李小云

(南京浦口醫(yī)院，江蘇 南京 210031)

3種方法治療Ⅲ型Pilon脛骨骨折的療效比較

李小云

(南京浦口醫(yī)院，江蘇 南京 210031)

目的探討加壓鋼板內固定、交鎖釘內固定、旋入式自鎖釘內固定治療Ⅲ型Pilon脛骨骨折的臨床療效。方法將Ⅲ型Pilon脛骨骨折患者156例隨機分為3組，A組52例采用加壓鋼板內固定治療，B組52例采用交鎖釘內固定治療，C組52例采用旋入式自鎖釘內固定治療，采用Rasmussen膝關節(jié)功能評分和HSS膝關節(jié)功能評分進行術后療效評定，比較3組手術相關指標、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果B組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后負重時間、術后住院時間、骨折愈合時間均明顯短于A組，C組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后負重時間、術后住院時間、骨折愈合時間均明顯短于A組和B組。B組Rasmussen膝關節(jié)功能評分優(yōu)良率明顯高于A組，C組優(yōu)良率高于A組和B組。B組HSS膝關節(jié)功能評分優(yōu)良率明顯高于A組，C組優(yōu)良率高于A組和B組。B組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，C組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組和B組。結論加壓鋼板內固定、交鎖釘內固定、旋入式自鎖釘內固定均是治療Ⅲ型Pilon脛骨骨折的有效方法，其中旋入式自鎖釘內固定的治療效果最好，對患者造成的創(chuàng)傷小，可明顯縮短患者的治療時間和術后恢復時間，且術后并發(fā)癥少，值得臨床推廣使用。

加壓鋼板內固定；交鎖釘內固定；旋入式自鎖釘內固定；Ⅲ型Pilon脛骨骨折

脛骨骨折是臨床較為常見的一種骨科疾病[1]，由于脛骨淺居皮下且缺乏肌肉覆蓋，發(fā)生骨折后極易被骨折斷端穿破皮膚而使病情惡化，如不能給予患者及時有效的治療，可造成不同程度的后遺癥，會大幅降低患者的膝關節(jié)功能[2]，顯著降低患者的生活質量[3]，進而影響患者的預后。臨床治療脛骨骨折的有效方法為手術治療[4]。為了探討加壓鋼板內固定、交鎖釘內固定、旋入式自鎖釘內固定治療Ⅲ型Pilon脛骨骨折的臨床療效，筆者選取2010年10月—2013年12月本院診治的Ⅲ型Pilon脛骨骨折患者156例，實施不同的治療方案，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 156例Ⅲ型Pilon脛骨骨折患者經臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查確診，排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、血液性疾病、免疫性疾病、感染性疾病、腫瘤疾病、精神疾病的患者。采用數字隨機法分為3組：A組52例，男27例，女25例；年齡21～62(43.2±10.5)歲；受傷到接受救治的時間為(5.8±1.2)d(3h～11d)；致傷原因：交通事故傷39例，高處墜落傷10例，重物砸壓傷3例；開放骨折37例，閉合骨折15例；Ruedi-Allgower分型[5]：Ⅲa型15例，Ⅲb型17例，Ⅲc型20例。B組52例，男26例，女26例；年齡20～63(43.8±11.2)歲；受傷到接受救治的時間為(5.7±1.3)d(4h～10d)；致傷原因：交通事故傷37例，高處墜落傷11例，重物砸壓傷4例；開放骨折36例，閉合骨折16例；Ruedi-Allgower分型：Ⅲa型16例，Ⅲb型15例，Ⅲc型21例。C組52例，男28例，女24例；年齡22～67(43.6±11.4)歲；受傷到接受救治的時間為(6.0±1.5)d(4h～12d)；致傷原因：交通事故傷35例，高處墜落傷12例，重物砸壓傷5例；開放骨折38例，閉合骨折14例；Ruedi-Allgower分型：Ⅲa型14例，Ⅲb型16例，Ⅲc型22例。3組年齡、受傷到接受救治的時間、性別、致傷原因、骨折性質、Ruedi-Allgower分型等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法A組采用加壓鋼板內固定治療，給予患者硬膜外麻醉后行小腿前外側切口，對患者的骨折部位進行解剖復位，然后根據患者的骨折情況選擇合適的加壓鋼板，將螺絲釘擰入后實施內固定。B組采用交鎖釘內固定治療，給予患者硬膜外麻醉后，對患者的脛骨結節(jié)周邊進行消毒處理，于上方2cm處做一個標記，實施鉆孔，要鉆通髓腔，在髓腔內置入引導釘，于骨折端鉆出，使用擴髓器對其進行適度擴髓，實施引釘，將小號髓內釘置入髓腔中，等骨折復位時，使用電透進行對準，將骨折遠端插入髓釘，使用X射線定位，根據先遠端后近端的原則對患者皮膚的切口進行處理，再行鉆孔后置釘，交鎖前要觀察患者骨折的肢體長度，要確保鎖釘和控制長度相適應，在矯正旋轉移位時要確保對位良好。C組采用旋入式自鎖釘內固定治療，給予患者硬膜外麻醉后，于髕骨前下緣行手術下口，將切口長度一直延續(xù)到脛骨結節(jié)上緣，通過縱向方式將脛骨髕的韌帶切開，屈膝屈髖，于脛骨結節(jié)周邊實施常規(guī)消毒，于上緣2cm處做一個標記，實施鉆孔，直到上端髓腔，根據患者的骨折嚴重程度、髓腔直徑大小、所需直徑大小，決定患者是否實施擴髓，通過此孔將髓內釘擰入，在透視效果下實施脛骨的復位處理，然后擰入髓內釘，要確保釘尾和骨質入口在一個平行狀態(tài)，要注意側槽開口方向朝前方，禁止打入自鎖釘。

1.3觀察指標 觀察手術相關指標(手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后負重時間、術后住院時間、骨折愈合時間)、Rasmussen膝關節(jié)功能評分結果、HSS膝關節(jié)功能評分結果、術后并發(fā)癥情況。

1.4療效評定標準Rasmussen膝關節(jié)功能評分標準[6]：內容包括患者自評(疼痛、行走能力)及臨床醫(yī)師客觀檢查(ROM，膝關節(jié)穩(wěn)定性)，總分為30分。優(yōu)：≥27分；良：20～26分；可：10～19分；差：6～9分。分數越高，膝關節(jié)功能越好。HSS膝關節(jié)功能評分的評定標準[7]：滿分為100分，其中疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關節(jié)穩(wěn)定性10分。扣分項目內容涉及是否需要助步器，內外翻畸形及伸直不全等。優(yōu)：大于85分，良：70～84分，可：60～69分，差：小于59分。分數越高，膝關節(jié)功能越好。

2 結 果

2.13組手術相關指標比較B組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后負重時間、術后住院時間、骨折愈合時間均明顯小于A組，C組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后負重時間、術后住院時間、骨折愈合時間均明顯小于A組和B組(P均<0.05)。見表1。

表1 3組手術相關指標比較

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

2.23組臨床療效比較Rasmussen膝關節(jié)功能評分中，B組優(yōu)良率明顯高于A組，C組優(yōu)良率高于A組和B組(P均<0.05)。HSS膝關節(jié)功能評分中，B組優(yōu)良率明顯高于A組，C組優(yōu)良率高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2和表3。

2.33組術后并發(fā)癥情況比較B組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，C組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組和B組(P均<0.05)。見表4。

表2 3組Rasmussen膝關節(jié)功能評分結果比較 例(%)

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

表3 3組HSS膝關節(jié)功能評分結果比較 例(%)

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

3 討 論

脛骨骨折是臨床常見的一種關節(jié)內骨折，也是長管狀骨骨折中最為常見的，傷后主要的臨床表現為小腿腫脹、疼痛，可伴有不同程度的畸形和異常動度，可造成膝關節(jié)腫脹疼痛、活動障礙，會明顯降低患者的日常生活能力和生活質量，可明顯影響患者的預后[8]。隨著交通事業(yè)的高速發(fā)展和建筑事業(yè)的快速發(fā)展，各種交通事故傷、高處墜落傷、重物砸壓傷屢見不鮮，也大大提高了脛骨骨折的發(fā)生風險[9]。

表4 3組術后并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

Pilon脛骨骨折是較為嚴重的一種病癥，是累及脛骨遠端關節(jié)面的骨折情況，可明顯惡化患者的病情，具有關節(jié)面不平、粉碎、塌陷、骨缺損等，還可伴有不同程度的腓骨骨折，屬于不穩(wěn)定骨折，患者多存在神經損傷和軟組織損傷，如果處理不當，可造成患者發(fā)生骨髓炎、骨不連、延遲愈合、軟組織壞死或感染等情況，進而降低踝關節(jié)功能的缺失，具有較高的致殘率，會明顯影響到患者的預后[10]。

手術是Ⅲ型Pilon脛骨骨折的有效治療方法，常用的治療方法為加壓鋼板內固定、交鎖釘內固定、旋入式自鎖釘內固定治療等。其中加壓鋼板內固定治療脛骨骨折時，手術的操作難度較小，內固定效果較好，也很牢靠，但實施骨折端分離時，容易對患者骨折部位處骨外膜造成明顯的破壞，會影響患者骨折端血流供應，可造成延遲愈合等不良事件，同時固定后鋼板也存在局部重力問題，容易發(fā)生應力反應，作用于內部固定金屬物，造成固定物疲勞，可誘發(fā)螺釘松動、斷釘等不良事件，如果所用材料非常強勁，其固定部位受力會超過骨折部位所產生的生物應力，久而久之會形成應力遮擋，造成骨折局部的骨質疏松或骨吸收，即便拆除鋼板，也容易發(fā)生再次骨折。

交鎖釘內固定是脛骨骨折較為常用的治療方法之一，其固定材料對患者骨折端骨膜的剝離具有良好的促進作用，可加速閉合復位或有限切開復位，對機體的組織損傷較少，可良好保護骨膜，保證了骨膜的血流供應，有利于術后的骨折愈合[11]。交鎖釘可對骨折遠端和近端實施有效交鎖，可保持骨折兩端的緊密度，可有效控制骨折端的側移和旋轉，也不會受到彎曲應力的影響，具有較好的抗壓縮、抗旋轉效果，可大大降低相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，有助于加速骨折的愈合，這是與生物力學固定原則相符合的，但固定過程中需要打入進針，會對斷裂部位產生明顯的震動，骨折復位后也容易影響復位效果，且力量較大會對骨折部位造成二次傷害，實施橫向交鎖內固定需要在X射線透視監(jiān)控和瞄準裝置中定位，會增加手術的操作難度，實施遠端鎖釘時會增加手術時間，還需要行遠端切口和骨性鉆孔，術后應力遮擋和應力集中的問題較為嚴重。

旋入式自鎖釘內固定是治療脛骨骨折的新方法，通過與髓腔內壁縱向緊密結合固定，可有效控制骨折斷端的旋轉，對骨折端行軸向施壓，可消除各種不利應力的干擾，有助于骨折端的有效結合。旋入式自鎖釘具有較強的抗彎曲、抗旋轉能力，還具有良好的軸向承受能力，使得旋入式自鎖釘可以完全承受各種應力，固定更為牢靠、緊密，可有效避免應力集中等問題，大大降低了髓內釘斷裂的風險，手術盡量避免對骨折端骨外膜的損傷，可保證骨折端血流供應的有效性，為術后骨折愈合提供了良好的生物學環(huán)境，該操作方法較為簡單，釘骨交鎖成功的概率較大，可有效避免鎖釘置入困難的問題，不僅可以大幅縮短手術時間，還可減少X射線的暴露時間。

本研究的結果表明，與加壓鋼板內固定相比，交鎖釘內固定的手術創(chuàng)傷更小，可在一定程度上縮短患者的治療時間和恢復時間。與交鎖釘內固定相比，旋入式自鎖釘內固定可更為顯著的減小手術創(chuàng)傷，并縮短患者的手術治療時間和術后恢復時間，可加速患者的骨折愈合。無論是Rasmussen膝關節(jié)功能評分還是HSS膝關節(jié)功能評分，交鎖釘內固定效果均明顯好于加壓鋼板內固定，而旋入式自鎖釘內固定效果均明顯好于交鎖釘內固定，說明旋入式自鎖釘內固定的效果最佳，其次為交鎖釘內固定和加壓鋼板內固定。交鎖釘內固定的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于加壓鋼板內固定，而旋入式自鎖釘內固定的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于交鎖釘內固定，說明旋入式自鎖釘內固定具有更高的安全性，引發(fā)的并發(fā)癥更少，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.013

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1008-8849(2015)19-2093-03

2014-06-15