徐寶龍于莉靚

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展過程中的困難分析*

徐寶龍①于莉靚②

國際經(jīng)驗(yàn)表明，發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體，合理整合醫(yī)療資源，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)師的“健康守門人”作用，對(duì)于改變基層醫(yī)療資源利用嚴(yán)重不足、大醫(yī)院人滿為患的倒金字塔結(jié)構(gòu)有很大作用。醫(yī)療聯(lián)合體在一定行政區(qū)域范圍內(nèi)通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理、整合內(nèi)部醫(yī)療資源、利用區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源為廣大人民群眾服務(wù)，但在實(shí)施過程存在很多壁壘及困難。文章通過分析相關(guān)因素，探討解決問題的辦法， 如政府主導(dǎo)、全科醫(yī)師的培養(yǎng)、社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的完善、信息系統(tǒng)的建設(shè)及醫(yī)保支付制度的完善等，對(duì)我國醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)與發(fā)展提出相應(yīng)的建議。

醫(yī)療聯(lián)合體； 發(fā)展過程； 困難分析

醫(yī)療聯(lián)合體，即由一所三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成“聯(lián)合體”，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各合作單位雙向轉(zhuǎn)診；居民則選擇就近醫(yī)療聯(lián)合體簽約就醫(yī)，在社區(qū)首診，逐級(jí)轉(zhuǎn)診。

建立醫(yī)聯(lián)體的目的是要改變?nèi)?jí)醫(yī)院人滿為患、患者就醫(yī)艱難且部分高端醫(yī)療資源浪費(fèi)，而基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻“門可羅雀”的倒金字塔狀況；推行醫(yī)聯(lián)體后，通過醫(yī)保報(bào)銷政策引導(dǎo)患者分層次就醫(yī)，大部分輕癥、常見病及穩(wěn)定期慢性病患者選擇到一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而三級(jí)醫(yī)院將精力重點(diǎn)放在疑難重癥患者和?？圃\療上，醫(yī)療資源得以緩解并有時(shí)間和空間開展科研創(chuàng)新，形成正金字塔式的就醫(yī)格局。

建立醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)發(fā)掘各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的潛力，特別是發(fā)揮城市醫(yī)院的人才、技術(shù)、設(shè)備優(yōu)勢(shì)和充分利用基層醫(yī)療單位的衛(wèi)生資源有著十分重要的作用。醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)集約發(fā)展、資源共享；提高社區(qū)人員的業(yè)務(wù)能力、規(guī)范社區(qū)醫(yī)療行為；方便患者就醫(yī)、減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，并取得了肯定的成效[1]。然而，在形勢(shì)大好之際，發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的一些潛在風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)展的困難卻不容忽視。

1 醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)成

醫(yī)聯(lián)體的建立和運(yùn)作需要以下各部門或群體共同參與完成：二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等公立醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱公立醫(yī)院），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，患者，衛(wèi)生行政部門，醫(yī)療保障部門。

1.1 公立醫(yī)院 在目前的公立醫(yī)院差額撥款事業(yè)單位的運(yùn)行機(jī)制之下，即差額撥款、收入歸己、結(jié)余留用、自主分配[2]。公立醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體的推動(dòng)力有3個(gè)：（1）市場(chǎng)推動(dòng)。壯大資源，增加收入；（2）行政推動(dòng)。貫徹政府意圖，履行社會(huì)責(zé)任；（3）醫(yī)保推動(dòng)。就診人數(shù)的增多，醫(yī)保資金撥付的增多。

1.2 基層機(jī)構(gòu) 由于在目前的衛(wèi)生服務(wù)體系中處于弱勢(shì)地位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是有意愿和積極性加入醫(yī)聯(lián)體的。但是存在3個(gè)障礙或影響效果的因素：行政隸屬關(guān)系以及與此相關(guān)的財(cái)政投入、人事管理問題，不同于醫(yī)院的財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度，基本藥物目錄的限定。

1.3 患者群體 患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體的態(tài)度是矛盾或不確定的，取決于組建后運(yùn)營(yíng)和服務(wù)的狀況。對(duì)于就近獲得公立醫(yī)院服務(wù)，獲得轉(zhuǎn)診、預(yù)約、檢查、檢驗(yàn)直通車是支持的，對(duì)于限制選擇范圍是反對(duì)的，同時(shí)擔(dān)心會(huì)延誤病情。

1.4 醫(yī)保部門 目前，在我國比較廣泛實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，屬于后付費(fèi)制度，在這種支付方式下，付費(fèi)方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，難以有效控制費(fèi)用[3]。醫(yī)保通過對(duì)醫(yī)院的供方管理，使醫(yī)療費(fèi)用支出得以控制，醫(yī)保基金不會(huì)超支，但將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾突出。

2 醫(yī)聯(lián)體目前存在的困難

2.1 運(yùn)行機(jī)制未改變 目前公立醫(yī)院實(shí)行收入歸己、結(jié)余分配的運(yùn)行機(jī)制及補(bǔ)償機(jī)制未發(fā)生改變，推行醫(yī)聯(lián)體，下派醫(yī)務(wù)人員會(huì)增加成本，分流患者會(huì)減少收入。從治理機(jī)制看，政府對(duì)公立醫(yī)院的目標(biāo)職責(zé)缺乏明確規(guī)定，考核評(píng)價(jià)機(jī)制不健全，獎(jiǎng)懲措施不到位，政府的政策目標(biāo)不能有效傳達(dá)給公立醫(yī)院。

2.2 財(cái)政投入尚不足 財(cái)政投入不足，醫(yī)療保障按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，按照目前醫(yī)院差額撥款的運(yùn)行機(jī)制及財(cái)政保障不足的情況下，增加服務(wù)數(shù)量和提高服務(wù)價(jià)格是增加收入的基礎(chǔ)，如實(shí)施分級(jí)診療、鼓勵(lì)下轉(zhuǎn)患者及實(shí)施國家藥物制度零差率銷售等措施，公立醫(yī)院缺乏減少服務(wù)數(shù)量和選擇低價(jià)格服務(wù)的動(dòng)力。

2.3 行政管理不統(tǒng)一 松散型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍保留原有的法人單位，原利益補(bǔ)償渠道不變，隸屬于不同層級(jí)政府，各自為政，機(jī)構(gòu)間缺乏有效的溝通及分工。

2.4 居民簽約轉(zhuǎn)診少 原因其一，由于行政管理分割，因?yàn)獒t(yī)保額度、醫(yī)院收益的考量，雙向轉(zhuǎn)診一直以來轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，尤其是下轉(zhuǎn)患者。其二，簽約在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)，會(huì)使居民失去選擇醫(yī)院的自由，享受不到好醫(yī)院的資源。其三，醫(yī)保目前的報(bào)銷政策，患者在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例未拉開顯著地差距。

2.5 法律隱患多、配套制度少

2.5.1 現(xiàn)管理機(jī)構(gòu)松散 醫(yī)療聯(lián)合體既不是獨(dú)立的事業(yè)單位，也不屬于法人組織，無專門的組織機(jī)構(gòu)和場(chǎng)所，沒有獨(dú)立的財(cái)產(chǎn)和經(jīng)費(fèi)，出現(xiàn)相關(guān)的法律責(zé)任，不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為獨(dú)立法人單位，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部日常運(yùn)營(yíng)及管理模式，都需要建立及完善。

2.5.2 雙向轉(zhuǎn)診有風(fēng)險(xiǎn) 目前各地區(qū)都實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，但雙向轉(zhuǎn)診的成功率不高，特別是難以將患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療[4]，由于雙向轉(zhuǎn)診缺少合理通用的標(biāo)準(zhǔn)和程序，如關(guān)于“大病”及“小病”的界定，因?yàn)榧膊〉陌l(fā)生發(fā)展及并發(fā)癥、伴發(fā)疾病的不同，醫(yī)療技術(shù)水平的差異等情況，在實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致誤診或漏診的發(fā)生?；颊咴卺t(yī)療聯(lián)合體內(nèi)轉(zhuǎn)診時(shí)，一旦發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后的責(zé)任歸屬較難認(rèn)定。

2.5.3 協(xié)議與法律沖突 雖然醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)議規(guī)定了檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，但由于我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定醫(yī)師對(duì)患者要盡到注意義務(wù)，如果醫(yī)師對(duì)患者沒有親自檢查，沒有做必要的化驗(yàn)和其他檢查，只是憑借其他醫(yī)院的檢查結(jié)果和診斷結(jié)果來進(jìn)行診療，一旦發(fā)生診療的糾紛，其后果要由當(dāng)時(shí)處置的醫(yī)師承擔(dān)。

2.5.4 患者隱私難保護(hù) 目前醫(yī)療聯(lián)合體通過信息化建設(shè)手段，向各成員單位提供互聯(lián)互通的電子病歷和居民健康檔案部分信息。而在電子病歷或居民健康檔案的建立和使用中，可能會(huì)產(chǎn)生涉及患者隱私的法律問題。

2.5.5 出診無法律保護(hù) 《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，有效解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措[5]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)堅(jiān)持公益性質(zhì)，提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，以主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)為主。社區(qū)醫(yī)師開展家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)，無相關(guān)法律法規(guī)來指導(dǎo)及規(guī)范其醫(yī)療行為，如提供出診醫(yī)療服務(wù)，出現(xiàn)問題將由醫(yī)生承擔(dān)。

2.6 信息化發(fā)展不同步 作為現(xiàn)代高科技手段，醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理中，為信息技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的蓬勃發(fā)展創(chuàng)造了新的契機(jī)，發(fā)揮著舉足輕重與不可替代的作用[6]。在信息化工程逐步推進(jìn)的大環(huán)境中，HIS、PACS、LIS、EMR的應(yīng)運(yùn)而生，使得人們對(duì)于信息系統(tǒng)的依賴程度越來越高。由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)不同步，水平及規(guī)模參差不齊，標(biāo)準(zhǔn)及進(jìn)展不同，各接口及信息統(tǒng)計(jì)不同，導(dǎo)致系統(tǒng)兼容、建立互聯(lián)、互通困難較大，信息化發(fā)展不同步制約醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部機(jī)構(gòu)間工作的運(yùn)行。

2.7 文化價(jià)值理念不同 每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有自己的發(fā)展歷史及文化積淀，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)員工與居民對(duì)文化建設(shè)均有較高的認(rèn)知度，但在某些項(xiàng)目上員工與居民的認(rèn)知存在差異[7]。由于專業(yè)特色、員工構(gòu)成及地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)實(shí)力、消費(fèi)力的不同，區(qū)域聯(lián)合體內(nèi)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展過程中形成不同的文化特色及價(jià)值觀。

3 解決辦法及建議

醫(yī)聯(lián)體能否進(jìn)一步發(fā)展，取決于其發(fā)展的主要障礙在多大范圍、多大程度、多快速度被克服或解決。無論是松散的業(yè)務(wù)交流合作的“聯(lián)邦制”，還是緊密的利益共同體的“邦聯(lián)制”，離開政策層面的引導(dǎo)，頂級(jí)醫(yī)院的“集團(tuán)軍式擴(kuò)張”就可能很難達(dá)到預(yù)期，甚至形成另一種形式的“單體擴(kuò)張”[8]。所有醫(yī)療聯(lián)合體均應(yīng)走向市、區(qū)兩級(jí)共同投資，明確各級(jí)政府的責(zé)權(quán)利，完善財(cái)力保障機(jī)制。

3.1 加強(qiáng)政府主導(dǎo)，促進(jìn)機(jī)制調(diào)整 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)保部門不是積極主動(dòng)推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體的主導(dǎo)者。政府應(yīng)在政策上對(duì)區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體給予更多支持，充分發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體的優(yōu)勢(shì)效應(yīng)，促進(jìn)公立醫(yī)院的發(fā)展[9]。由于不同級(jí)別醫(yī)院、不同所屬醫(yī)院的利益不同，僅靠醫(yī)院自己探索很難實(shí)現(xiàn)真正的聯(lián)合。只有在政府主導(dǎo)下，通過運(yùn)行模式、管理機(jī)制、人事制度、干部（院長(zhǎng)）任命及財(cái)政撥付等一系列相關(guān)改革，打破利益藩籬，不同層級(jí)政府部門事權(quán)調(diào)整，在一定區(qū)域內(nèi)（一般是設(shè)區(qū)的市）由一級(jí)政府部門統(tǒng)一組織提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，建立分層、結(jié)構(gòu)化的就醫(yī)秩序。

3.2 改革醫(yī)保政策，實(shí)現(xiàn)多方共贏 時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺曾指出：“按照項(xiàng)目付費(fèi)和事后付費(fèi)的機(jī)制是沒有出路的，按照病種或人頭進(jìn)行預(yù)付費(fèi)才是最好的解決途徑，它可以有效地抑制過度檢查和過度用藥”[10]。醫(yī)保在醫(yī)聯(lián)體的作用是推動(dòng)服務(wù)體系的改變，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系的變革，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置，提高醫(yī)院內(nèi)部的績(jī)效，推動(dòng)醫(yī)院控制成本，推動(dòng)患者改變就醫(yī)習(xí)慣，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，從重醫(yī)療輕預(yù)防這種模式改變?yōu)橥苿?dòng)健康管理的模式。合理拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷水平，引導(dǎo)患者根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平或醫(yī)療需求，選擇不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。積極推行醫(yī)療服務(wù)支付方式改革，實(shí)現(xiàn)"控制費(fèi)用、強(qiáng)化管理、確保質(zhì)量、轉(zhuǎn)換機(jī)制、實(shí)現(xiàn)多贏"的核心目標(biāo)[11]。

3.3 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，促進(jìn)人才流動(dòng) 建立聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員柔性流動(dòng)機(jī)制，需要政策機(jī)制加以保障，提高業(yè)務(wù)水平，定期組織醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院的專家下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作[12]。發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的學(xué)科人才優(yōu)勢(shì)，開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作，讓醫(yī)師成為自由人。通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、臨床實(shí)訓(xùn)階段能很大程度提高醫(yī)生的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐能力[13]，所以重點(diǎn)做好全科醫(yī)生及住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的工作，學(xué)科一體化建設(shè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃培訓(xùn)；切實(shí)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的社會(huì)地位及待遇。

3.4 制定規(guī)范流程，轉(zhuǎn)診暢通運(yùn)行 雙向轉(zhuǎn)診暢通運(yùn)行的前提是，制定雙向轉(zhuǎn)診的執(zhí)行指南和流程，完善補(bǔ)償和利益分配，明確雙向轉(zhuǎn)診權(quán)責(zé)分配，完善雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施的配套政策制度以及增進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的溝通[14]。加強(qiáng)綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的溝通及交流，預(yù)約區(qū)域內(nèi)專家門診以及大型（特殊）檢查項(xiàng)目，為患者提供全程、協(xié)同、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。政府部門應(yīng)圍繞新醫(yī)改大背景，著力研究保證“雙向轉(zhuǎn)診制”能夠暢通運(yùn)行的法律機(jī)制[15]。

3.5 統(tǒng)一信息鏈接，實(shí)施互聯(lián)互通 在通信應(yīng)用系統(tǒng)之間實(shí)施可信任的健康信息交換時(shí)獲得互操作性和兼容性的基礎(chǔ)，開展醫(yī)療聯(lián)合體各項(xiàng)業(yè)務(wù)單元和集成化傳輸網(wǎng)絡(luò)的交互應(yīng)用。完善基礎(chǔ)信息化建設(shè)、有效的總體規(guī)劃與頂層設(shè)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一與規(guī)范化、基礎(chǔ)信息的采集與數(shù)據(jù)庫建設(shè)、軟件開發(fā)與系統(tǒng)的集成、完善個(gè)人身份識(shí)別卡是當(dāng)前區(qū)域醫(yī)療信息化建設(shè)的基礎(chǔ)內(nèi)容[16]。推進(jìn)信息化建設(shè)，向醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供互聯(lián)、互通的電子病例和居民健康檔案。

4 大趨勢(shì)

在目前的制度下，政府主導(dǎo)是醫(yī)聯(lián)體開展的主要推動(dòng)力量，政府部門對(duì)公立醫(yī)院的權(quán)威性、影響力、行動(dòng)力和決心是主要影響因素，治理機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制改革對(duì)于醫(yī)聯(lián)體發(fā)展十分重要。

醫(yī)聯(lián)體發(fā)展必須克服與組建醫(yī)聯(lián)體不相適應(yīng)的制度體系，包括管理體制（市、區(qū)兩級(jí)關(guān)系）、治理機(jī)制、人員編制培訓(xùn)、運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)保支付制度等。重點(diǎn)是調(diào)整市、區(qū)兩級(jí)政府的事權(quán)，加強(qiáng)政府部門對(duì)公立醫(yī)院的治理，醫(yī)療保障管理職權(quán)劃歸衛(wèi)生部門，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展將會(huì)大踏步前進(jìn)。

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Analysis of the Process of Regional Medical Union Development Difficulties

XU Bao-long，YU Li-liang.// Medical Innovation of China，2015，12（09）：111-114

International experience has showed that the medical association was a good development mode to integrate the medical resources， guarantee the community hospital and general practitioner to act as ＂health gatekeeper＂，change the serious shortage of medical resources in the basic institutions， and release the burden of patients for large hospital.Medical Association in certain administrative areas by classification of medical organization management， the integration of internal resources， the medical service for the masses and utilization of high quality medical resources in the area， but there are many barriers and difficulties in the implementation process. Through the analysis of relevant factors， to explore the way to solve the problem， such as the construction and the medical insurance payment system of government leading； the GPs’ training； make the visit of the doctor start from the practitioner community， and perfect two -way referral system， information system construction and the construction of payment system of medical insurance，the corresponding suggestion were put forward on the construction and development of Chinese Medical Association.

Medical association； Development process； Difficult analysis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.037

2014-08-11） （本文編輯：蔡元元）

青島市2012年度醫(yī)藥科研指導(dǎo)計(jì)劃（2012-WSZD141）

①山東省青島市市南區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心 山東 青島266071

②山東省青島市市南區(qū)人民醫(yī)院

徐寶龍

First-author’s address：Shinan District Community Health Service Management Center of Qingdao City，Qingdao 266071，China