽水沖洗。徹底清創(chuàng), 清除失活組織,再給予雙氧水、鹽水沖洗, 新潔而滅溶液浸泡1次, 再用鹽水沖洗。根據(jù)皮膚缺損面積, 準(zhǔn)備長(zhǎng)、寬各多出1～2 cm左右皮瓣。上氣囊止血帶, 皮瓣設(shè)計(jì)軸線(xiàn)位于腘窩中點(diǎn)與外踝跟腱中點(diǎn)連線(xiàn), 在其上采用多普勒聽(tīng)診儀確定穿支點(diǎn), 并做好標(biāo)記, 確定皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置。依據(jù)創(chuàng)面與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距離, 設(shè)計(jì)蒂部長(zhǎng)度, 根據(jù)創(chuàng)面在龍?zhí)痘⒀ㄔ谳S線(xiàn)上設(shè)計(jì)一個(gè)略大于創(chuàng)面的蒂部皮瓣, 先由近端切取, 橫切口處先找到腓腸神經(jīng),以其為中軸線(xiàn)適當(dāng)調(diào)整皮瓣的縱向位置, 使其盡可能位于腓腸神經(jīng)上。向兩側(cè)擴(kuò)展切口, 間斷縫合且固定深筋膜及皮下組織, 由深筋膜深面肌膜淺面疏松組織內(nèi)分離, 確保腓腸神經(jīng)包含于蒂部下, 筋膜蒂寬2.5 cm左右, 游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn), 采用明道的方式間斷縫合創(chuàng)見(jiàn)面及創(chuàng)緣皮膚, 供區(qū)創(chuàng)面直接縫合, 或游離中厚皮片植皮修復(fù)。包扎患肢, 石膏托外固定。

2 結(jié)果

全部患者皮瓣均成活, 其中2例患者踝及足部創(chuàng)面皮瓣修復(fù)的皮瓣遠(yuǎn)端膚色出現(xiàn)暗紫且伴有小水皰, 但皮瓣仍成活,本組患者未見(jiàn)感染癥狀。2例女性患者皮瓣出現(xiàn)臃腫癥狀,影響該部位美觀, 其他患者足部創(chuàng)面均恢復(fù)情況良好, 術(shù)后患者行走功能恢復(fù)良好。

上述知情者稱(chēng)，吳湞調(diào)到北京后，成為炙手可熱的實(shí)權(quán)派?！鞍吹览?，一個(gè)有污點(diǎn)的人，是不應(yīng)該得到提拔重用的?！?/p>

3 討論

由于各種原因造成小腿中下段下足面創(chuàng)面導(dǎo)致的皮膚或軟組織缺損是臨床較為常見(jiàn)癥狀, 患者多伴有骨關(guān)節(jié)、肌腱等外露問(wèn)題, 在處理上較為困難。臨床治療方法較多, 負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)可以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)后再植皮, 但其療效太長(zhǎng), 患者花費(fèi)較高, 且不耐磨, 不能作為首先治療方法［2］。研究指出, 游離皮瓣對(duì)技術(shù)要求較高, 操作時(shí)間較長(zhǎng), 高齡、體弱的患者不宜實(shí)施, 而采用肌瓣局部轉(zhuǎn)移雖然可以解決這個(gè)問(wèn)題, 但肌瓣較厚, 不僅影響美觀, 可切取的范圍也有限,在臨床應(yīng)用上仍有局限性。

1992年, Bertell與Masquelet等人報(bào)道了腓腸神經(jīng)滋養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)皮膚缺損技術(shù)受到臨床廣泛關(guān)注。隨后國(guó)內(nèi)也有學(xué)者開(kāi)始采用這種方式, 并取得了一定成功［3］。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管、腓動(dòng)脈穿支、筋膜內(nèi)踝關(guān)節(jié)周?chē)芫W(wǎng)、小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管是有效的供血系統(tǒng)。外踝上10 cm范圍內(nèi)是皮瓣設(shè)計(jì)的關(guān)鍵部位, 尤其是穿支位于外踝上6～7 cm處, 可采用多普勒聽(tīng)診儀標(biāo)出該部位, 方法簡(jiǎn)單、可靠, 可有效確定蒂部方位及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。而且, 外踝上1～4 cm范圍內(nèi), 有腓動(dòng)脈穿支, 是小隱動(dòng)脈的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈, 為低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣延伸修復(fù)足部創(chuàng)面提供解剖學(xué)依據(jù)。

現(xiàn)階段，在土木工程建設(shè)中越來(lái)越重視技術(shù)的重要性，經(jīng)過(guò)相關(guān)的研究表明，技術(shù)對(duì)工程建設(shè)作用是非常大的，從一個(gè)工程開(kāi)始到一個(gè)工程的結(jié)束都離不開(kāi)技術(shù)的運(yùn)用。經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平雖然在不斷增高，但是在土木工程建設(shè)過(guò)程中也出現(xiàn)了各種各樣的問(wèn)題，伴隨著這些問(wèn)題也出現(xiàn)了一系列的解決方案，土木工程技術(shù)就是在不斷修改問(wèn)題的過(guò)程中一點(diǎn)點(diǎn)進(jìn)步，并且得到了創(chuàng)新，這是工程建筑行業(yè)的一大進(jìn)步。

關(guān)于刀片的優(yōu)化方案，主要是通過(guò)參考割草機(jī)上常用的、工藝性良好的刀片確定的。市面上常見(jiàn)的割草機(jī)刀片大概有彎曲刀片、異形刀片和平直刀片(原方案)三種，故優(yōu)化方案2采用原刀盤(pán)和圖11所示的彎曲刀片。

設(shè)計(jì)及切取皮瓣時(shí), 首先要進(jìn)行徹底清創(chuàng), 有利于使污染嚴(yán)重的創(chuàng)面變?yōu)橄鄬?duì)清潔的創(chuàng)面, 有助于組織康復(fù)；創(chuàng)傷早期解剖關(guān)系清楚, 便于進(jìn)行后期修復(fù), 使患肢功能盡早恢復(fù)；大致確定皮瓣軸線(xiàn)位置, 采用多普勒聽(tīng)診儀在軸線(xiàn)附近聽(tīng)診, 找出穿支點(diǎn)的準(zhǔn)確位置, 可防止下肢在旋轉(zhuǎn)情況下切取皮瓣偏離腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管［4］；皮瓣切取形狀根據(jù)創(chuàng)面而定, 略大于創(chuàng)面1～2 cm, 充分考慮旋轉(zhuǎn)角度后供區(qū)形狀, 使軸線(xiàn)貫穿于其中央；蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于外踝上6～7 cm及3～4 cm,標(biāo)記點(diǎn)應(yīng)位于蒂部中心。皮瓣切取應(yīng)采用逆行切取的方式,邊切取邊固定皮膚與深筋膜, 防止二者分離；靠近腘窩切取皮瓣深度加大, 適當(dāng)帶肌膜組織, 防止影響移植后的遠(yuǎn)端血［5］；采用明道方式, 完全切開(kāi)皮下組織, 將筋膜蒂部埋于其內(nèi), 采用間斷、小邊距縫合皮膚, 減少其受壓程度, 還可使其外觀更加美觀。本組患者在采用腓腸神經(jīng)滋養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿足部創(chuàng)面后, 全部患者皮瓣均成活, 除部分患者出現(xiàn)膚色暗紫、皮瓣臃腫外, 其他患者均效果滿(mǎn)意。

總之, 腓腸神經(jīng)滋養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿足部創(chuàng)面療效確切, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 屠海霞, 賀立新, 曹玉玨, 等.胸臍皮瓣修復(fù)伴血管外露的髂腹股溝區(qū)創(chuàng)面12例.中華燒傷雜志, 2014, 30(4):372-374.

［2］ 王會(huì)軍, 蔣永能, 趙炳瑜, 等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)下肢難愈性創(chuàng)面18例.中華燒傷雜志, 2013, 29(5):438-439.

［3］ 張杏泉, 陳剛, 李開(kāi)華, 等.腓腸神經(jīng)滋養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)小腿或足部皮膚缺損.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué), 2012, 20(1):6-8.

［4］ 楊瀟, 楊紹安, 徐成毅, 等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部組織外露創(chuàng)面.中華顯微外科雜志, 2014, 37(5):507-509.

［5］ 程勇, 周永生, 周海洋, 等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)老年人足踝部慢性創(chuàng)面.中華整形外科雜志, 2011, 27(4): 308-309.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.073

2015-06-23］

450003 鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷中心

夏成德