丁 汀，孫桂紅，竇于林

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

頸外靜脈留置針輸注琥珀酰明膠在急診患者中的應(yīng)用效果研究

丁 汀，孫桂紅，竇于林

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

目的探討頸外靜脈留置針輸注琥珀酰明膠在急診患者中的應(yīng)用效果，為提高急診患者有效輸注率提供臨床依據(jù)。方法將60例急診患者隨機(jī)分為2組各30例，觀察組予頸外靜脈留置針輸注琥珀酰明膠，對(duì)照組予四肢淺靜脈留置針輸注琥珀酰明膠，觀察比較2組輸液效果、穿刺時(shí)間及穿刺成功率，評(píng)定靜脈炎發(fā)生比率，同時(shí)分析2組輸注前后的電解質(zhì)參數(shù)水平及凝血功能指標(biāo)。結(jié)果觀察組的輸液通暢率、穿刺時(shí)間<1min率、穿刺1次成功率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，3次及以上穿刺失敗率及Ⅱ度、Ⅲ度靜脈炎及合計(jì)發(fā)生靜脈炎的比例均明顯低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。2組輸注后的Cl-、Ca2+水平均高于治療前(P均<0.05)，其余指標(biāo)治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組輸注后以上指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在急診患者中予以頸外靜脈留置針輸注琥珀酰明膠，不僅可有效提高輸液效果及穿刺成功率，而且可減少靜脈炎的發(fā)生，具有臨床推廣價(jià)值。

留置針；頸外靜脈；急診；琥珀酰明膠；靜脈炎

近年來(lái)，靜脈留置針作為頭皮針的換代產(chǎn)品，可有效減少患者反復(fù)穿刺而造成的痛苦，既可保護(hù)血管，利于臨床用藥和緊急搶救，而且還可減輕護(hù)士的工作量，已漸次在國(guó)內(nèi)醫(yī)院的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用[1]。傳統(tǒng)的四肢淺靜脈穿刺多選用上肢的手背靜脈、肘部靜脈、腕部靜脈和下肢的大隱靜脈，但是在急診患者中，尤其是四肢傷殘、失血性休克等發(fā)病急、進(jìn)展快的危急重癥之中，由于外周靜脈痙攣收縮、塌癟，以至于靜脈穿刺有一定難度，而且輸液的速度慢，從而影響了急救藥物的輸注速度，可嚴(yán)重影響到對(duì)急診患者的搶救效果[2-3]。琥珀酰明膠注射液是膠體性血漿代用品，能增加血漿容量，使靜脈回流量、動(dòng)脈血壓和外周灌注增加，其產(chǎn)生的滲透性利尿作用有助于維持休克患者的腎功能，較多地運(yùn)用于急診患者的搶救之中。然而以何種輸注方式更有利于提高輸液效果，目前尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。故本研究比較了采用頸外靜脈留置針和傳統(tǒng)靜脈輸注琥珀酰明膠的效果，發(fā)現(xiàn)頸外靜脈留置針輸注在提高輸液效果及穿刺成功率上效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇本院2012年10月—2013年9月急診醫(yī)學(xué)科收治的60例患者，年齡18～85歲，患者家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)，收治時(shí)血清電解質(zhì)及凝血功能均正常。排除基礎(chǔ)性靜脈炎者，琥珀酰明膠過(guò)敏者，有嚴(yán)重精神疾患者，心搏驟停休克者，存在血液系統(tǒng)疾病者。將所有患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組30例，男18例，女12例；年齡18～78(49.8±1.5)歲；失血性休克18例，心搏驟停9例，車禍傷3例。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡21～76(47.2±1.8)歲；失血性休克19例，心搏驟停8例，車禍傷2例，爆炸傷1例。2組性別、年齡、入住原因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療措施 所有患者采用一次性靜脈留置套管針(碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：BD22#)及無(wú)菌敷貼。觀察組取平臥頭低位，頭偏向?qū)?cè)，操作者拇指置于患者左或右鎖骨上輕柔按壓以充盈頸外靜脈，常規(guī)消毒皮膚后，選擇耳垂下3～5cm或胸鎖乳突肌中點(diǎn)進(jìn)針，穿刺針與靜脈成水平線，針斜面向上，與皮膚成10°～15°角刺入，見(jiàn)回血后即降低角度，沿血管行1～2cm，左手示指按壓導(dǎo)管頂端處?kù)o脈，右手緩慢拔出針芯，用3L無(wú)菌敷貼固定，并記錄穿刺時(shí)間。對(duì)照組行四肢淺靜脈留置針輸液，記錄穿刺時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo) 比較2組輸液效果(主要評(píng)價(jià)液體流速通暢程度)、穿刺時(shí)間(主要記錄<1min者)及穿刺成功率(1次穿刺成功、2次穿刺成功、3次及以上穿刺失敗者)。分析2組輸注前后的電解質(zhì)參數(shù)水平及凝血功能指標(biāo)。電解質(zhì)參數(shù)包括Na+、K+、Cl-和Ca2+，凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fg)和血小板數(shù)(Plt)。

1.4靜脈炎判定標(biāo)準(zhǔn) 主要根據(jù)患者局部疼痛情況、紅腫或水腫程度以及靜脈有無(wú)條索狀改變及是否出現(xiàn)硬結(jié)進(jìn)行劃分。Ⅰ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈局部條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)。本研究以7d為判斷置管發(fā)生靜脈炎的界限。

2 結(jié) 果

2.12組輸液效果、穿刺時(shí)間及穿刺成功率比較 觀察組輸液通暢率、穿刺時(shí)間<1min率、穿刺1次成功率均比對(duì)照組明顯升高(P<0.05或P<0.01)，3次及以上穿刺失敗率則較對(duì)照組明顯下降(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.22組靜脈炎發(fā)生情況比較 觀察組Ⅱ度、Ⅲ度靜脈炎以及合計(jì)靜脈炎發(fā)生率均較對(duì)照組明顯下降(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 2組輸液效果、穿刺時(shí)間及穿刺成功率比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較,P<0.01。

表2 2組靜脈炎發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.01。

2.32組輸注前后電解質(zhì)指標(biāo)比較 2組輸注前Na+、K+、Cl-及Ca2+水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2組輸注后Cl-、Ca2+水平均高于治療前(P均<0.05)；2組輸注后以上指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組輸注前后電解質(zhì)指標(biāo)比較

注：①與輸注前比較，P<0.05。

2.42組輸注前后凝血功能指標(biāo)比較 2組輸注前PT、APTT、TT、Fg及Plt水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2組輸注后上述指標(biāo)水平與輸注前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組輸注后上述指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組輸注前后凝血功能指標(biāo)比較

3 討 論

靜脈留置針目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛，不僅減少了反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，同時(shí)保護(hù)了血管。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，靜脈留置針在急診救治中有較大的優(yōu)勢(shì)，可完成快速輸注，滿足搶救補(bǔ)液的需求[4]。四肢淺靜脈及頸外靜脈是急診救治中的常見(jiàn)穿刺部位，在機(jī)體充盈狀態(tài)較好時(shí)，2種途徑均可在1min內(nèi)迅速建立靜脈通路，穿刺效果好，但在四肢傷殘、失血性休克患者中，四肢靜脈穿刺的時(shí)間延長(zhǎng)且難度較大。四肢靜脈主要包括上下肢靜脈，如肘部靜脈、背靜脈、腕部靜脈和大隱靜脈，但由于急診患者大多存在四肢傷殘、低血壓及失血性休克癥狀，故四肢靜脈穿刺有一定難度；同時(shí)四肢靜脈常出現(xiàn)塌癟現(xiàn)象，影響了輸注流速，導(dǎo)致糾正休克等藥物濃度不足，直接影響對(duì)患者的搶救效果[5]。頸外靜脈輸注在一定程度上可解決上述難題，為急診患者救治提供了安全、簡(jiǎn)便及快捷的輸液途徑。頸外靜脈輸注在臨床上較為常見(jiàn)，可完成多種藥物輸注。此外，與四肢靜脈輸注相比，頸外靜脈管腔充盈度和血管彈性較好，且管腔大，故穿刺成功率高。同時(shí)由于經(jīng)頸外靜脈的循環(huán)干線短，尤其是右側(cè)頸外靜脈離心臟最近，故經(jīng)此路徑輸液、用藥，液體通暢性良好。本研究證實(shí)，與對(duì)照組比較，觀察組的輸液通暢者、穿刺時(shí)間<1min者、穿刺1次成功均明顯升高，3次及以上穿刺失敗率明顯下降，發(fā)生Ⅱ度、Ⅲ度靜脈炎以及合計(jì)發(fā)生靜脈炎的比例均明顯下降。提示在急診患者中予以頸外靜脈留置針輸注琥珀酰明膠，不僅可以有效提高輸液效果及穿刺成功率，而且可以減少靜脈炎的發(fā)生。

電解質(zhì)對(duì)于維持機(jī)體正常生理功能有重要意義，因此在急診救治中應(yīng)關(guān)注救治措施對(duì)患者電解質(zhì)的影響。凝血功能可反映機(jī)體的凝血能力，當(dāng)機(jī)體凝血功能異常時(shí)，可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生出血或血栓傾向[6]。因此，在研究琥珀酰明膠最佳輸注方式時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注對(duì)機(jī)體凝血功能和電解質(zhì)水平的影響。琥珀酰明膠的主要成分為4%琥珀明膠，此外還包含Na+、Cl-，其為牛膠原經(jīng)水解和琥珀?；蟮漠a(chǎn)物，輸入機(jī)體的半衰期為4h，安全性較好，對(duì)機(jī)體的電解質(zhì)和凝血指標(biāo)的影響較少[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組輸注前的電解質(zhì)及凝血功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管輸注后的Cl-、Ca2+水平均高于治療前，但兩指標(biāo)水平仍在正常范圍內(nèi)，治療后其余指標(biāo)比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組輸注后以上指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示通過(guò)頸外靜脈留置針輸注琥珀酰明膠對(duì)電解質(zhì)和凝血功能的影響較小。琥珀酰明膠本身具有維持機(jī)體滲透壓的作用，可快速恢復(fù)危重患者的循環(huán)血液，達(dá)到救治的效果。但由于其不含有凝血因子，在長(zhǎng)期使用時(shí)應(yīng)補(bǔ)充新鮮血漿，以免導(dǎo)致凝血功能異常。由于使用對(duì)象為危重患者，病情較重且發(fā)展較快，因此在使用琥珀酰明膠時(shí)應(yīng)加強(qiáng)生命體征指標(biāo)的檢查，根據(jù)病情來(lái)調(diào)整琥珀酰明膠用量。

綜上所述，在急診患者中予以頸外靜脈留置針輸注琥珀酰明膠，不僅可有效提高輸液效果及穿刺成功率，而且可降低靜脈炎的發(fā)生，具有臨床推廣價(jià)值。

[1] 張曉黎,張宇,單慧娟.留置針彎針?lè)i外靜脈穿刺臨床體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2009,18(9):1568

[2] 徐燦.頸靜脈留置針在神經(jīng)外科小兒患者中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(21):81-82

[3] 羊靜.頸外靜脈留置針在危重患兒中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(4)：84-86

[4] 高大鳳，方萍.頸外靜脈輸注甘露醇在神經(jīng)內(nèi)科疾病患者早期應(yīng)用的效果[J]. 臨床護(hù)理雜志，2013，12(3)：71-73

[5] 胡軍濤,李超乾,湯展宏，等. 琥珀酰明膠注射液快速輸注對(duì)低血容量性休克患者血清電解質(zhì)及凝血功能的影響[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,30(1):55-57

[6] 包潤(rùn)發(fā),束翌俊,董平，等. 膽囊癌患者凝血功能變化及其臨床意義[J]. 中華外科雜志,2013,51(12):1067-1070

[7] 李勇,代春英,程亮,等. 不同容量琥珀酰明膠對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 淮海醫(yī)藥,2012,30(1):8-9

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