王小玲張夢真

腹腔鏡下保留生育功能宮頸根治術(shù)治療早期宮頸癌的臨床療效分析

王小玲①張夢真①

目的：探討有生育要求的早期宮頸癌患者在腹腔鏡下行廣泛宮頸切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床效果。方法：選取2008年3月-2014年1月本院10例要求保留生育功能的早期宮頸癌患者為研究對象，收集臨床資料及隨訪結(jié)果，進(jìn)行分析。結(jié)果：10例中宮頸鱗癌9例，宮頸腺癌1例；臨床分期（FIGO，2009）：ⅠA2期1例，ⅠB1期9例；3例行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃和廣泛宮頸切除（LRT），7例行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃和陰式廣泛宮頸切除術(shù)（LVRT）；1例術(shù)前行新輔助化療（NACT）3個(gè)療程，1例術(shù)后進(jìn)行2個(gè)療程的化療。術(shù)后中位隨訪時(shí)間21個(gè)月，妊娠2例，其中1例于孕36周剖宮產(chǎn)，1例試管嬰兒現(xiàn)妊娠13周，復(fù)發(fā)1例。結(jié)論：對于有生育要求的早期宮頸癌患者，腹腔鏡下行廣泛宮頸切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全可行的。

早期宮頸癌； 保留生育功能； 廣泛宮頸切除； 腹腔鏡

宮頸癌是全世界婦女的第二大最常見惡性腫瘤，發(fā)病率居?jì)D科惡性腫瘤首位。隨著高危HPV檢測、液基細(xì)胞學(xué)篩查及陰道鏡的應(yīng)用，早期宮頸癌的診斷率明顯提高，且呈現(xiàn)年輕化趨勢。隨著有生育要求的早期宮頸癌患者增加，廣泛宮頸切除術(shù)被認(rèn)為是近年來宮頸癌治療的最重要進(jìn)展之一。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有經(jīng)腹和經(jīng)陰道兩種，隨著手術(shù)器械及腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡下完成保留生育功能的宮頸癌微創(chuàng)治療已成為可能。為研究早期宮頸癌患者在腹腔鏡下行廣泛宮頸切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的腫瘤結(jié)局及妊娠結(jié)局，本文將10例患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月-2014年1月本院10例術(shù)前評估可行宮頸癌保留生育功能治療的患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜40歲，未生育或已生育仍有生育要求；（2）FIGO分期為IA1期伴淋巴脈管侵犯（LVSI）、IA2、IB1（腫瘤直徑≤2 cm）；（3）組織學(xué)類型為鱗癌、腺癌、腺鱗癌；（4）無盆腔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)；（5）手術(shù)后能長期隨訪。10例宮頸癌患者年齡24～37歲，中位年齡27歲；未生育者8例，已生育1次者2例。臨床分期（FIGO，2009）：ⅠA2期1例，ⅠB1期9例；組織學(xué)類型：鱗癌9例，腺癌1例；分化程度：G1 8例，G2 1例，G3 1例。1.2 治療方法 10例宮頸癌患者中，1例術(shù)前行新輔助化療 3個(gè)療程（動(dòng)脈介入化療1次和靜脈化療2次），術(shù)后化療1個(gè)療程，方案為PVB（順鉑+長春新堿+博來霉素）；其余9例直接手術(shù)治療，所有患者術(shù)前、術(shù)后均未進(jìn)行放射治療。

10例宮頸癌患者中，3例行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃和廣泛宮頸切除術(shù)（LRT），7例行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃和陰式廣泛宮頸切除術(shù)（LVRT）；8例患者術(shù)中同時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)。先在腹腔鏡下行盆腔淋巴結(jié)清掃，并送術(shù)中快速冰凍病理，如淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移，再行廣泛宮頸切除術(shù)；再次送快速冰凍病理，病理回示切緣距離癌灶＞5 mm。

10例宮頸癌患者中，1例因分化級別為G3術(shù)后行TC方案（多西他賽+卡鉑）靜脈化療2次，化療期間使用GnRH-α類藥物保護(hù)卵巢功能。

1.3 隨訪 所有患者于術(shù)后第2個(gè)月開始隨訪，第1年每3個(gè)月1次，第2年每6個(gè)月1次，第3～5年每年1次。隨訪時(shí)間12～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間21個(gè)月。所有患者每次復(fù)查均進(jìn)行婦科檢查、盆腔彩超、胸片、宮頸液基波層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），每6～12個(gè)月酌情復(fù)查HPV。如可疑復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，酌情進(jìn)行陰道鏡檢查，必要時(shí)行盆腹腔CT/MRI、PET-CT和骨掃描等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間160～210 min，平均190 min；術(shù)中出血量約100～200 mL，平均160 mL；術(shù)中切除宮旁主韌帶（3.0±0.4）cm、骶韌帶（2.8±0.4）cm，清掃盆腔淋巴結(jié)（20.5±6.5）枚；術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 腫瘤結(jié)局 10例患者均成功行腹腔鏡下廣泛宮頸切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例術(shù)后復(fù)發(fā)，9例術(shù)后隨訪至今無復(fù)發(fā)。

2.3 妊娠情況 8例有妊娠計(jì)劃，囑術(shù)后6個(gè)月開始試孕，共2例妊娠，其中1例于術(shù)后2年自然受孕，孕36周剖宮產(chǎn)一男活嬰（目前健康存活）；1例因男方精液異常于術(shù)后8個(gè)月行試管嬰兒，現(xiàn)妊娠13周；1例因個(gè)人原因選擇避孕；其余6例尚未妊娠。

3 討論

資料顯示，全球每年有超過50萬的宮頸癌新發(fā)病例，其中我國每年新發(fā)宮頸癌病例約13.7萬例，且發(fā)病年齡呈逐漸年輕化趨勢，育齡期婦女發(fā)病率占宮頸癌的10％～15％[1]。另外，隨著現(xiàn)代社會(huì)生育年齡推遲，迫切需要保留生育功能的早期宮頸癌患者逐漸增加，采用傳統(tǒng)的廣泛子宮切除術(shù)（RH），不僅使患者永遠(yuǎn)喪失生育能力，而且對患者的身心健康造成巨了大傷害[2]。因此，對于有生育要求的早期宮頸癌患者，保留其生育功能，不僅具有學(xué)術(shù)價(jià)值，更具有社會(huì)意義。

1987年Dargent等[3]首次開展了保留生育功能的廣泛宮頸切除術(shù)（radical trachelectomy，RT），包括子宮峽部0.5～1.0 cm以下全部宮頸，切除陰道壁、陰道旁組織及骶、主韌帶各至少2 cm，并吻合子宮峽部與陰道殘端。廣泛宮頸切除術(shù)在不違背腫瘤治療原則的前提下充分體現(xiàn)了人性化、個(gè)體化的特點(diǎn)，盡可能在不增加腫瘤復(fù)發(fā)率且不降低患者生存率的情況下保留患者的生育能力，以提高患者的生活質(zhì)量。Han等[4]通過對303例RT及892例RH的對比研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后5年無瘤生存率、5年總生存率、手術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；Diaz等[5-6]的研究也得出相似結(jié)論。本研究的10例早期宮頸癌患者，均先在腹腔鏡下行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，并送術(shù)中快速冰凍病理化驗(yàn)，證實(shí)淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移后，3例行腹腔鏡下廣泛宮頸切除術(shù)，7例行陰式廣泛宮頸切除術(shù)；再次送術(shù)中快速冰凍病理化驗(yàn)，病理回示切緣距離癌灶＞5 mm，保留了患者的生育功能。在12～60個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，9例患者隨訪至今無復(fù)發(fā)，僅1例患者RT術(shù)后復(fù)發(fā)，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。

對于有生育要求的早期宮頸癌患者，行保留子宮的廣泛宮頸切除術(shù)，應(yīng)有嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)。Rob等[7]分析了618例接受經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)（VRT）的患者，29例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.7％，其中腫瘤≤2 cm和＞2 cm的復(fù)發(fā)率分別為2.9％和20.08％；147例經(jīng)腹廣泛宮頸切除術(shù)（ART）的患者中7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.8％，其中腫瘤≤2 cm和＞2 cm的復(fù)發(fā)率分別為1.9％和20.0％。因此，腫瘤大小仍是手術(shù)選擇的主要限制條件[8-9]。但隨著新輔助化療（NACT）的應(yīng)用，也有學(xué)者對腫瘤直徑＞2 cm的患者行保留生育功能的治療后獲得妊娠的報(bào)道，但采用 NACT仍是實(shí)驗(yàn)性的治療，尚缺乏多中心合作研究來證實(shí)其腫瘤結(jié)局的安全性，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)及延長隨訪時(shí)間來確定[10-11]。因此，應(yīng)和患者進(jìn)行充分的溝通，內(nèi)容包括術(shù)前檢查、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、并發(fā)癥、術(shù)后嚴(yán)密隨訪的必要性、妊娠的幾率以及不孕、晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)等。

2015年版NCCN 宮頸癌臨床實(shí)踐指南對于有生育要求的早期宮頸癌患者的治療指征如下：（1）IA1期無淋巴脈管間隙浸潤（LVSI）者，行錐切，切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察；有LVSI者，行廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；（2）IA2期行廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣；（3）IB1期并腫瘤直徑≤2 cm者行廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣；（4）除外小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、宮頸惡性腺瘤。本研究的10例患者中，9例在接受手術(shù)時(shí)尚未生育，1例因離異后再婚，均有強(qiáng)烈保留生育功能的要求；1例因男方精液異常于術(shù)后8個(gè)月行試管嬰兒，現(xiàn)妊娠13周。因而本研究認(rèn)為，隨著輔助生殖技術(shù)（IVF-ET或IUI等）的發(fā)展和成熟，不孕因素不再是保留生育功能治療的禁忌證，應(yīng)對術(shù)后受孕困難的患者進(jìn)行指導(dǎo)，以提高RT術(shù)后妊娠率[12-14]。

關(guān)于宮頸癌保留生育功能治療后的妊娠情況，Speiser等[13]隨訪了76例RT術(shù)后患者，其中42例分娩，分娩率達(dá)70％；早期流產(chǎn)率為8.3％，與正常人群無差別；中期流產(chǎn)率10.0％，為正常人群的3倍，可能與逆行感染和胎膜早破有關(guān)；早產(chǎn)率較高，達(dá)25％，可能與宮頸內(nèi)口機(jī)能不全有關(guān)。Plante等[14]的研究也得出相似結(jié)論。因此許多醫(yī)師主張術(shù)中行宮頸環(huán)扎，也可在孕中期行宮頸環(huán)扎；必要時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，臥床休息，在適宜時(shí)機(jī)選擇古典剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，可以預(yù)防流產(chǎn)和早產(chǎn)；但遠(yuǎn)期效果亦需要進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)及延長隨訪時(shí)間來確定。本研究中8例患者術(shù)中行宮頸環(huán)扎術(shù)，其中1例孕36周剖娩一男活嬰，目前健康存活。

目前，宮頸癌保留生育功能的傳統(tǒng)手術(shù)方式有經(jīng)腹和經(jīng)陰道兩種，但隨著手術(shù)器械及腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡下廣泛宮頸切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為宮頸癌保留生育功能的最佳術(shù)式。本研究中的10例行保留生育功能治療的早期宮頸癌患者，3例行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃和廣泛宮頸切除術(shù)（LRT），術(shù)后妊娠1例；7例行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃和陰式廣泛宮頸切除術(shù)（LVRT），術(shù)后妊娠1例。以上結(jié)果提示在腹腔鏡下行廣泛宮頸切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌是安全可行的，既保留了患者的生育功能，又治療了宮頸癌。而且與傳統(tǒng)的經(jīng)陰道和經(jīng)腹手術(shù)方式相比，腹腔鏡手術(shù)具有對患者的創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低和妊娠率高等優(yōu)點(diǎn)，提高了患者的生活質(zhì)量[15]。

腹腔鏡下廣泛宮頸切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)是有生育要求的早期宮頸癌患者的最佳治療選擇，安全有效，妊娠結(jié)局良好，其潛在獲益人群隨著時(shí)間的推移將日益擴(kuò)增。

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Clinical Efficacy of Laparoscopic Fertility-sparing Radical Tracheletomy in the Management of Early-stage Cervical Cancer

WANG Xiao-ling， ZHANG Meng-zhen.//Medical Innovation of China，2015，12（09）：123-125

Objective：To explore the clinical efficacy of laparoscopic radical trachelectomy and lymphadenectomy in the treatment of early-stage cervical cancer.Method：Patients who had undergone the fertility-sparing treatments in our hospital from 2008 to January 2014 were recruited in this study. The clinical and follow-up records were analyzed. Result：Among the 10 patients，there were 9 cases of squamous cell carcinoma，1 case of and enocarcinoma. 1 case with stage IA1，9 cases with stage IB1（FIGO，2009）. 3 patients underwent laparoscopic lymphadenectomy and radical trachelectomy，7 patients underwent laparoscopic lymphadenectomy and vaginal radical trachelectomy，1 case received neoadjuvant chemotherapy of 3 courses，1 case received chemotherapy of 2 courses after surgery.All patients under follow-up with the median follow-up time 21 months，2 pregnancies occurred. Among them，1patient had full-term，1 patient was 13 weeks of pregnancy by in vitro fertilization-embryo transfer.1 patient relapsed after the fertility-sparing treatment.Conclusion：Laparoscopic radical trachelectomy and lymphadenectomy is a safe and effective fertility-sparing treatment for young women with early-stage cervical cancer.

Early-stage cervical cancer； Fertility-sparing； Radical trachelectomy； Laparoscope

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.041

2014-09-22） （本文編輯：蔡元元）

①鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052

張夢真

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China