徐月紅+童金英+徐月美+鄭要初

[摘要] 目的 探討臨床路徑護(hù)理程序在急性下壁心肌梗死患者急診介入治療中的應(yīng)用效果。 方法 選取本院心內(nèi)科2010年5月～ 2014年5月收治的60例急性下壁心肌梗死急診介入治療患者作為研究對象，隨機分為試驗組和對照組，各30例。試驗組按照臨床路徑護(hù)理程序?qū)嵤┳o(hù)理，對照組按照傳統(tǒng)護(hù)理程序?qū)嵤┳o(hù)理，比較兩組的術(shù)前準(zhǔn)備時間、D-B時間、搶救次數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、醫(yī)療費用、治療健康知識知曉率、滿意度。 結(jié)果 試驗組的術(shù)前準(zhǔn)備時間、D-B時間、住院天數(shù)顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組的醫(yī)療費用、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、搶救次數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意（P<0.05）。試驗組的治療健康知識知曉率、滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 臨床路徑護(hù)理程序應(yīng)用于急性下壁心肌梗死急診介入治療患者效果顯著，可顯著改善醫(yī)療質(zhì)量，并使患者得到高質(zhì)量、高效率的護(hù)理。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；下壁心肌梗死；介入

[中圖分類號] R42.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）12（c）-0163-04

臨床路徑是指醫(yī)院里的一組人員共同針對某一病種的治療和護(hù)理所制訂的一個最適當(dāng)?shù)尼t(yī)護(hù)計劃[1]，能夠減少康復(fù)的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，是近年來發(fā)展起來的一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療護(hù)理方法[2]。急性下壁心肌梗死是臨床常見的心肌梗死類型，占急性心肌梗死的40%～50%。急性下壁心肌梗死患者病情重，合并癥多，由于急性下壁心肌梗死心肌缺血/再灌注時，常出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射激活心臟受體反應(yīng)所致的心動過緩和低血壓，因此行急診PCI的風(fēng)險性高，術(shù)中并發(fā)癥多。為更好地做好急性下壁心肌梗死患者的護(hù)理，近年來本院心內(nèi)科制訂了急性下壁心肌梗死急診介入治療臨床路徑（含護(hù)理路徑），取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇本院 2010年 5月～2014年5月心內(nèi)科行急診介入治療的60例急性下壁心肌梗死患者作為研究對象，將其分為試驗組和對照組，各30例。試驗組中，男26 例，女4 例；平均年齡為（63.15±10.23）歲。對照組中，男25例，女5例；平均年齡為（58.61±15.3）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均以整體護(hù)理為基礎(chǔ)，對照組按照疾病護(hù)理常規(guī)及醫(yī)囑實施常規(guī)護(hù)理，試驗組按照臨床路徑內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理流程。

1.2.1 臨床路徑的制訂與執(zhí)行 ①成立科室臨床路徑護(hù)理小組，小組成員為CCU護(hù)士長、CCU護(hù)理骨干3名，科主任為總顧問。按照衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2009年版）》模板，結(jié)合本院急性ST段抬高下壁心肌梗死臨床路徑醫(yī)療版，制訂出一個以患者為中心、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、具體化的臨床護(hù)理路徑表[3]，并報護(hù)理部審查、備案，且負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理路徑的執(zhí)行以及處理院內(nèi)各部門之間的協(xié)調(diào)工作，以減少路徑變異情況發(fā)生。②設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑表，根據(jù)該病種患者入院第 1天到住院10～12 d完成急性ST段抬高下壁心肌梗死介入路徑的治療和護(hù)理設(shè)計表格，內(nèi)容包括主要診療及護(hù)理工作的具體時間段安排與執(zhí)行表、各種知情同意書、健康宣教單、護(hù)理記錄表、醫(yī)囑執(zhí)行單、醫(yī)生和護(hù)士簽名單、變異情況記錄單。護(hù)理路徑具體分為入院宣教、治療護(hù)理、檢查用藥、飲食活動、健康教育、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)[4]等7項工作。③由主管醫(yī)生根據(jù)急性ST段抬高下壁心肌梗死患者入院后的病情決定進(jìn)入介入臨床路徑，且家屬同意。護(hù)士應(yīng)在臨床護(hù)理路徑登記表進(jìn)行登記并進(jìn)入護(hù)理路徑，將臨床路徑醫(yī)療版、護(hù)理版、患者版及知情同意書附在病歷中，按各臨床路徑表執(zhí)行流程和記錄。

1.2.2 臨床路徑的操作流程與方法 ①到達(dá)科室0～60 min：開通綠色通道接待患者，請心血管二線醫(yī)生復(fù)核診斷及確定手術(shù)診治方案，組織搶救治療，執(zhí)行重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)測、吸氧、絕對臥床、禁食、嚼服阿司匹林300 mg及氫氯吡格雷600 mg、止痛、盡早建立靜脈通道等，協(xié)助床旁心電圖檢查，盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備（實驗室檢查、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運送準(zhǔn)備等），對患者進(jìn)行心理評估與術(shù)前舒適護(hù)理[5]；②到達(dá)科室60～90 min：備好除顫儀和急救藥品，盡快補液，使用注射泵泵入血管活性藥（多巴胺、硝酸甘油），告知患者術(shù)中所需配合及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，對焦慮、恐懼者予以心理支持，協(xié)助做好患者CCU到介入導(dǎo)管室的轉(zhuǎn)運；③住院 90 min～24 h：協(xié)助做好患者從介入導(dǎo)管室到CCU的轉(zhuǎn)運，執(zhí)行重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)測、吸氧、絕對臥床、流食或半流質(zhì)，密切觀察橈動脈穿刺處是否滲血及橈動脈搏動情況，留置導(dǎo)尿，記24 h出入量，應(yīng)用橈動脈壓迫器壓迫4～6 h，每2小時放松減壓1次，指導(dǎo)水化治療，補液量為2000～3000 ml，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素皮下注射，調(diào)節(jié)多巴胺、硝酸甘油等的注射泵速度，10 h左右拔除橈動脈壓迫器，協(xié)助生活護(hù)理，保持大便通暢；④住院第2～3天：繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)測、吸氧，觀察穿刺側(cè)手臂有無血腫及皮下淤血，有無影響手部和上肢活動等神經(jīng)損害的并發(fā)癥，繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素皮下注射，觀察有無出現(xiàn)阿司匹林及他汀類不良反應(yīng)，根據(jù)患者的病情和危險性分層指導(dǎo)患者床上活動度；⑤住院第4～6天：繼續(xù)心電監(jiān)測，給予恢復(fù)期心理和生活護(hù)理，指導(dǎo)床邊活動，配合穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出CCU至普通病房；⑥住院第7～9天：協(xié)助完善心臟彩超、動態(tài)心電圖檢查，執(zhí)行恢復(fù)期心理和生活護(hù)理，指導(dǎo)室內(nèi)或室外活動，督促患者按時服用阿司匹林、氫氯吡格雷及他汀類等藥物，指導(dǎo)患者戒煙、低脂低糖飲食，給予出院準(zhǔn)備及指導(dǎo)；⑦住院第10～12天：以書面形式告知患者冠心病的相關(guān)危險因素、PCI治療情況及植入支架的名稱、數(shù)目，復(fù)查冠狀動脈造影的時限和必要性，講解出院后繼續(xù)口服藥物的重要性并給予飲食及活動指導(dǎo)，評估患者對指導(dǎo)內(nèi)容的掌握及滿意情況，協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，定期進(jìn)行隨訪[6]。

1.3 評價指標(biāo)

①術(shù)前準(zhǔn)備時間：從CCU接到患者到轉(zhuǎn)送至介入室的時間；②D-B時間：從入院到球囊擴(kuò)張時間；③住院天數(shù)：從入院第1天至出院當(dāng)天的時間[7]；④住院費用：住院期間總費用；⑤并發(fā)癥發(fā)生情況和搶救次數(shù)：對所有入選患者術(shù)后判斷手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)和搶救次數(shù)；⑥治療健康知識知曉率：在患者出院前依據(jù)《PCI患者健康知識知曉調(diào)查表》進(jìn)行評估；⑦滿意度調(diào)查：在出院前應(yīng)用《患者滿意度調(diào)查表》對患者或家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，比較兩組的上述評價指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前準(zhǔn)備時間、D-B時間、住院天數(shù)、醫(yī)療費用的比較

試驗組的術(shù)前準(zhǔn)備時間、D-B時間、住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組的醫(yī)療費用顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、搶救次數(shù)、治療健康知識知曉率、滿意度的比較

試驗組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、搶救次數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組的治療健康知識知曉率、滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（單病種付費）的深入，醫(yī)療市場的競爭日趨激烈，尋求既能保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、提高工作效率，又能控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用的途徑已成為政府、醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的共同目標(biāo)[8]，而臨床路徑就是一種符合成本-效益規(guī)律的高質(zhì)量治療、護(hù)理新模式[9]。臨床路徑要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照時間順序完成相應(yīng)的診療護(hù)理內(nèi)容，以最快的速度安排急性下壁心肌梗死急診介入手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，試驗組的術(shù)前準(zhǔn)備時間顯著短于對照組，且臨床路徑的應(yīng)用使患者住院期間就醫(yī)過程不間斷，從而消除了無效住院日，避免了重復(fù)檢查治療及人為因素的影響[10]，達(dá)到了減少住院時間、住院費用的目的。

急性心肌梗塞的最佳治療方案是盡可能地早期開通梗死相關(guān)血管[11]，診治的核心是從入院到接受直接PCI治療的時間（D-B時間）<90 min，此時間與患者的預(yù)后明顯相關(guān)，存在依賴性，因此盡可能縮短D-B時間是治療的關(guān)鍵。臨床護(hù)理路徑的開展正好縮短了急性心肌梗死患者進(jìn)行PCI術(shù)的時間，在具體的實施過程中開通綠色通道，進(jìn)一步縮短了入院到球囊擴(kuò)張時間（D-B血管開通時間）、術(shù)前準(zhǔn)備時間。在傳統(tǒng)的治療過程中，由于醫(yī)護(hù)各自理解不一，故采用不同的流程處理。依據(jù)STEMI指南，醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)性不夠[12]，術(shù)前準(zhǔn)備及D-B時間明顯延長。實行臨床路徑后，醫(yī)護(hù)人員在嚴(yán)格規(guī)范下執(zhí)行每個時間段的項目，不能延誤和遺漏，更不能依據(jù)自己的習(xí)慣或經(jīng)驗去執(zhí)行，工作人員的協(xié)作顯著提高[13]，并體現(xiàn)了團(tuán)體效能，這是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要內(nèi)容[14]，從而使患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率、搶救率、死亡率降低。由于臨床路徑要求家屬或患者知情同意并簽名，并且患者版路徑是根據(jù)醫(yī)生版、護(hù)理版路徑制訂的參與措施，故每一項工作都是在患者或家屬提前預(yù)知和主動配合下完成?；颊甙媾R床路徑使患者及家屬得到了充分的醫(yī)療知情權(quán)，患者及家屬對PCI的風(fēng)險及手術(shù)費用顧慮減少，確保了治療和護(hù)理的高效，避免了工作中的盲目性和隨意性，使每個患者的治療、護(hù)理效果最佳化[15]。

急性心肌梗死急診介入臨床護(hù)理路徑是一種高品質(zhì)、有效的服務(wù)管理模式，它使護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化。完成項目采用打勾的形式記錄，既減少了護(hù)士記錄措施落實的時間[16]，又避免了遺漏，同時對于低年資護(hù)士的指導(dǎo)，模版效應(yīng)更佳。臨床護(hù)理路徑表項目和執(zhí)行情況一目了然，便于工作中總結(jié)、歸納，不斷改進(jìn)工作流程，提高護(hù)理工作質(zhì)量[17]，這使護(hù)理人員避免了無目的、無順序的重復(fù)進(jìn)行健康教育，節(jié)省了護(hù)理人員的時間，同時彌補了工作經(jīng)驗少造成的宣傳教育不到位等不足[18]，真正體現(xiàn)“三分治療，七分護(hù)理”的效果，提高了住院患者冠心病及PCI健康知識知曉率和滿意度。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于急性心肌梗死患者，真正體現(xiàn)了以患者為中心，采用高度優(yōu)化的工作流程框架、簡化的文件書寫、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理方法，確保了護(hù)理程序的有效實施，避免了護(hù)士由于工作繁忙或個人能力不足而對患者的護(hù)理造成遺漏或疏忽，最大程度地提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[19]。實施臨床護(hù)理路徑使患者得到了更加科學(xué)、規(guī)范、有效的護(hù)理服務(wù)，真正體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵；同時大大提高了健康教育達(dá)標(biāo)程度，使患者及家屬對PCI健康知識的知曉率顯著提高，從而提高了患者的依從性。原衛(wèi)生部的調(diào)查統(tǒng)計提示，臨床路徑的實施，不僅改善了工作流程，而且更有效地保障了醫(yī)療安全[20]，同樣使醫(yī)院的競爭能力得到提高，使護(hù)患關(guān)系更加和諧，從而提高了社會效益。

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（收稿日期：2014-11-05 本文編輯：祁海文）