病案資料在法醫(yī)活體檢驗(yàn)鑒定中的作用

萬佳叢瑞娟

湖南省人民醫(yī)院，湖南長沙410005

摘要：目的：對病案資料在法醫(yī)活體檢驗(yàn)鑒定中的作用進(jìn)行評價分析。方法：對于相關(guān)傷者發(fā)生損傷的有關(guān)材料進(jìn)行系統(tǒng)的整理，通過舉例的方式，對病案資料與法醫(yī)活體檢驗(yàn)間的具體關(guān)系進(jìn)行說明。結(jié)果：在法醫(yī)活體檢驗(yàn)鑒定過程中，病案資料是一項(xiàng)十分重要的文證資料，可為法醫(yī)準(zhǔn)確做出法醫(yī)學(xué)鑒定提供可靠的參考依據(jù)，同時是檢察法醫(yī)文證審查的一項(xiàng)重要內(nèi)容。結(jié)論：對病歷實(shí)施規(guī)范化的疏泄，做好質(zhì)量監(jiān)測，可保證病案資料在法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定過程能夠具有更高的嚴(yán)肅性和科學(xué)性，值得關(guān)注。

關(guān)鍵詞：病案資料；法醫(yī)活體檢驗(yàn)鑒定；審查；價值

中圖分類號：D919.4

作者簡介：萬佳(1984-)，湖南株洲人，法醫(yī)學(xué)碩士，法醫(yī)師，湖南省人民醫(yī)院，研究方向：法醫(yī)臨床學(xué)。

在法醫(yī)活體檢驗(yàn)鑒定的過程中，病案資料的真實(shí)性與準(zhǔn)確性將會對判斷工作產(chǎn)生直接或者是間接的影響[1]。本文出于對病案資料在法醫(yī)活體檢驗(yàn)鑒定中的作用進(jìn)行探討的目的，從法醫(yī)對病案客觀性審查的常用直觀法、綜合分析法幾個方面進(jìn)行了闡述，詳見下文。

一、直觀法

這里所說的直觀法指的是依照病案的實(shí)際來源和書寫的規(guī)范性是否標(biāo)準(zhǔn)，字跡涂抹情況等判斷病案資料的客觀性。

(一)對病案來源審查

對由當(dāng)事人提供的病案是否是由正規(guī)的符合要求的具有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)療單位開具進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的核對。這樣做的原因主要是由于，一些江湖游醫(yī)和個體醫(yī)生多數(shù)無正規(guī)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的經(jīng)歷，醫(yī)學(xué)知識膚淺片面，對患者傷情的描述缺乏客觀性，不是十分的全面，有時甚至?xí)浯髠橐约皳p傷程度，因此，法醫(yī)對這類病案資料不適宜直接采納，需要親自進(jìn)行仔細(xì)的核對與調(diào)查，對病案的情況進(jìn)行認(rèn)真的核實(shí)，也可以委托一些具有資質(zhì)的可行度高的單位負(fù)責(zé)進(jìn)行調(diào)查與核實(shí)工作，在核實(shí)清楚后作為鑒定依據(jù)[2]。然而對于一些由正規(guī)有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)院所開具的病案而言，如果沒有疑點(diǎn)，調(diào)查核實(shí)工作也必須進(jìn)行。

對于相關(guān)的法醫(yī)而言，在這一工作過程中不僅要為案件的偵查和破獲尋找一些科學(xué)的、可靠的、客觀的依據(jù)，從而能夠讓命案可以真想大白，與此同時法醫(yī)還肩負(fù)了鑒定的重要職責(zé)，為相關(guān)的受害者實(shí)施科學(xué)的、快速的、準(zhǔn)確的、客觀的傷情鑒定。這與廣大群眾的切身利益有著非常密切的關(guān)系，可以對執(zhí)法的公正性和黨與政府的形象進(jìn)行維護(hù)，由此可知，法醫(yī)肩負(fù)的職責(zé)是神圣的。法醫(yī)工作者應(yīng)時刻做到嚴(yán)以律己，讓事實(shí)說話，絕不徇私枉情，真正做到秉公執(zhí)法。

(二)病案書寫規(guī)范性審查

病歷書寫有統(tǒng)一的規(guī)范和要求，正規(guī)的具有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)療單位所書寫的病歷，和出具的各項(xiàng)相關(guān)輔助性檢查的報告單，均會采取《病歷書寫基本規(guī)范》[3]所要求的固定性格式，如果在實(shí)際工作中由傷者方面提供的病案的書寫格式不規(guī)范，或沒有醫(yī)師簽名，法醫(yī)就必須對出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因進(jìn)行詳細(xì)的詢問與檢查。在多年的實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)，在病案資料上沒有醫(yī)師簽名的原因主要包括以下幾點(diǎn)：①醫(yī)生在書寫的過程中出現(xiàn)疏忽大意，忘記在病案書寫完成后簽上自己的名字；②病案不真實(shí)；③傷者偽造。因此在實(shí)際工作中，對于存在上述問題的不規(guī)范病案，法醫(yī)不得將其作為鑒定依據(jù)。

(三)病案書寫時間審查

病案書寫的時間應(yīng)該與當(dāng)事人的實(shí)際受傷的時間保持吻合，如果病案資料上所顯示的傷者就診治療時間是在當(dāng)事人受傷前，則出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因主要為病案上所記載的傷者的傷情不屬于此次糾紛涉及到的內(nèi)容；其次由于醫(yī)生在工作的疏忽大意，使得相關(guān)的時間記錄出現(xiàn)嚴(yán)重的錯誤。如果是病案資料沒有能夠被及時進(jìn)行真實(shí)客觀的記錄，則很容易造成記錄時間差錯。如果是病案上所顯示的傷者就診治療日期在當(dāng)事人受傷后，且日期相差較長，則導(dǎo)致出現(xiàn)這一情況的主要原因包括[4]：①傷者的傷情嚴(yán)重程度相對較輕，在受傷之后沒有及時的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，在發(fā)現(xiàn)對方已經(jīng)住院，或是已經(jīng)向法院提出訴訟請求之后，才到相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以便減輕自己的法律責(zé)任；②傷者在受傷后經(jīng)濟(jì)能力不足，沒有及時就醫(yī)，拖延了治療時間，在不得不就醫(yī)時方籌錢去醫(yī)院；③當(dāng)事人是在糾紛發(fā)生之后受傷。

(四)對病案與就診醫(yī)院吻合性和涂改情況審查

在受傷之后大多數(shù)傷者都后會選擇就近就醫(yī)，如果是傷者所提供的病案資料上顯示的醫(yī)院在外地，則相關(guān)的法醫(yī)就必須對其進(jìn)行仔細(xì)的調(diào)查與核對，對傷者是否在受傷以后真的到外地的醫(yī)院就醫(yī)進(jìn)行核實(shí)，如果核實(shí)的結(jié)果顯示傷者沒有去外地的醫(yī)院就醫(yī)，則很有可能是當(dāng)事人的傷勢較輕，與外地其他醫(yī)院的相關(guān)工作人員較為熟識，弄到一份偽造病案，企圖蒙騙法醫(yī)，因此，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人病案與就診醫(yī)院不相符的時候，就需要對傷者進(jìn)行及時的嚴(yán)格的追問，或者是進(jìn)行詳細(xì)的追蹤調(diào)查，未經(jīng)核實(shí)不得對其予以認(rèn)定[5]。

法醫(yī)在實(shí)際工作中還需要對病案資料是否有相關(guān)涂改進(jìn)行仔細(xì)的審查。有時候會碰到偽造或改造的病案，此時法醫(yī)需要對病案進(jìn)行認(rèn)真的審查，對病案的具體真?zhèn)芜M(jìn)行客觀的判斷。對于一些存在明顯涂改的病案，盡管會采取模仿筆記方式造假，但是通過細(xì)心仔細(xì)的觀察仍然可以發(fā)現(xiàn)其中存在的涂改之處，字跡結(jié)構(gòu)以及勻稱程度等均會存在一定的差別。

二、綜合分析法

(一)病案內(nèi)容與法檢所見吻合性核查

法醫(yī)對傷者展開客觀并且全面的活體檢驗(yàn)，這是對病案資料真?zhèn)芜M(jìn)行鑒別的一個關(guān)鍵。偽造的假病案多數(shù)情況下與法醫(yī)活體檢驗(yàn)所見是矛盾的，主要表現(xiàn)在：病案所記載的損傷部位與法醫(yī)檢驗(yàn)所見不一致，病案記載的損傷程度與法醫(yī)檢驗(yàn)所見不一致。若是存在上述不一致的現(xiàn)象，則應(yīng)對出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因進(jìn)行及時的查找，核實(shí)清楚，對病案的真?zhèn)芜M(jìn)行分辨。

(二)病案內(nèi)容與傷者主訴吻合性審查

在實(shí)際工作中，法醫(yī)可以通過對傷者進(jìn)行反復(fù)的審問，來對病案資料是否是真實(shí)客觀的進(jìn)行審查和判斷。審查工作的內(nèi)容主要包括一下幾個方面[6]：①傷者在問詢過程中所述的實(shí)際受傷部位與病案資料中所記載的損傷部位的一致性，如果是兩者之間存在加大出入或者完全不相同，則可以初步的推斷該病案資料屬于偽造的病案；②對傷者在詢問過程中所述的致傷物、致傷方式等與病案資料所記錄的內(nèi)容的相符程度進(jìn)行仔細(xì)的審查；③對傷者在詢問過程中自述的癥狀表現(xiàn)與醫(yī)院病案資料中所述的傷情診斷結(jié)果是否符合進(jìn)行審查。

三、病案失實(shí)對法醫(yī)鑒定的影響

法醫(yī)在對人體損傷展開鑒定的過程中，多數(shù)情況下需要對被鑒定人受傷當(dāng)時的情況進(jìn)行了解，尤其早期臨床癥狀。以人體傷害鑒定標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定為依據(jù)，多數(shù)損傷是以受傷當(dāng)時情況為依據(jù)展開損傷程度進(jìn)行鑒定，譬如說消化道穿孔、破裂，血?dú)庑?、失血性休克等。多?shù)治愈后在進(jìn)行鑒定的損傷以及傷殘程度評價，同樣也需要具備準(zhǔn)確的病案材料作為參考。由此可知，一份完整并且準(zhǔn)確的病案材料對于法醫(yī)鑒定的意義有多重要。若是病案失實(shí)，則會給法醫(yī)的鑒定工作造成嚴(yán)重的困難。

[參考文獻(xiàn)]

[1]依偉力，劉大荒，李剛，等.23例法醫(yī)活體損傷鑒定中CT造假圖像的識別[J].刑事技術(shù)，2010，21(01)：1167-1169.

[2]吳林長，周文鏞，袁永生，等.扼頸損傷的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定21例分析[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2010，22(01)：564-567.

[3]江家榮，黃冰峰.利用法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)方法偵破偽裝意外高墜騙賠案件[J].海峽科學(xué)，2014，22(11)：332-334.

[4]匡金枝，聶同鋼，楊智，等.法醫(yī)物證DNA自動化檢驗(yàn)技術(shù)體系的研究[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2009，18(03)：389-392.

[5]韋群慧.綜合性醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀與發(fā)展對策[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，17(19)：1124-1126.

[6]王婕，章凡，朱春霞.病案資料信息化管理的思考[J].西南軍醫(yī)，2010，19(03)：9032-9035.