戴小軍+徐亮+高曉琴+吳永健+張曉春

[摘要] 目的 探討中心靜脈置管（CVC）在中醫(yī)腫瘤科的臨床應用及價值。 方法 選取本院腫瘤科2011年1月～2014年11月住院患者188例，隨機分為CVC組和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管（PICC）組各94例，CVC組給予CVC術，PICC組給予CVC術。觀察比較兩組的置管成功率、置管操作時間、導管留置時間、置管期間患者不適感、導管相關性感染、誤穿動脈、堵管、脫管、氣胸、穿刺點滲血或滲液、靜脈炎等情況。 結(jié)果 CVC組穿刺成功率為100.0%，PICC組為98.9%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。CVC組置管操作時間為（17.96±3.93） min，置管留置時間為（15.63±9.92） d，治療期間18例（19.1%）患者發(fā)生不適；PICC組置管操作時間為（32.22±6.23） min，置管留置時間為（121.39±86.57） d，治療期間12例（12.8%）患者發(fā)生不適；CVC組的置管操作時間、置管留置時間短于PICC組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組置管期間患者不適感差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者導管相關性感染、堵管、脫管、氣胸的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），CVC組誤穿動脈、穿刺點滲血或滲液的發(fā)生率高于PICC組，靜脈炎的發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 CVC置管成功率高，操作易于掌握，導管保留時間較長，方便管理。CVC可保障中醫(yī)腫瘤科多種治療目的的實施，置管方便、安全、患者痛苦小，CVC對中醫(yī)腫瘤科患者的各種輸液治療及靜脈內(nèi)營養(yǎng)有非常大的作用。

[關鍵詞] 腫瘤科；中醫(yī)；中心靜脈置管；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管；臨床應用

[中圖分類號] R730 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（c）-0018-04

中醫(yī)腫瘤科包容了腫瘤各期（癌前病變期、圍術期、輔助治療期、鞏固和維持治療期、姑息治療期）的患者，因此中醫(yī)腫瘤科對靜脈通路的要求異?？量?，中心靜脈置管（central venous catheterization，CVC）和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管（peripherally inserted central catheterization，PICC）有效地保障了中醫(yī)腫瘤科中藥靜滴、化療、搶救等多項治療目的的實施。由于中心靜脈穿刺置管數(shù)有一定的技術難度，且有一定的并發(fā)癥發(fā)生，目前很多醫(yī)院的腫瘤科使用不普遍，特別是中醫(yī)腫瘤科遠未發(fā)揮其應有的作用。本院腫瘤科開展CVC技術已10年余，CVC和PICC技術已成為本科成熟的、常規(guī)的靜脈診療技術，現(xiàn)將本院中醫(yī)腫瘤科應用CVC的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院腫瘤科2011年1月～2014年11月住院患者188例，所有患者均經(jīng)病理診斷為惡性腫瘤（胃癌、肺癌、腸癌、胰腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、宮頸癌、卵巢癌等），隨機分為CVC組和PICC組各94例，CVC組中，男39例，女55例，年齡34～85歲，平均（60.38±11.41）歲；PICC組中，男41例，女53例，年齡30～81歲，平均（57.57±11.78）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 穿刺置管方法

1.2.1 CVC組 CVC組行普通CVC術。常選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈。穿刺參照國內(nèi)通用方法[1]。術前檢測患者凝血功能、血小板，首先向患方說明操作步驟，告知可能的并發(fā)癥，并簽署書面知情同意書。檢查穿刺準備材料，依據(jù)操作人員習慣及患者病情（特別注意穿刺血管周圍淋巴結(jié)）、配合程度選擇穿刺部位。根據(jù)選擇穿刺鎖骨下、頸內(nèi)或股靜脈等不同部位情況，調(diào)整患者體位。不同部位采用不同的穿刺點、穿刺方向及深度。碘伏消毒穿刺部位的皮膚后采用利多卡因進行局部麻醉，穿刺針進針時注射器保持一定負壓，順利回血后，判定是否為靜脈血（觀察有無血液噴出及血液的顏色），自由回抽靜脈血通暢后迅速將導絲穿過穿刺針引入靜脈，拔出穿刺針，沿導絲用擴皮器擴張各層，退出擴皮器的同時按壓穿刺點以防出血和導絲滑出，沿導絲迅速置入中心靜脈導管，導管置入血管長度11～16 cm，后拔出導絲，無菌注射器再次自由抽吸靜脈血證實導管在位通暢，推注肝素抗凝液1～2 ml，管端連接正壓無菌密閉輸液接頭，固定導管，無菌敷料覆蓋，并于貼膜上注明日期，便于每月更換導管。

1.2.2 PICC組 PICC組行經(jīng)PICC術。患者取仰臥位，選擇穿刺點（貴要靜脈、次正中靜脈、頭靜脈），置管側(cè)肢體外展90°，測量置管長度，常規(guī)進行消毒，鋪無菌巾，將導管裁至所需長度，用生理鹽水預沖導管，進針后血從針尾處緩緩流出，即為穿刺針已進入血管。壓低穿刺針角度，將導絲沿穿刺針送入，直至導絲在體外剩余10～15 cm，停止推送，拔出穿刺針，穿刺點注射利多卡因進行局部麻醉，持解剖刀刺入皮膚，擴大穿刺點，沿導絲穿入擴張器插管鞘后將導絲與擴張器一起拔出，從插管鞘口處置入PICC導管，當導管進入10～15 cm時，讓患者頭轉(zhuǎn)向操作者，將下頜角貼緊鎖骨，防止導管進入頸內(nèi)靜脈，待導管置入預定長度后，接注射器抽回血，無誤后用生理鹽水進行沖管，連接接頭正壓封管并固定，行放射定位，導管末端應在上腔靜脈中下1/3處。部分患者經(jīng)彩色超聲診斷儀引導[2]。

1.3 留置導管的管理

1.3.1 積極健康宣教 向患者本人及家屬介紹CVC的基本知識，使患者及家屬認識到CVC的重要性；囑患者衣著寬松，避免劇烈運動，勿牽拉、擠壓、扭曲導管，不能隨意觸碰密閉輸液接頭。留心導管體外長度的變化，及時觀察異常情況，及時匯報醫(yī)護人員。

1.3.2 注重人文關懷 腫瘤患者需要醫(yī)務人員醫(yī)療技術的支持同時也需要人文關懷，這就需要醫(yī)療人員關心患者的生存狀況、了解患者的心靈寄托、尊重每一位患者的生命價值、平等對待每一位患者、充分理解患者及家屬的要求，提高患者的生存質(zhì)量和價值，使患者置管期間最大程度獲益和最小程度受到傷害。

1.3.3 加強導管維護 專人常規(guī)護理，每日觀察其局部和全身情況。保持穿刺點及周邊皮膚清潔干燥，嚴密觀察有無紅、腫、熱、痛、滲出和分泌物等，及時處理。穿刺點皮膚護理需要根據(jù)患者不同情況選擇、更換敷料。妥善固定導管，尤其在更換敷料、搬運或翻動患者時；掌握正確的沖管方法。及時發(fā)現(xiàn)、規(guī)范處理置管后并發(fā)癥。

1.4 觀察指標

觀察記錄兩組置管成功率、置管操作時間、留置導管時間、置管期間患者不適感、導管相關性感染、誤穿動脈、堵管、脫管、氣胸、穿刺點滲血或滲液、靜脈炎等情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗、方差因素分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管情況的比較

CVC組置管成功率為100.0%，PICC組為98.9%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。CVC組的置管操作時間、置管留置時間短于PICC組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組置管期間患者不適感差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組患者置管期間主要并發(fā)癥的比較

兩組患者導管相關性感染、堵管、脫管、氣胸的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），CVC組誤穿動脈、穿刺點滲血或滲液的發(fā)生率高于PICC組，靜脈炎的發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

CVC是指任何一條靜脈穿刺插管使其尖端到達中心靜脈特別是上腔靜脈的方法[1]。CVC技術最早是由Werner Forssmann于1929年報道[3]，由于其具有操作簡單、易固定、護理方便、活動不受限制、置管時間長、輸液種類廣泛等優(yōu)點，20世紀80年代后CVC被廣泛應用于臨床實踐，心臟手術，危重患者搶救，血流動力學監(jiān)測，胃腸外營養(yǎng)治療，長期輸液治療，大量、快速擴容，化療、高濃度、刺激性藥物治療，血液透析、血漿置換術，介入診療，外周靜脈穿刺困難等[4-7]。CVC已廣泛應用于腫瘤科的化療、營養(yǎng)支持等治療[8-13]。本研究表明，CVC組在置管成功率、患者不適感、導管相關性感染、導管（堵塞、脫出）、氣胸等方面與PICC組無差異，而在置管所需花費的時間、靜脈炎的發(fā)生方面較PICC有明顯的優(yōu)勢。

中醫(yī)藥治療腫瘤的優(yōu)勢在于在腫瘤治療中有配合放化療減毒增效、改善癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存期等方面[14]，采用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的方法治療腫瘤為廣大腫瘤患者帶來了良好的治療效果。本院腫瘤科作為國家級中醫(yī)腫瘤重點?？?，近年來努力從藥物、非藥物等多種途徑發(fā)揮中醫(yī)藥治療腫瘤的特色優(yōu)勢，突出中醫(yī)腫瘤科的診療特點。CVC在中醫(yī)腫瘤科的應用情況鮮見報道，CVC在中醫(yī)腫瘤科的應用價值，體會有以下幾個方面：①辨證應用華蟾素注射液、康萊特注射液、欖香烯乳注射液、艾迪注射液、斑蝥酸鈉注射液等中醫(yī)藥抗腫瘤特色注射劑，最常見的不良反應是靜脈炎使患者不能堅持長期中藥靜脈治療，從而影響中醫(yī)治療效果；特別是華蟾素使用外周靜脈劑量偏小的情況下患者靜脈炎發(fā)生率亦非常高，增加了靜脈穿刺的次數(shù)及臨床工作量，而且給患者帶來了痛苦[15]，用藥量的減少亦影響了華蟾素抗腫瘤的療效。②以中醫(yī)時間學為基礎的時辰化療已逐漸被國際醫(yī)學界所矚目，用時間治療學的原則和方法，采取節(jié)律性給藥，從而達到降低化療藥物毒性、提高療效的目的[16]，凡依照中醫(yī)時間醫(yī)學給藥者均須使用，以供連接程控輸液泵按時辰給藥，并可保證患者肢體活動、日常生活不受限制。③避免多西他賽、表柔比星、長春瑞濱、米托蒽醌等化療藥外滲到周圍組織導致局部組織壞死、潰瘍。④凡需持續(xù)滴注給藥者（如采用氟尿嘧啶持續(xù)靜滴者），使用CVC不影響患者平時生活，以便患者提高生存質(zhì)量。⑤輸注高滲性和高黏稠度藥物者，如20%甘露醇應用于腦轉(zhuǎn)移導致的顱內(nèi)高壓時應用外周靜脈易損傷靜脈且滴速不能達到要求。⑥晚期患者特別是惡液質(zhì)者、腸梗阻，行靜脈營養(yǎng)支持治療者，采用CVC以避免長期反復穿刺及對外周靜脈的刺激，保證氨基酸、脂肪乳等各種營養(yǎng)液輸注暢通。⑦普通靜脈留置針、PICC置管失敗者，CVC為最佳替代重建靜脈途徑，臨床實踐中患者因PICC未能成功置入CVC成功補救，從而使治療措施得以及時、順利進行，提高了患者的滿意度。⑧躁動不安、意識模糊者、外周靜脈無法輸液者，CVC需要患者制動的要求較PICC優(yōu)勢明顯，CVC為最佳選擇。⑨外周靜脈條件差特別是有過靜脈炎史，避免發(fā)生或加重靜脈炎，減少患者不必要的負擔；多療程中藥治療或化療患者不愿承受靜脈刺激及反復外周靜脈穿刺和上下肢體不能自主活動者，主動要求CVC者。⑩快速擴容者，腫瘤患者常合并消化道出血、大量嘔吐、高熱后大汗、重度腹瀉等嚴重失血、失液等情況，臨床上急需快速補液、輸血，此時外周靜脈很難尋找亦不能保障快速大量靜脈治療的需求；CVC可有效提供通靜脈通路、有效保護血管、減少重復靜脈穿刺、避免藥物滲漏和靜脈炎的發(fā)生、及時準確地監(jiān)測中心靜脈壓、保證治療順利完成、提高醫(yī)療安全和減少護理工作量[17-18]。以上CVC在腫瘤內(nèi)科廣泛的應用價值，可滿足中醫(yī)腫瘤科治療的多種臨床需求。

CVC是現(xiàn)階段或今后一定時期內(nèi)臨床不可替代的靜脈輸液技術[19]。CVC具有難度大、風險高的特點，經(jīng)驗缺乏或操作不規(guī)范者將可能導致嚴重的并發(fā)癥[20]，因此要求CVC操作者充分熟悉穿刺部位局部解剖結(jié)構，術前充分評估適應證、禁忌證，術中細心操作，術后嚴格導管管理。鑒于CVC在中醫(yī)腫瘤科的廣泛應用價值，應該成為中醫(yī)腫瘤科必備技術，值得廣大中醫(yī)腫瘤科臨床醫(yī)師熟練掌握和深入應用。

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（收稿日期：2014-09-13 本文編輯：郭靜娟）