楊潔區(qū)騰飛解龍昌殷建瑞蒲蜀湘楊新光何毅華姚海燕高聰

·論 著·

短暫性腦缺血發(fā)作及輕型卒中患者認(rèn)知功能下降的隨訪研究

楊潔*區(qū)騰飛△解龍昌*殷建瑞*蒲蜀湘*楊新光*何毅華*姚海燕*高聰*

目的既往的研究對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)及輕型卒中后的認(rèn)知功能障礙的關(guān)注較少。我們將對(duì)此類患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。方法我們篩選了2012年7月至12月期間，連續(xù)住院的TIA及輕型卒中患者。于發(fā)病后第3個(gè)月及第18個(gè)月各進(jìn)行一次認(rèn)知功能評(píng)估，截止至2014年3月31日。結(jié)果共209例TIA及輕型卒中患者入組。其中，共24例(11.5%)出現(xiàn)了認(rèn)知功能顯著下降。Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：受教育年限（比數(shù)比OR=0.869，P=0.021），心房纖顫（OR=5.950,P=0.001）、多發(fā)性腔隙性腦梗死（OR=5.179，P=0.020）是TIA/輕型卒中患者中遠(yuǎn)期認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論對(duì)于TIA/輕型卒中的患者有必要對(duì)其認(rèn)知功能進(jìn)行隨訪，對(duì)于有心房纖顫及顱內(nèi)多發(fā)性腔隙性腦梗死的患者應(yīng)關(guān)注其認(rèn)知功能變化，加強(qiáng)隨訪，必要時(shí)盡早給予干預(yù)治療措施，以減少其發(fā)生認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。

短暫性腦缺血發(fā)作 輕型卒中 認(rèn)知功能下降

TIA和輕型卒中癥狀持續(xù)較短,并且往往僅對(duì)其進(jìn)行卒中的二級(jí)預(yù)防。但是，Coutts等[1]的研究結(jié)果顯示，約有15%的TIA/輕型卒中患者在發(fā)病90 d時(shí)仍有肢體功能殘障。另外，F(xiàn)ens等[2]的研究顯示，與對(duì)照組的心絞痛患者相比較，TIA/輕型卒中患者出現(xiàn)自我察覺(jué)的認(rèn)知及交流障礙的比例明顯升高。TIA/輕型卒中患者急性期后遺留的神經(jīng)及認(rèn)知功能障礙在遠(yuǎn)期可能會(huì)導(dǎo)致患者生存質(zhì)量及社會(huì)能力降低。本研究針對(duì)TIA/輕型卒中患者

的中遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損傷進(jìn)行觀察，以探索其危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院及佛山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年7月至2012年12月連續(xù)入院的、確診為T(mén)IA或輕型卒中的患者，共214例，其中男125例，女89例，平均年齡（67.1± 11.7）歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床診斷為輕型缺血性卒中或TIA。卒中按照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）定義[3]，指突發(fā)的局灶性或全面性神經(jīng)功能缺損的臨床征象，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h。輕型卒中為入院后首次美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中評(píng)分（NIH stroke scale,NIHSS）≤3[4]；③腦血管事件發(fā)生的時(shí)間距就診日期在14 d內(nèi)；④獲得患者本人或者合法監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽字。TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)采用NIH在1990年制定的腦血管病分類III中的定義：由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)24 h[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)癥狀及體征的靜止性腦梗死；②非腦血管病事件；③發(fā)病至就診的時(shí)間超過(guò)14 d；④拒絕參與登記調(diào)查者。

1.2 研究方法登記患者的一般情況（人口學(xué)特征）、既往史（高血壓、高甘油三酯血癥、糖尿病、心臟病等）、個(gè)人生活方式（吸煙、飲酒習(xí)慣）、輔助檢查（空腹血糖、血脂、頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的測(cè)量、顱內(nèi)新鮮病灶的記錄）。詳細(xì)的危險(xiǎn)因素定義如下：高血壓（安靜狀況下收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg），高甘油三酯血癥（空腹甘油三脂≥6.0 mmol/L或使用降脂藥），糖尿?。崭寡恰?.0 mmol/L,或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L），缺血性心臟?。ㄐ募」Ｋ?，或心絞痛，或冠脈成形術(shù)，或冠脈搭橋術(shù)），心房纖顫（入院前或后至少一次心電圖提示），吸煙（既往），飲酒（既往），頸動(dòng)脈狹窄（頸動(dòng)脈彩超測(cè)量，≥50%狹窄），顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（磁共振血管成像測(cè)量，≥50%狹窄）。

其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)指標(biāo)采集使用磁共振（mag?netic resonance imaging，MRI）T1權(quán)，MRI-T2加權(quán)及磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列掃描結(jié)果，未做MRI的患者，使用X線斷層掃描（computed to?mography,CT）結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。觀察指標(biāo)包括：腦白質(zhì)病變（white matter changes,WMC）[6]：0：無(wú);1：散在斑片狀;2：部分融合;3：大面積融合。額葉萎縮（frontal atrophy,FA）[7]：0：無(wú)；1：輕-中度；2：重度。內(nèi)側(cè)顳葉萎縮（medial temporal atrophy,MTA）[8]：0：無(wú)；1：輕度；2：中度；3：重度MTA；4：極重度。陳舊性腔隙性腦梗死[9]：記錄其部位及個(gè)數(shù)，≥4個(gè)定義為多發(fā)腔隙性腦梗死。

患者發(fā)病后3個(gè)月、18個(gè)月分別進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分，包括使用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examimation,MMSE）評(píng)價(jià)患者認(rèn)知狀況，使用老年抑郁量表（geriatric depression scale,GDS）評(píng)價(jià)患者抑郁狀態(tài)。終點(diǎn)事件：18個(gè)月的MMSE評(píng)分較3個(gè)月下降≥3分，定義為認(rèn)知功能明顯下降。隨訪終點(diǎn)為2014年3月31日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。先應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。部分半定量因素分組后按定性因素進(jìn)行分析，包括：①WMC：輕度及以下（0～1），中重度（2～3）；②MTA：輕度及以下（0～1），中重度（2～4）。將有意義的單因素分析結(jié)果引入多因素Logistic回歸分析，以比數(shù)比（odds ratio,OR）值及95%可信限(confidence interval,95%CI）估計(jì)各因素的危險(xiǎn)度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 TIA/輕型卒中后中長(zhǎng)期認(rèn)知功能下降的比例共有209例完成兩次隨訪評(píng)估，其中TIA41例，輕型卒中168例。另有5例失訪（2例搬離原居住地，3例拒絕參與18個(gè)月隨訪）。結(jié)果顯示：24例（11.5%）在發(fā)病后18個(gè)月后認(rèn)知功能明顯下降。

2.2 單因素分析結(jié)果提示年齡、受教育年限、心房纖顫、中重度WMC、多發(fā)腔隙性腦梗死為T(mén)IA/輕型卒中患者中遠(yuǎn)期認(rèn)知功能下降的影響因素。（見(jiàn)表1）。

2.3 Logistic回歸分析上述單因素分析中的有意義的因素分別引入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：受教育水平低、心房纖顫、顱內(nèi)多發(fā)腔隙性梗死灶是TIA/輕型卒中患者中遠(yuǎn)期認(rèn)知功能下降的獨(dú)立

危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表2）。

3 討論

TIA及輕型卒中既往被認(rèn)為預(yù)后相對(duì)良好，但近年來(lái)關(guān)于TIA后認(rèn)知功能障礙的研究逐漸受到重視。新近的一個(gè)綜述性研究提示，TIA/輕型卒中后發(fā)生認(rèn)知功能損傷的比例為5%～70%[11]。而我們的研究結(jié)果提示國(guó)人的發(fā)病比例（11.5%）與西方人群接近。

表1 TIA/輕型卒中患者中長(zhǎng)期認(rèn)知功能下降的單因素分析

表2 TIA/輕型卒中患者中長(zhǎng)期認(rèn)知功能下降的多因素分析(Logistic回歸)

受教育水平是認(rèn)知功能的保護(hù)性因素。較高的受教育水平可以增加大腦的認(rèn)知儲(chǔ)備，從而延緩癡呆性疾病的發(fā)生?？赡艿臋C(jī)制為，可以增加顳頂葉這一特定區(qū)域的腦血流量，而這一區(qū)域的血流減少往往和癡呆類疾病相關(guān)[12]。這一結(jié)果提示，受教育水平作為可控的因素，是除了藥物干預(yù)外可以向患者推薦的預(yù)防方法。

心房纖顫是TIA/輕型卒中患者認(rèn)知功能下降

的危險(xiǎn)因素。既往的研究也提示心房纖顫是多種嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素[13]其可能的機(jī)制為：①增加腦內(nèi)產(chǎn)生多發(fā)病灶的機(jī)會(huì)；②心房纖顫及其可能導(dǎo)致的心力衰竭均造成慢性腦部低灌注；③心房纖顫可以增加血液中炎癥介質(zhì)，包括敏感性C-反應(yīng)蛋白及白介素-6，而這些炎癥介質(zhì)與認(rèn)知功能下降有較強(qiáng)的相關(guān)性[13]。在TIA/輕型卒中患者中，盡管局灶性神經(jīng)損害可得到恢復(fù)或者僅有輕微癥狀,但存在急性期及遠(yuǎn)期的認(rèn)知功能損害,慢性低灌注被認(rèn)為是其重要原因。

腔隙性腦梗死和腦部白質(zhì)病變均為腦部小血管病變的重要表現(xiàn)形式。高血壓、糖尿病、頸部血管狹窄等是導(dǎo)致腦部產(chǎn)生腔隙性梗死的危險(xiǎn)因素。腔隙性腦梗死可以導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，主要是因?yàn)槠淝袛嗔祟~葉-皮層下神經(jīng)回路的傳導(dǎo)，而此通路是維持正常認(rèn)知功能的重要解剖學(xué)結(jié)構(gòu)[15]。而且前瞻性的研究也表明，新發(fā)的腔隙性梗死能導(dǎo)致進(jìn)一步的認(rèn)知功能下降[16]。而我們的研究也提示，腔隙性腦梗死的數(shù)量增多也是導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的重要因素。這一結(jié)果也提示：TIA/輕型卒中患者如果有多發(fā)性陳舊的腔隙性腦梗死，就可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的下降，因此需要嚴(yán)格控制此類患者的危險(xiǎn)因素。

綜上，對(duì)于TIA/輕型卒中的患者有必要對(duì)其認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于有心房纖顫及顱內(nèi)多發(fā)性腔隙性梗死灶的患者應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)知功能隨訪，控制危險(xiǎn)因素，盡可能減少其發(fā)生認(rèn)知功能降低的風(fēng)險(xiǎn)。

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The follow-up study of mid-term cognitive decline among Chinese TIA/minor stroke cases.

YANG Jie,OUTengfei,XIE Longchang,YIN Jianrui,PU Shuxiang,YANG Xin'guang,HE Yihua,YAO Haiyan,GAO Cong.Department of Neurology,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510260,China.Tel: 020-34153276.

ObjetiveThe present study was aimed to explore the risk factors of mid-term cognitive decline in pa?tients with indexed TIA/minor stroke(NIHSS≤3)in a Chinese hospital-based cohort.MethodsWe recruited all consec?utive Chinese TIA/minor stroke patients from July to December in 2012 and followed them up in stroke clinics at 3 and 18 months after indexed TIA/minor stroke.The outcome was defined as significantly cognitive decline at 18 months com?pared with that at 3 months.ResultsA total of 209 consecutive Chinese TIA/minor stroke cases completed their fol?low-up investigation.Among them,24(11.5%)exhibited significantly cognitive decline.The independent risk factors of cognitive decline post TIA/minor stroke were education years(OR=0.869，P=0.021),atrial fibrillation(OR=5.950,P= 0.001)and multiple silent lacunar infarcts(OR=5.179，P=0.020).ConclusionIt is necessary to evaluate the cognition among TIA/minor stroke cases and a close follow-up is required for patients with atrial fibrillation and multiple silent la?cunar infarcts frequently in order to decrease the risk of cognitive decline post TIA/minor stroke.

Transient ischemic attack Minor stroke Cognitive decline

R743.3

A

2014-07-17）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.02.007

☆ 廣州醫(yī)科大學(xué)博士啟動(dòng)基金（編號(hào)：2012C84）

* 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣州510260）

△ 佛山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科