劉占軍

天津市寶坻區(qū)新安鎮(zhèn)醫(yī)院 301825

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、環(huán)境改變等多方面因素的影響，糖尿病的發(fā)病率逐年上升。WHO預(yù)測，至2025年，將有300萬糖尿病患者［1］。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）為最常見的糖尿病并發(fā)癥，30%～50%糖尿病患者發(fā)生DPN［2］。在吸煙、≥40歲及血糖控制差的糖尿病人群中DPN發(fā)生率更高。DPN可累及感覺神經(jīng)，產(chǎn)生肢體麻木疼痛，有時(shí)劇痛難忍，夜間疼痛加重。隨著病情的進(jìn)展可累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及自主神經(jīng)，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，肌肉萎縮，甚至痿廢失用，自主神經(jīng)功能障礙，給患者造成巨大的痛苦。緩解臨床癥狀和預(yù)防神經(jīng)病變與惡化為DPN的治療目標(biāo)，隨著臨床研究的不斷深入，DPN治療也不斷發(fā)展，本文就DPN的中西醫(yī)藥物治療綜述如下。

1 西藥治療

1.1 對因治療 研究顯示，持續(xù)高血糖的糖尿病患者對一般血糖值患者有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.01），血糖值波幅較高者較低波幅者有更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.01）［3］。血糖控制應(yīng)該是治療任何形式糖尿病神經(jīng)病變的第一步，嚴(yán)格地控制血糖可以延緩和阻止DPN的出現(xiàn)。對已有嚴(yán)重DPN的糖尿病患者，一般應(yīng)采用胰島素治療，這是因?yàn)橐葝u素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營養(yǎng)因子，對DPN有良好的治療作用。同時(shí)，糾正其他代謝紊亂并長期使所有代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)均有利于糾正DPN的多種病理生理異常［4］。

改善神經(jīng)微循環(huán)藥物如前列腺素E2脂質(zhì)體（凱時(shí)）、金納多注射液、山莨菪堿、己酮可可堿等，神經(jīng)營養(yǎng)素如維生素B1、B12、甲基維生素B12、神經(jīng)妥樂平、神經(jīng)節(jié)苷酯、神經(jīng)生長因子等，基礎(chǔ)與臨床研究顯示可能有一定療效，但目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍顯不足。

1.2 對癥治療 DPN最常出現(xiàn)的類型是對稱性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，而疼痛是其突出的臨床癥狀。77%的患者疼痛持續(xù)超過5年，僅23%患者無痛可以超過1年［5］。理想的緩解疼痛的方法是用一種藥物能改善患者的狀態(tài)，一般采用循序漸進(jìn)的治療原則，首先是穩(wěn)定地控制好血糖；然后給予抗癲癇類藥物；如果效果不好，可以考慮用三環(huán)類抗抑郁藥物或度洛西汀類藥物；如果仍然不好，尤其是患者有難以忍受的周圍疼痛時(shí)，可以考慮加用強(qiáng)作用的鎮(zhèn)痛藥［4］。

三環(huán)類抗抑郁藥具有不依賴于抗抑郁作用的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛機(jī)制與抑制脊髓背角突觸的去甲腎上腺素和5－羥色胺再攝取有關(guān)。臨床研究顯示其對治療糖尿病周圍神經(jīng)痛有效，丙咪嗪治療從小劑量開始，直到疼痛緩解，最大劑量150mg/d，但劑量超過100mg/d將會(huì)增加心臟猝死［6］。強(qiáng)效而平衡的選擇性5－羥色胺和去甲腎上腺素雙重重?cái)z取抑制劑度洛西汀已被歐盟、美國和其他多個(gè)國家批準(zhǔn)用于治療DPN疼痛，多項(xiàng)研究表明其是安全有效的，且疼痛劇烈的患者較疼痛輕者反應(yīng)好，劑量從30mg/d開始，在持續(xù)1年的治療過程中患者的體重不增加，但空腹血糖稍微升高為其獨(dú)有特點(diǎn)［7］。

近年來認(rèn)為線粒體超氧化物產(chǎn)生過度是導(dǎo)致包括DPN在內(nèi)的糖尿病慢性并發(fā)癥的共同機(jī)制［8］。α硫辛酸能夠通過其復(fù)雜的抗氧化特性，延緩或逆轉(zhuǎn)DPN。王翠麗等觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用硫酸鋅注射液3周后，有80%患者癥狀消失，12.5%的患者有一定程度改善，僅有7.5%的患者無效，總有效率達(dá)92.5%［9］。在聯(lián)合前列地爾治療DPN中，無論從癥狀還是神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面均有顯著改善，肌電圖檢查提示安靜自發(fā)電位減少，小力收縮平均時(shí)限延長，多相電位增加，有神經(jīng)修復(fù)跡象［10］。臨床觀察顯示其具有很好的耐受性和安全性。

抗驚厥藥治療神經(jīng)病理性疼痛的確切機(jī)制目前尚不十分清楚，可能與減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放有關(guān)。研究顯示，普瑞巴林對于DPN相當(dāng)有效［11］，且劑量易于調(diào)整，臨床使用比較方便。阿片類如嗎啡、美沙酮、曲馬多等被證實(shí)在治療神經(jīng)病理性疼痛有效，可以緩解DPN引起的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。

有效的疼痛治療是在沒有潛在的最大不良反應(yīng)和疼痛緩解之間的平衡，大約30%的患者對單一療法無反應(yīng)，多需要聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥的治療效果優(yōu)于任何一種大劑量單一療法，但不良反應(yīng)發(fā)生率增加。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 中藥湯劑 DPN為中醫(yī)消渴病的變證，病變涉及肢體、筋脈，以“麻、木、涼、痛、痿”為其臨床特征，故當(dāng)屬中醫(yī)“消渴病痹癥”、“消渴病痿癥”范疇。DPN是糖尿病發(fā)展至中后期出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，久病耗氣，氣虛推動(dòng)無力，血行不暢，淤阻于絡(luò)，以致筋脈肌肉失去濡養(yǎng)。何頌華等［12］認(rèn)為淤血痰濁與DPN的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，并貫穿本病的始終，化痰通絡(luò)法可通過多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)改善高血糖引起的代謝異常及周圍神經(jīng)損傷而達(dá)到防治DPN的作用。臨床采用化痰通絡(luò)湯治療本病，取得了良好的療效。蒲琳等［13］采用補(bǔ)氣養(yǎng)血、化淤通絡(luò)的自擬芪桂湯為基礎(chǔ)，并根據(jù)陰虛血淤、氣虛血淤、陽虛血淤的不同，分別加入養(yǎng)陰、補(bǔ)氣、溫陽藥治療，總有效率為82%。李國永等［14］根據(jù)《金匱要略·血痹虛勞脈證并治》“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀也，黃芪桂枝五物湯主之?！辈捎命S芪桂枝五物湯治療DPN，能顯著改善DPN的臨床癥狀及腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度，量－效關(guān)系明確，認(rèn)為經(jīng)方考證劑量可明顯提高臨床療效。王眾［15］以黃芪桂枝五物湯加減治療DPN，結(jié)果顯示其具有抗炎、擴(kuò)血管、降糖、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等功能，配合西藥治療DPN療效滿意，可明顯改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。崔鷺、高天舒［16］認(rèn)為濕熱為DPN的主要致病因素，從濕熱論治，運(yùn)用金·張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》中當(dāng)歸拈痛湯加減治療，療效確切。張作勝等［17］采用補(bǔ)養(yǎng)與溫通的方法，以自擬血痹煎治療DPN，總有效率93.8%，對降低血液黏稠度，改善循環(huán)和組織缺氧，從而改善神經(jīng)功能，消除肢體麻木和感覺障礙等癥狀，具有明顯的治療效果。鄒如政［18］認(rèn)為氣陰虧虛是DPN的發(fā)病基礎(chǔ)，痰淤痹阻、脈絡(luò)失養(yǎng)是其病理特點(diǎn)，因此將DPN分為5型（氣虛血淤型、陰虛血淤型、腎虛血淤型、肝郁血淤型、脾虛痰阻型）論治。方弟晉［19］將DPN分為3型（脾腎陽虛型、氣血不足型、陰虛血淤型），分別采用金匱腎氣湯、黃芪桂枝五物湯及血府逐淤湯加減治療，扶正固本、標(biāo)本兼顧，總有效率為67.7%。劉海英等［20］認(rèn)為從絡(luò)病論治更加切中DPN“久、淤、頑、雜”的病機(jī)特點(diǎn)，在DPN的治療上以驅(qū)邪通絡(luò)為要點(diǎn)，以活血祛淤為大法，并將補(bǔ)虛扶正貫穿于治療的始終，按DPN的中醫(yī)證型進(jìn)行治療。

2.2 中藥注射劑及中成藥 活血化淤作用的中藥注射劑和中成藥可改善神經(jīng)微循環(huán)，注射劑如丹紅注射液、銀杏達(dá)莫、川芎嗪、葛根素等，中成藥如銀丹心腦通軟膠囊、參蝎膠囊等，同時(shí)聯(lián)合西藥治療DPN可發(fā)揮更好的療效。蔡紅莉等［21］通過觀察甲鈷胺聯(lián)合丹紅注射液治療老年人DPN的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥可使患者的主觀癥狀和體征有明顯改善，總有效率為90%，并可明顯改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，療效顯著。顏艷等［22］在前列地爾聯(lián)合丹紅注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效分析中，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療總有效率為94.0%，可提高正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)。胡運(yùn)平［23］應(yīng)用銀杏達(dá)莫注射液治療DPN，發(fā)現(xiàn)銀杏達(dá)莫能明顯改善患者的臨床癥狀，并且能明顯改善患者正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度，同時(shí)與營養(yǎng)神經(jīng)的藥物合用能明顯提高療效，對DPN有防治作用。王鳳艷等［24］應(yīng)用銀丹心腦通軟膠囊聯(lián)合甲鈷胺治療DPN，4周后總有效率為82.5%，可顯著提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。宋玉林通過觀察有扶正通絡(luò)作用的參蝎膠囊治療DPN，可有效改善癥狀，并可提高預(yù)后療效。

綜上所述，DPN在中西醫(yī)藥物治療上均應(yīng)以嚴(yán)格的血糖控制為第一步治療。西醫(yī)藥物治療主要是改善微循環(huán)、拮抗氧化應(yīng)激、糾正代謝紊亂及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，臨床療效不甚理想。中醫(yī)藥物治療緊抓脈絡(luò)痹阻這一主要矛盾，治療上虛實(shí)兼顧，標(biāo)本同治，在DPN的治療上有一定的優(yōu)勢。所以，為了更好的使用、推廣中醫(yī)藥物，采用中西醫(yī)藥物聯(lián)合治療DPN，達(dá)到逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷的作用，從而改善患者的臨床癥狀，減輕患者的痛苦，成為今后的研究重點(diǎn)。

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