林偉雄+曾志文+張?jiān)擂r(nóng)

[摘要] 目的 分析七氟醚吸入與丙泊酚靜脈兩種不同麻醉方式對(duì)心內(nèi)直視手術(shù)患者心肺轉(zhuǎn)流（CPB）期間應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 抽取2011年9月～2013年9月本院行心內(nèi)直視手術(shù)的70例患者為研究對(duì)象，采用抽簽法將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組行丙泊酚靜脈麻醉，觀察組行七氟醚吸入麻醉。記錄患者術(shù)前、CPB后30 min、CPB后6 h以及術(shù)后心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、皮質(zhì)醇（Cor）以及血漿促腎上腺皮質(zhì)激（ACTH）的變化情況。 結(jié)果 觀察組患者CPB后30 min、CPB后6 h的MAP均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組CPB后30 min、CPB后6 h、術(shù)后的Cor、ACTH均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 心內(nèi)直視手術(shù)中CPB期間行七氟醚吸入麻醉，可降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)安全性。

[關(guān)鍵詞] 心內(nèi)直視手術(shù)；七氟醚吸入；丙泊酚靜脈；心肺轉(zhuǎn)流；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R971+.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（c）-0022-03

心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass，CPB）心臟手術(shù)是心內(nèi)直視手術(shù)的重要步驟，但是受到手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響，33%～79%的患者會(huì)伴隨腦神經(jīng)功能受損，不僅影響手術(shù)質(zhì)量，還可能對(duì)患者的正常生活造成影響[1]。丙泊酚靜脈麻醉是臨床常用的麻醉方式，但是在降低CPB中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的應(yīng)用價(jià)值有待提高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，七氟醚吸入麻醉能夠降低腦缺血再灌注對(duì)患者的心肌受損程度，可提高手術(shù)安全性[2]。為降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，本文對(duì)比分析了七氟醚吸入與丙泊酚靜脈兩種不同麻醉方式在心內(nèi)直視手術(shù)中的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2011年9月～2013年9月本院行心內(nèi)直視手術(shù)的70例患者為研究對(duì)象，其中男性39例，女性31例，年齡34～61歲，平均（49.26±3.19）歲，體重44～68 kg，平均（52.06±1.97） kg。手術(shù)類型：34例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，29例二尖瓣置換術(shù)，7例行上述兩種手術(shù)。心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)49例，Ⅲ級(jí)21例。本組患者及其家屬均了解并自愿簽署知情同意書。排除神經(jīng)系統(tǒng)受損、免疫功能低下、肝腎功能受損、糖尿病等基礎(chǔ)疾病及語(yǔ)言障礙者。采用抽簽法將患者隨機(jī)分為觀察組（35例）和對(duì)照組（35例），兩組患者的性別、年齡等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

本組患者行手術(shù)治療期間均先建立靜脈通道，局麻下于右橈動(dòng)脈穿刺置管，并加強(qiáng)對(duì)其平均動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，觀察中心靜脈壓的變化情況。分別用DATEXS/5多功能監(jiān)護(hù)儀和UltimaⅡ監(jiān)測(cè)患者的鼻咽溫度、動(dòng)脈壓、呼吸末二氧化碳濃度等。按照0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖、2 mg/kg丙泊酚劑量取藥物行誘導(dǎo)麻醉，待腦電雙頻指數(shù)達(dá)到45后，按照0.15 mg/kg劑量取順阿曲庫(kù)銨用藥，并行氣管插管處理，加強(qiáng)對(duì)患者呼吸末二氧化碳濃度的監(jiān)測(cè)。切皮、CPB前按照0.5 μg/kg劑量取舒芬太尼經(jīng)靜脈用藥，并取順阿曲庫(kù)銨持續(xù)泵入，用藥劑量控制在0.15 mg/（kg·h）。CPB期間均加強(qiáng)對(duì)心肌的保護(hù)。觀察組患者行麻醉誘導(dǎo)后至手術(shù)結(jié)束持續(xù)吸入七氟醚，患者術(shù)中呼吸末濃度控制在2%；對(duì)照組患者行麻醉誘導(dǎo)后至手術(shù)結(jié)束取丙泊酚泵入用藥，用藥濃度控制在3～5 mg/（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者術(shù)前、CPB后30 min、CPB后6 h、術(shù)后心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）的變化情況；②分別于術(shù)前、CPB后30 min、CPB后6 h、術(shù)后經(jīng)橈動(dòng)脈采血，血液采集標(biāo)本控制在3 ml，觀察兩組患者皮質(zhì)醇（Cor）以及血漿促腎上腺皮質(zhì)激（ACTH）的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HR、MAP的比較

兩組患者術(shù)前、CPB后30 min、CPB后6 h以及術(shù)后HR、MAP的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組患者CPB后30 min、CPB后6 h的MAP均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組Cor、ACTH的比較

兩組患者術(shù)前Cor、ACTH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組CPB后30 min、CPB后6 h、術(shù)后的Cor、ACTH均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

受到手術(shù)操作、炎性反應(yīng)、低溫、麻醉等影因素的影響，心內(nèi)直視手術(shù)CPB期間患者往往會(huì)處于應(yīng)激狀態(tài)。若未得到有效控制，會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥狀，如酸中毒，甚至可能提高患者的死亡率[3]。

傳統(tǒng)上臨床常采用丙泊酚靜脈麻醉，但部分患者手術(shù)期間會(huì)伴隨明顯的應(yīng)激反應(yīng)，可能對(duì)手術(shù)的正常進(jìn)行造成影響[4]。基于此，本院心內(nèi)直視手術(shù)CPB期間主要行七氟醚吸入麻醉，取得滿意的效果。國(guó)外研究表明，七氟醚吸入麻醉能降低CPB中的應(yīng)激反應(yīng)，在提高手術(shù)質(zhì)量中具有重要意義[5-6]。臨床研究表明，CPB行七氟醚吸入麻醉期間，可控制藥物吸入濃度，不僅維持術(shù)中所需的麻醉深度，還可減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[7-8]。

CPB期間受到機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響，下丘腦至腎上腺皮質(zhì)軸組織會(huì)釋放出大量的應(yīng)激因素。但是，目前臨床上關(guān)于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與下丘腦至腎上腺皮質(zhì)軸之間的關(guān)系尚不明確，可能與機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下，IL-1β、IL-6等炎性因子活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。國(guó)外研究表明，當(dāng)機(jī)體炎性反應(yīng)呈持續(xù)增強(qiáng)狀態(tài)時(shí)，該因子可能作用于上腺皮質(zhì)激素，促使機(jī)體內(nèi)激素水平呈明顯上升趨勢(shì)，進(jìn)而導(dǎo)致人體Cor水平升高[9]。Cor與ACTH常用于臨床檢測(cè)應(yīng)激水平中，具有敏感性高的特點(diǎn)，在反映患者應(yīng)激狀態(tài)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[10-11]。有學(xué)者指出，當(dāng)人體處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，Cor與ACTH兩個(gè)指標(biāo)會(huì)呈明顯上升趨勢(shì)[12-13]。