秦宗實(shí)，劉曉旭，劉志順

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

針灸天樞穴治療慢性腹瀉的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

秦宗實(shí)1,2，劉曉旭1,2，劉志順1

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

[摘要]目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸天樞穴治療慢性腹瀉的有效性和安全性。方法 電子檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、日本國(guó)立情報(bào)研究所(CiNii)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、CNKI、WanFang數(shù)據(jù)庫(kù)截止2014年12月的針灸天樞穴治療慢性腹瀉的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并對(duì)納入的試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入4篇文獻(xiàn)計(jì)403例患者，結(jié)果表明針灸天樞穴較旁開針灸非經(jīng)非穴點(diǎn)緩解慢性腹瀉療效更好[RR=1.80，95%CI(1.51，2.13)，P<0.01]，針灸天樞穴療效也優(yōu)于大橫穴[RR=1.42，95%CI(1.10，1.82)，P<0.01]，但與針灸足三里穴療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.08，95%CI(0.91，1.28)，P=0.39]，4篇研究均未提及不良反應(yīng)。結(jié)論 針灸天樞穴治療慢性腹瀉有效，并且是相對(duì)特異性效應(yīng)，但證據(jù)等級(jí)較低。針灸天樞穴治療慢性腹瀉的療效和安全性還需要更多的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和長(zhǎng)期的隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。

針灸；天樞穴；慢性腹瀉；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

慢性腹瀉是一種臨床中的常見病，其病因多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，除腸道感染性疾病外，腸道非感染性炎癥、腫瘤、全身性疾病、藥物及神經(jīng)官能癥等均可導(dǎo)致慢性腹瀉的癥狀。慢性腹瀉與腸道內(nèi)水和電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制被破壞而引起糞便中水分含量增加有關(guān)，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)的增多和排便量增加，便質(zhì)稀或不成形，可伴或不伴黏液、膿血。臨床上如排便次數(shù)>3次/d，糞便量>200 g/d，糞便含水量>85%，并且持續(xù)或反復(fù)發(fā)作4周以上即可診斷為慢性腹瀉[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查顯示，全世界每年發(fā)生腹瀉病例在30億～50億例次，且該病不僅發(fā)病率高，同時(shí)也是導(dǎo)致嬰幼兒死亡的主要原因之一。Talley等[2-3]研究顯示，在加拿大全部人群中有4%～5%的人患有慢性腹瀉，而在老年人群中可能為7%～14%。由于慢性腹瀉病情反復(fù)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)影響人體對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能下降和繼發(fā)性感染等惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。目前針對(duì)慢性腹瀉多單純使用抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、微生物療法等治療，但療效多不盡如人意。針灸治療慢性腹瀉效果較好，且不良反應(yīng)小，與單純使用西藥相比更有優(yōu)勢(shì)。其中天樞穴早在古代就被認(rèn)為是治療腹瀉的要穴，《針灸大成》云：“天樞主奔豚，泄瀉，脹疝，赤白痢，水痢不止，食不下，水腫腹脹腸鳴?！爆F(xiàn)代研究也證明天樞穴有較好的治療消化系統(tǒng)疾病的功能[4]。但針灸天樞單穴治療慢性腹瀉的療效和安全性目前尚未出現(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)。本研究旨在對(duì)針灸天樞穴治療慢性腹瀉的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以評(píng)估其有效性和安全性。

1 研究資料

1.1 檢索策略 檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、日本國(guó)立情報(bào)研究所(CiNii)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、CNKI、WanFang數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索詞為“腹瀉”“慢性腹瀉”“針刺”“針灸”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”“chronic diarrhea”“chronic diarrhoea”“acupuncture and moxibustion”“randomized controlled trial”“下痢”“慢性下痢”“鍼灸”“ランダム化比較試験”。檢索日期截止2014年12月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 納入涉及針灸天樞穴治療慢性腹瀉的中、英、日文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，排除半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等非臨床治療性研究也被排除。

1.2.2 研究對(duì)象 納入符合慢性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，性別、種族、年齡不限。排除存在消化道器質(zhì)性病變、急性感染和藥物不良反應(yīng)或其他系統(tǒng)疾病引起的慢性腹瀉者。

1.2.3 干預(yù)措施 干預(yù)組納入所有種類的針灸方法，包括針刺、溫針灸、電針或非刺入皮膚的其他針灸方法(如激光針)等，刺激方式可以為手法刺激、電刺激或其他理化刺激。刺激穴位需單獨(dú)使用天樞穴，不配合其他穴位。對(duì)照組可以使用空白對(duì)照、安慰針刺、藥物治療。由于中藥或中成藥的效果難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，所以本系統(tǒng)評(píng)價(jià)不比較針灸天樞穴與中藥或中成藥治療慢性腹瀉的治療效果。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) ①主要結(jié)局指標(biāo)：a. 針對(duì)患者慢性腹瀉癥狀的評(píng)價(jià)，包括腹瀉頻度、腹瀉次數(shù)、糞便性質(zhì)。b. 總體療效評(píng)定。治愈：臨床癥狀消失，3個(gè)月內(nèi)隨訪未發(fā)作；好轉(zhuǎn)：大便次數(shù)明顯減少，便質(zhì)近似成形，其他伴隨癥狀明顯改善；無效：臨床癥狀較治療前未見明顯緩解。治愈加好轉(zhuǎn)計(jì)為總有效。②次要結(jié)局指標(biāo)，包括患者精神心理狀況、療效滿意度、生活質(zhì)量以及不良反應(yīng)。

1.3 資料選擇和分析

1.3.1 資料選擇 2位作者根據(jù)已制定的納入研究的標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立瀏覽每篇研究的標(biāo)題及摘要以此來選擇符合條件的研究。如果不能從標(biāo)題及摘要中判斷該研究是否符合納入要求，則有必要瀏覽全文以明確該研究是否符合納入條件。在篩選研究過程中出現(xiàn)的任何關(guān)于篩選的分歧將通過討論的方式獲得共識(shí)，如果仍然不能解決則交由第三位作者進(jìn)行仲裁。

1.3.2 資料提取 2位作者獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)的提取，并將每篇研究的數(shù)據(jù)錄入已設(shè)計(jì)好的資料提取表格，所提取的數(shù)據(jù)包括作者、研究設(shè)計(jì)方案、隨機(jī)方法及隱藏、盲法實(shí)施、觀察對(duì)象情況、干預(yù)措施及對(duì)照措施、結(jié)局測(cè)量及不良事件的類型。如果文章存在相關(guān)數(shù)據(jù)的缺失，則聯(lián)系作者尋求缺失數(shù)據(jù)。

1.3.3 資料分析 對(duì)具有相似結(jié)局指標(biāo)的研究使用Revman 5.3軟件對(duì)收集研究數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，對(duì)于二分類變量，計(jì)算其相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，合并95%可信區(qū)間；對(duì)于連續(xù)性變量，計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)，合并95%可信區(qū)間。所有評(píng)價(jià)均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算。

1.4 研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 2位作者根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者手冊(cè)(Cochrane Handbook)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 提取數(shù)據(jù)后，使用Revman 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)后I2值判斷異質(zhì)性大小，當(dāng)I2>50%，表明存在顯著異質(zhì)性，此時(shí)不考慮合并數(shù)據(jù)而選擇采用描述性分析并分析造成顯著異質(zhì)性的原因。當(dāng)I2≤50%時(shí)則認(rèn)為異質(zhì)性可以接受，進(jìn)行數(shù)據(jù)合并并計(jì)算其統(tǒng)計(jì)量及95%可信區(qū)間。由于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究較少，故無法進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的一般情況 根據(jù)檢索策略，共檢索到248篇研究，其中247篇為中文文獻(xiàn)，1篇為英文文獻(xiàn)，最終244篇被排除，其中207篇為干預(yù)方式不是單獨(dú)使用天樞穴，31篇為研究資料重復(fù)，6篇為隨機(jī)方法不正確。最終4篇研究[6-9]符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共403例患者，年齡19～65歲，平均病程均大于2個(gè)月。4篇研究均在中國(guó)完成，其中2篇研究納入被診斷為慢性腹瀉的患者，2篇研究單純納入被診斷為腹瀉型腸易激綜合征的患者。所有研究報(bào)告為隨機(jī)，其中3篇研究[6-8]對(duì)隨機(jī)方法進(jìn)行了詳細(xì)描述，且1篇[8]提到了分配隱藏；另外1篇[9]未對(duì)隨機(jī)方法進(jìn)行描述。1篇研究[8]提到使用盲法，具體實(shí)施為盲患者；另外3篇未提及盲法的實(shí)施。所有研究沒有失訪、退出或意向性處理分析的情況。所有研究報(bào)告的年齡、性別、病情輕重和病程等一般情況分布相似(P均>0.05)，具有可比性。干預(yù)時(shí)間最短的研究為每日1次，6次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程；干預(yù)時(shí)間最長(zhǎng)的研究為每日1次，10次為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。2篇研究[6，9]使用同節(jié)段非經(jīng)非穴點(diǎn)針刺的干預(yù)措施，刺激方式與干預(yù)組相同。1篇研究[7]使用針灸足三里穴比較療效(刺激參數(shù)2組相同)并設(shè)立中成藥組作為對(duì)照組，由于本研究不比較針灸與中成藥的治療效果，故只提取足三里對(duì)照組的相關(guān)數(shù)據(jù)。見表1。

2.2 療效評(píng)價(jià)

2.2.1 總體療效評(píng)價(jià) 電針天樞穴與非經(jīng)非穴點(diǎn)總體療效的比較包含2篇研究[6，9]，治療2周后,采用固定效應(yīng)模型分析，干預(yù)組療效優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.55，95%CI(1.34，1.80)，P<0.01]，見圖1。電針天樞穴與大橫穴總體療效的比較有1篇研究[8]，治療2周后，采用固定效應(yīng)模型分析，干預(yù)組療效優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.42，95%CI(1.10，1.82),P<0.01]，見圖2。針灸天樞穴與足三里穴總體療效的比較有1篇研究[7]，治療2周后，采用固定效應(yīng)模型分析,2組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.08，95%CI(0.91，1.28)，P=0.39]，見圖3。

表1 納入研究的一般情況

圖1 電針天樞穴與非經(jīng)非穴點(diǎn)總體療效比較Meta分析

圖2 電針天樞穴與大橫穴總體療效比較Meta分析

圖3 針灸天樞穴與足三里穴總體療效比較Meta分析

2.2.2 癥狀療效評(píng)價(jià) 電針天樞穴與大橫穴改善腹瀉頻度的比較包含1篇研究[8]，采用固定效應(yīng)模型分析，干預(yù)組療效優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.52，95%CI(1.18，1.97),P=0.001],見圖4。電針天樞穴與大橫穴改善腹瀉次數(shù)的比較包含1篇研究[8]，采用固定效應(yīng)模型分析，干預(yù)組療效優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.66,95%CI(1.15，2.41)，P=0.007]，見圖5。電針天樞穴與大橫穴改善糞便性狀的比較包含1篇研究[8]，采用固定效應(yīng)模型分析，2組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.94，95%CI(0.88，4.30)，P=0.10]，見圖6。其他結(jié)局指標(biāo)如患者精神狀態(tài)、療效滿意度、生活質(zhì)量由于納入的4篇研究都未測(cè)量，所以無法給予定性或定量的分析。

圖4 電針天樞穴與大橫穴改善腹瀉頻度的Meta分析

2.2.3 不良反應(yīng) 所有研究均未報(bào)告不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 發(fā)表偏倚分析 由于納入的研究較少，所以未估計(jì)發(fā)表偏倚。

圖5 電針天樞穴與大橫穴改善腹瀉次數(shù)的Meta分析

圖6 電針天樞穴與大橫穴改善糞便性狀的Meta分析

3 討 論

本研究分析顯示，4篇研究所采用的總體療效評(píng)價(jià)條目籠統(tǒng)，沒有細(xì)化和信度、效度檢測(cè)，不是國(guó)際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，因此關(guān)于針灸天樞穴能夠緩解慢性腹瀉癥狀有效的結(jié)論的證據(jù)級(jí)別并不高。4篇研究評(píng)價(jià)指標(biāo)含隨訪3個(gè)月，隨訪時(shí)間過短，所以針刺天樞穴對(duì)于治療慢性腹瀉的長(zhǎng)期療效無法確定。4篇研究均未報(bào)告不良事件，但是并沒有確切證據(jù)證明針灸天樞穴不會(huì)發(fā)生不良事件，相關(guān)數(shù)據(jù)需要更多的研究證實(shí)。但在其他針刺操作措施相同的情況下，與針刺臍旁開1寸和旁開6寸的非經(jīng)非穴點(diǎn)及臍旁開4寸的大橫穴比較，針刺天樞穴總體療效及改善腹瀉次數(shù)和頻度上優(yōu)于大橫穴，說明針刺天樞穴對(duì)于治療慢性腹瀉可能有特異性生物學(xué)效應(yīng)和相對(duì)特異的治療作用。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性：①由于在文獻(xiàn)檢索方面由于數(shù)據(jù)庫(kù)的選擇及文獻(xiàn)檢索方法上存在的局限性，可能在資料檢索時(shí)存在遺漏，這將對(duì)本篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。②本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的4篇研究均存在方法學(xué)的不足，其中1篇研究未說明具體的隨機(jī)方法，3篇研究未提到分配隱藏，3篇研究未提到盲法。③4篇研究均未事先進(jìn)行樣本量估算，正確的樣本量估算是臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，所以未進(jìn)行樣本量估算可能影響臨床研究結(jié)論的準(zhǔn)確性和可靠性。④納入的4篇研究結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)均為有效率的分析，為定性評(píng)價(jià)，未涉及定量評(píng)價(jià)，并且未提及對(duì)于生活質(zhì)量、不良反應(yīng)和患者滿意度的分析。⑤由于納入的研究較少，所以未能估計(jì)發(fā)表偏倚。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果提示針灸天樞穴治療慢性腹瀉具有積極作用，可近期改善相關(guān)癥狀，可能有特異性生物學(xué)效應(yīng)和相對(duì)特異的治療作用。但對(duì)于慢性腹瀉患者的精神狀態(tài)、生活質(zhì)量的作用以及是否存在不良反應(yīng)還需要相關(guān)高質(zhì)量研究的證實(shí)。且由于納入的研究過少，存在方法學(xué)的不足，研究質(zhì)量偏低，證據(jù)并不充分，尚需要更多高質(zhì)量的文獻(xiàn)以進(jìn)一步完善研究。

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Acupuncture ST25 treatment for chronic diarrhea: A Systematic evaluation and Meta analysis

QIN Zongshi1,2, LIU Xiaoxu1,2, LIU Zhishun1

(1.Guang'anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Science, Beijing 100053, China; 2.Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100029, China)

Objective It is to assess the therapeutic effect and safety of acupuncture ST25 treatment for chronic diarrhea with a systematic review. Methods We searched PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Citation Information by National Institute of Informatics (CiNii), Chinese Biomedical Literature Database (CBM), Wan-Fang Database, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), and from their inception to December 2014. All randomized controlled trials related with acupuncture Tianshu (ST25) for chronic diarrhea were included and meta-analysis would be performed. Results Altogether 4 studies were included, including 403 patients. The result showed that acupuncture Tianshu (ST25) had better effect in global assessment than non-acupuncture points[RR=1.80, 95%CI(1.51，2.13),P<0.01], and Daheng (SP15)[RR=1.18,95%CI(1.01，1.39),P<0.01], however there was no difference in the curative effect between Tianshu (ST25) and Tzusanli (ST36)[RR=1.08, 95%CI(0.91，1.28),P=0.39], 4 studies had not mentioned adverse effect. Conclusion Acupuncture Tianshu ST25 is effect to chronic diarrhea and the it is based on specificity of acupuncture effect, however the degree of evidence is low, more high quality randomized controlled trials related to acupuncture Tianshu ST25 for chronic diarrhea and long terms follow-up are needed.

acupuncture; Tianshu (ST25); diarrhea; systematic review; randomized controlled trial

秦宗實(shí)，男，碩士研究生，研究方向?yàn)獒樉膶W(xué)。

劉志順，E-mail:liuzhishun@aliyun.com

973計(jì)劃項(xiàng)目(2011CB505202)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.006

R442.2

A

1008-8849(2015)25-2753-04

2015-01-04