王心慧陳嘉峰

·短著述·

甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)周圍神經(jīng)病1例報(bào)告并文獻(xiàn)回顧

王心慧*陳嘉峰*

甲亢 周圍神經(jīng)病 臨床特點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制

甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）可以并發(fā)多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常見的有甲亢性肌病、甲亢性周期性麻痹等[1-4]，但甲亢并發(fā)周圍神經(jīng)病者罕見[5]。其中，以雙下肢弛緩性癱瘓為主要表現(xiàn)的甲亢合并多發(fā)性周圍神經(jīng)病亦稱為Basedow截癱,臨床上較少見[6-7]。我們報(bào)告1例甲亢并發(fā)周圍神經(jīng)病患者，同時(shí)系統(tǒng)性地回顧國內(nèi)外甲亢并發(fā)周圍神經(jīng)病的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)、歸納并進(jìn)一步探討該病的發(fā)病機(jī)制、臨床和輔助檢查特點(diǎn)、治療及預(yù)后，以利于進(jìn)一步明確對該病的認(rèn)識。

1 資料

患者男性，36歲，因“間斷四肢乏力15年，加重伴疼痛10 d”入院?；颊哂?5年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性四肢乏力，以下肢無力為著，主要表現(xiàn)為上臺(tái)階無力，尚可持物及在平地行走，此后間斷發(fā)作約5～6次（部分發(fā)作前有飲酒、感冒等誘因），每次持續(xù)數(shù)小時(shí)至1 d半不等，未經(jīng)治療可自行緩解。入院15 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，經(jīng)治療4 d后熱退，入院前10 d出現(xiàn)雙下肢疼痛及無力，以右下肢無力為著，后患者肢體無力癥狀持續(xù)加重，表現(xiàn)為站立費(fèi)力及左上肢握力較差，曾于外院補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉治療后病情無改善。既往：甲亢病史15年，未規(guī)范治療。否認(rèn)相關(guān)疾病家族史。入院查體：輕度突眼，甲狀腺可觸及腫大。神清語明，右側(cè)上肢肌力5級，左側(cè)上肢近端肌力4級、遠(yuǎn)端肌力3級，右側(cè)下肢近端肌力2級、遠(yuǎn)端肌力0級，左下肢近端肌力4級、遠(yuǎn)端肌力0級；四肢腱反射均未引出，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。輔助檢查：血鉀、肌酶正常，血清抗過氧化物酶抗體（thyroperoxidase antibody, TPOAb）偏高，游離T3、T4偏高，TSH偏低，腰穿腦脊液蛋白0.89 g/L，余指標(biāo)正常；肌電圖提示四肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性損害表現(xiàn)（考慮近端根及以上損害可能性大）；雙側(cè)拇短展肌正銳波++，纖顫++，雙側(cè)脛前肌、腓腸肌正銳波++，纖顫++；甲狀腺超聲提示：甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性改變，雙頸部淋巴結(jié)腫大?？紤]甲亢性周圍神經(jīng)病，應(yīng)用他巴唑（10 mg，每天2次）、人免疫球蛋白（25 g/d）5 d，及小劑量激素（地塞米松15 mg/d）治療半個(gè)月后該患者甲功各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，握力及雙下肢肌力明顯好轉(zhuǎn)后出院?；颊叱鲈汉罄^續(xù)應(yīng)用他巴唑、減量并逐漸停用激素，10個(gè)月后患者可在他人攙扶下行走。

2 討論

系統(tǒng)性回顧從1966年至2014年關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)周圍神經(jīng)病的已報(bào)道病例或病例分析方面的中、英文文獻(xiàn)，并對已檢索文獻(xiàn)的參考目錄進(jìn)行查閱，獲得更多相關(guān)文獻(xiàn)。病例搜索工具為PubMed、Google、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫；關(guān)鍵詞為“hyperthyroid pe?ripheral neuropathy”、“hyperthyroid neuropathy”、“hyperthyre?osis in basedows disease”、“甲亢性周圍神經(jīng)病”。入選患者均符合甲狀腺功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病的其他原因：如糖尿病、維生素缺乏、重癥感染、離子紊亂、血管炎性因素等。

搜尋結(jié)果顯示，截至2014年6月，國內(nèi)外共有13例“甲亢性周圍神經(jīng)病”被報(bào)道，其中經(jīng)病理證實(shí)8例。其臨床特點(diǎn)總結(jié)為表1。13例平均年齡41.8歲，性別（男：女）比為9:4，均與甲亢確診同時(shí)或于甲亢診斷后出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變。1例為第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ及Ⅸ顱神經(jīng)受累，其余12例均表現(xiàn)為肢體無力，其中6例合并不同程度感覺受累；9例行腰穿檢查的患者中有4例腦脊液蛋白不同程度升高、1例細(xì)胞數(shù)增高；12例患者行神經(jīng)電生理檢查提示運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)均有不同程度受累，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累更為顯著，8例行神經(jīng)活檢提示存在脫髓鞘病變及不同程度的軸索損害、肌纖維萎縮；13例患者抗甲狀腺藥物治療后臨床癥狀均有不同程度改善，其中3例基本恢復(fù)正常，4例同時(shí)應(yīng)用激素治療后1例癥狀加重。

周圍神經(jīng)病常見病因有代謝性、營養(yǎng)缺乏性、中毒性因素等[15]，本文報(bào)道及文獻(xiàn)檢索出的周圍神經(jīng)病患者基本排除以上原因，考慮與甲亢有關(guān)。

本文報(bào)告病例甲亢病史15年（控制欠佳），15年來出現(xiàn)肢體無力數(shù)次，曾有飲酒或感染誘因，每次持續(xù)時(shí)間不超過2 d，可自行緩解，考慮低鉀性周期性麻痹可能性大。本次患者感染后出現(xiàn)肢體疼痛、無力，補(bǔ)鉀治療無效，肌電圖提示四肢神經(jīng)源性損害，實(shí)驗(yàn)室檢查排除糖尿病、血管

炎等導(dǎo)致周圍神經(jīng)病的常見病因，加之患者無相關(guān)家族史且補(bǔ)鉀治療無效，故排除正常鉀型周期性癱瘓，應(yīng)用抗甲狀腺藥物、人免疫球蛋白及小劑量激素后患者甲功恢復(fù)正常、臨床癥狀改善，提示患者甲亢與周圍神經(jīng)病間存在因果關(guān)系，而感染可能為其發(fā)病誘因。此外，文章總結(jié)的13例患者經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后，除3例（甲亢病史在6個(gè)月以內(nèi)）基本恢復(fù)正常外，余患者均遺留不同程度的周圍神經(jīng)受損癥狀，提示該病預(yù)后與甲亢病程及控制程度相關(guān)。

綜合既往文獻(xiàn)報(bào)道的病例，可以總結(jié)出甲亢并發(fā)周圍神經(jīng)病的臨床特點(diǎn)如下：①多見于甲亢控制不良、甲狀腺功能嚴(yán)重異常的中年男性患者，疲勞、感染可為發(fā)病誘因；②多累及雙下肢，以遲緩性癱瘓為主，雙上肢不受累或受累較輕，偶可累及顱神經(jīng)；③感覺系統(tǒng)可輕度受累，病程長者多見；④無括約肌及深感覺障礙；⑤肌電圖提示為神經(jīng)源性損害，神經(jīng)病理可見軸索損害，伴不同程度的節(jié)段性脫髓鞘；⑥急性期甲功明顯異常，腦脊液蛋白水平亦可輕度升高；⑦周圍神經(jīng)病變隨著甲亢的控制而有不同程度好轉(zhuǎn)，完全恢復(fù)至正常者少見，甲亢及周圍神經(jīng)病史長者預(yù)后相對較差。

表1 截至2014年6月已報(bào)道的甲亢性周圍神經(jīng)病的臨床特點(diǎn)

目前對于甲亢并發(fā)周圍神經(jīng)病的發(fā)病機(jī)制觀點(diǎn)如下：①代謝異常所致：甲亢患者在高代謝狀態(tài)下增多的代謝產(chǎn)物對周圍神經(jīng)的正常營養(yǎng)代謝的損害。Pandit[5]曾在Base?dow截癱患者的周圍神經(jīng)活檢標(biāo)本中觀察到線粒體腫脹和細(xì)胞骨架破壞，這種改變也見于甲亢性肌病，說明周圍

神經(jīng)病的發(fā)生與甲亢致代謝異常有關(guān)；②甲狀腺毒素的作用：徐敏等[14]報(bào)道的1例患者肢體無力癥狀在每次131I治療后都加重，隨甲狀腺功能控制而好轉(zhuǎn)，提示周圍神經(jīng)病可能與甲狀腺毒癥相關(guān)；③抗甲狀腺自身抗體的作用：在總結(jié)的13例患者中，4例抗甲狀腺球蛋白抗體(Thyroid Globu?lin Antibody，TGAb)、TPOAb升高、2例周圍神經(jīng)癥狀在應(yīng)用激素及免疫球蛋白后明顯好轉(zhuǎn)，提示免疫異常為可能的發(fā)病機(jī)制；4例腦脊液蛋白不同程度升高、1例細(xì)胞數(shù)增高，考慮腦脊液異常為周圍神經(jīng)的某些組分遭到機(jī)體錯(cuò)誤的免疫攻擊，發(fā)生自身免疫炎性反應(yīng)，導(dǎo)致髓鞘及軸突的損傷所致，提示發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞和體液免疫應(yīng)答異常有關(guān)；但1例應(yīng)用激素后癥狀加重，提示患者對皮質(zhì)類固醇激素的反應(yīng)不同，免疫狀態(tài)復(fù)雜。

綜上所述，對于病因不明的周圍神經(jīng)病患者，應(yīng)注意進(jìn)行甲狀腺功能評估。甲亢并發(fā)周圍神經(jīng)病多發(fā)生于甲亢控制不佳的中年男性患者，以雙下肢遲緩性癱瘓多見，感覺功能受累較輕，顱神經(jīng)及上肢運(yùn)動(dòng)功能受累少見，神經(jīng)電生理檢查提示為神經(jīng)源性損害、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累較重，神經(jīng)病理可見軸索損害與神經(jīng)脫髓鞘改變。其具體機(jī)制很可能與代謝異常、甲狀腺毒素作用和免疫反應(yīng)相關(guān)，治療方面首先需針對甲狀腺原發(fā)病，其次考慮到該病的發(fā)生與免疫相關(guān)，故可應(yīng)用免疫抑制劑如糖皮質(zhì)激素或人免疫球蛋白，雖然有一定療效，但有待臨床進(jìn)一步觀察。

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2014-07-17）

A（責(zé)任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.02.011

* 吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（長春 130021）