劉西洋，吳文軍，唐旭晨，胡曉梅，邢 靜，張先元，馮全生

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610000)

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從溫病理論淺議埃博拉出血熱

劉西洋，吳文軍，唐旭晨，胡曉梅，邢 靜，張先元，馮全生*

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610000)

目前埃博拉病毒在西非地區(qū)暴發(fā)流行，且仍有繼續(xù)散播的趨勢，危害巨大，致死率極高，引起世界廣泛關注?，F代醫(yī)學對其進行了積極深入的研究，中醫(yī)溫病學對傳染病的診治有較豐富的經驗，采用溫病學理論指導埃博拉出血熱的研究與診治具有重要意義。

埃博拉病毒；出血熱；溫病理論

從2014年2月起，埃博拉病毒開始肆虐于幾內亞、尼日利亞、利比里亞、塞拉利昂等國家，并逐漸向非洲其他國家蔓延。據世界衛(wèi)生組織統計，截止9月10日，埃博拉病毒感染病例總數達4 293例，死亡例數至少達2 296例，且有跡象表明死亡人數可能進一步增加，成為迄今為止致死率最高的病毒之一，死亡率可達90%，不亞于SARS病毒的危害。

1 埃博拉出血熱臨床概況

1.1 暴發(fā)時間、地區(qū)及病毒分型

埃博拉病毒早在1976年于扎伊爾(剛果民主共和國)及蘇丹首次暴發(fā)，此后很長一段時間都沒有大型暴發(fā)的報道，僅有關于1977年剛果民主共和國回顧性診斷案例的個別報道以及1979年蘇丹的一次小型暴發(fā)。然而，1994-1997年及2000-2005年期間均有數次大規(guī)模暴發(fā)[1]。埃博拉病毒(Ebola Virus，EBOV)因首次暴發(fā)于扎伊爾某村莊附近的埃博拉河而命名，所引起的疾病原稱埃博拉出血熱(Ebola Haemorrhagic Fever，EHF)，現稱埃博拉病毒病(Ebola virus disease，EVD)。EBOV有5種亞型：埃博拉-扎伊爾(Ebola-Zaire，ZEBOV)、埃博拉-蘇丹(Ebola-Sudan， SEBOV)、埃博拉-科特迪瓦(Ebola-Cote d’Ivoire， CEBOV)、埃博拉-萊斯頓(Ebola-Reston， REBOV)及本迪布焦埃博拉病毒(Ebola- Bundibugyo，BEBOV)[2]。不同亞型毒力不同，其中ZEBOV毒力最強，人感染病死率最高，本次暴發(fā)屬于ZEBOV[3]。

1.2 可能的傳播途徑

目前認為該病毒最初的自然宿主可能為果蝠[4]。各種靈長類動物普遍易感，其傳播途徑多種多樣，主要經接觸感染者血液、分泌物、器官、污染物及其他體液而感染，且在一定情況下無直接接觸也能傳播病毒的可能性[5]。

1.3 臨床表現

人感染EBOV后，潛伏期為 2～21天，臨床表現為發(fā)熱、全身不適、肌痛等。隨后可出現多系統癥狀，包括呼吸系統、消化系統、心血管系統及神經系統，臨床表現為胸痛、呼吸困難、咳嗽、流涕、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、結膜充血、水腫、頭痛及昏迷等。出血癥狀出現在疾病高峰期，出現皮膚瘀點或瘀斑、內臟出血等。在病程第5～7天可出現斑疹，以肩部、手心及腳掌心多見，數天后消退并脫屑，這對該病的臨床診斷很有價值，部分幸存者可長期留有脫屑樣改變[6]。人體感染EBOV后可不發(fā)病或癥狀較輕，若機體能夠及時建立對EBOV的免疫應答，病情可在7～10天后逐漸緩解，并進入一段漫長的恢復時期；若在感染后第1周病情未能有所改善，病情將繼續(xù)惡化，導致多臟器衰竭，最終因低血容量休克而死亡[7]。因埃博拉具有極高的傳染性，病原學診斷需在BSL-4級實驗室進行血樣檢測。我國近日研制出“埃博拉病毒核酸檢測試劑”，為埃博拉病毒的早期診斷和防控提供了技術儲備。

1.4 防治

目前，埃博拉的治療尚無官方認可的特效藥物或疫苗，主要措施為防控感染，做好隔離以遏制疫情蔓延，針對并發(fā)癥進行支持治療，如血容量不足、電解質紊亂、缺氧、出血、感染性休克、DIC等。目前各國正積極研發(fā)抗埃博拉病毒藥物，如美國研發(fā)的Zmapp[8]、加拿大研發(fā)的TKM-Ebola[9]及日本的Favipiravir[10]，但都只完成臨床前期研究，暫未批準應用于臨床。我國軍事醫(yī)學科學院研制的“jk-05”已通過總后衛(wèi)生部專家評審，并獲得軍隊特需藥品批件，該藥物雖已完成臨床前研究，但對于埃博拉出血熱的治療仍僅限于緊急情況下使用。

雖然我國尚未發(fā)現EBOV感染病例，但因我國與世界其他國家之間的貿易、旅游人員往來頻繁，也不能排除EBOV傳入我國的可能性，我們應做好隨時應對病毒襲擊的準備。

2 中醫(yī)對埃博拉出血熱的認識

該病起病急，初起時多見高熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心等。2～3天后可有嘔吐、腹痛、腹瀉等表現，且多數有咽痛及咳嗽。第4～5天進入極期，可出現神志改變，如譫妄、嗜睡等，重癥病人可迅速出現咯血、血尿、黏膜出血、結膜充血、胃腸道出血等。第10天左右為出血高峰，多數病人出現嚴重出血，并可因低血容量休克、多臟器功能衰竭及并發(fā)癥而死亡，致死率可達90%。

埃博拉出血熱傳染性強，癥狀相似，病情較重，致死率極高。根據其流行病學特征及臨床特點，可歸屬于中醫(yī)溫病學說中“瘟疫”范疇，如《瘟疫論·雜氣論》中云：“大約遍于一方，延門合戶，眾人相同，皆時行之氣，即雜氣為病也……蓋當其時，適有某氣專入某臟腑經絡，專發(fā)為某病，故眾人之病相同?！逼浠静C為疫毒之邪內侵，彌漫三焦，竄擾營血，迫血妄行，血熱毒盛，毒瘀互結，造成出血及臟器損害。

2.1 疫毒致病

埃博拉病毒與溫病的“戾氣”頗為相似，具有疫毒之性，是一種暴戾、具有強烈傳染性的致病因素，且傷人后病情嚴重，危及生命。吳又可在《瘟疫論·原病》中云：“無論老少強弱，觸之者即病”；吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中云：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也?！币叨局笆且活惥哂袕娏覀魅拘圆⒖蓮V泛流行的致病因素，目前埃博拉病毒已波及西非多個國家，且致死率極高，可見其廣泛流行性及兇險性。

該病初起可見發(fā)熱、惡寒、肌痛等類似流感的癥狀，但邪毒迅速內傳，出現腹痛、腹瀉，惡心、嘔吐、皮膚斑疹、胃腸道及呼吸道出血等表現，最終因疫毒之邪傷及臟腑，導致臟腑功能衰竭而死亡。此與疫毒致病相似，疫毒之邪暴厲猖獗，侵入機體后迅速充斥表里內外、彌漫三焦，造成多臟器、多部位的廣泛受損，病情險惡，致死率極高，正如《余師愚疫病篇·論治疹》中云：“疫既曰毒，其為火也明矣……火為之病，其害甚大，土遇之而焦，金遇之而溶，木遇之而焚?！?/p>

該疫毒之邪兼有濕熱之性，因其流行地區(qū)主要位于赤道附近南北緯10°之內，均屬于熱帶雨林或熱帶草原氣候，氣候炎熱潮濕。濕熱疫毒之邪侵襲人體后多表現為發(fā)病急、病情復雜多變且重篤、纏綿，又其易盤居中焦，致脾失健運、胃失肅降，表現出惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉等不適癥狀。該病發(fā)病初期臨床表現多似流感癥狀，乃因濕熱疫毒之邪壅阻機體、氣機不暢所致，如《瘟疫論》中云：“疫癘毒邪張溢，營衛(wèi)運行之機乃為之阻，人身陽氣因而屈曲則發(fā)熱。”

《瘟疫論·急證急攻》云：“數日之法，一日行之，因其毒甚，傳變迅速，用藥不得不緊。設此證不服藥或投緩劑，羈遲二三日必死”，故該病治療上可采用“急證急攻”的治療原則，又此疫毒多兼夾濕熱之性，治療時還應輔以分消濕熱之法。

2.2 易入營血

該病高峰期多表現為高熱、皮膚瘀斑、瘀點、咯血、尿血及便血，甚則神昏、譫語、昏迷等。此乃因疫毒熾盛，深入營血，竄擾血絡，耗血動血，且心主血屬營，又為神明之腑，疫毒燔灼營陰，心神被擾所致。葉天士在《外感溫熱篇·邪在營分證治》中云：“營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱”，且“入血就恐耗血動血”。治療上可參照葉天士“入營猶可透熱轉氣”之法，以清營涼血解毒為主，又因該病兼有濕熱之性，故需佐以清泄芳香之品?！叭胙毙铔鲅⒀?，除單純使用涼血止血之品外，還應配合活血祛瘀之品。出現神識不清者可用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等“涼開三寶”，合活血化瘀之品以開竅通瘀并進。

2.3 毒瘀交結

該病多數患者可出現嚴重嘔血、便血或咯血等，最終因低血容量休克或多臟器功能衰竭而死亡，且尸檢時多發(fā)現內臟有出血跡象[6]。疫毒之邪易入營血分，血熱毒盛，損絡迫血，絡損血瘀，毒瘀交結，致出血難以控制，且毒邪深入內陷，侵襲臟腑，擾亂氣機。

疫毒之邪多兼火性，火毒煎灼血液而成瘀；或疫毒之邪易壅滯氣機，氣滯血阻成為瘀；或毒邪傷津耗液，陰傷血滯為瘀。瘀血阻滯脈絡，反過來使熱毒更加熾盛，加重出血。正如何秀山在《通俗傷寒論·六經方藥·滋補劑》中云：“脈絡郁塞，絡澀則血郁化火。”毒瘀交結，毒附于瘀而難解疏達，瘀附于毒而膠固難解。《溫熱逢源》中云：“因病而有蓄血，溫熱之邪與之糾結，熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固?！?中醫(yī)認為休克的基本病機為氣滯血瘀，因大量出血導致氣陰兩虛，氣虛則血滯，血滯氣易滯。該病夾雜濕熱毒邪，濕熱瘀閉三焦，故又加重氣機的阻滯和氣虛，氣虛不能攝血，瘀阻脈道，血不歸經，氣機逆亂導致內臟出血及DIC產生，最終導致低血容量休克及多臟器衰竭。

余師愚在《余師愚疫病篇·論治疹》中云：“胃為十二經之海，上下十二經，都朝宗于胃，胃能敷布十二經，榮養(yǎng)百骸，毫發(fā)之間，糜所不貫。毒既入胃，勢必敷布于十二經，戕害百骸?！?余氏認為火毒之邪犯胃，迫于血外發(fā)于肌膚，故治療時注重“殺其炎炎之勢”，立清瘟敗毒飲以清胃火，解熱毒。該病治療可參考余氏診療思路，可輔以祛瘀開竅之品，但臨證時需變通為用。

3 結語

埃博拉出血熱的發(fā)病機理類似于溫病，故除研究抗病毒藥物及疫苗等外，還可從中醫(yī)學角度進行分析，采用中西醫(yī)結合特色手段，望能提高我國對該病的防治能力。筆者從理論上對該病進行分析研究，若有不當之處，敬請批評指正。

[1] ALLISON GROSETH, HEINZ FELDMANN, JAMES E STRONG.The ecology of Ebola virus[J].Trends in microbiology,2007,9(15):408-416.

[2] WORTH HEALTH ORGANIZATION. Ebola virus disease[EB/OL].http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs103/cn/.

[3] 瞿滌,袁正宏,聞玉梅. 埃博拉病毒及其致病機制[J]. 微生物與感染,2014(4):197-201.

[5] JAAX N, JAHRLING P, GEISBERT T, et al.Transmission of Ebola virus(Zaire strain) to uninfected control monkeys in a biocontainment laboratory [J]. Lancet,1995(346):1669-1671.

[6] HEINZ FELDMANN,THOMAS W GEISBERT. Ebola haemorrhagic fever[J].Lancet,2011,377(9768):849-862.

[7] CASILLAS AM,NYAMATHI AM,SOSA A,et al.A Current Review of Ebola Virus:Pathogenesis, Clinical Presentation,and Diagnostic Assessment[J]. Biological Research for Nursing,2003,4(4):268-275.

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[9] JIN HUK CHOI,MARIA A,CROYLE. Emerging Targets and Novel Approaches to Ebola Virus Prophylaxis and Treatment[J].BioDrugs,2013,6(27):565-583.

[10] OESTEREICH L,LüDTKE A,WURR S. Successful treatment of advanced Ebola virus infection with T-705 (favipiravir) in a small animal model[J]. Antiviral Research,2014(105):17-21.

(責任編輯：尹晨茹)

2014-12-15

劉西洋(1989-)，女，成都中醫(yī)藥大學碩士研究生，研究方向為溫病與感染病。

馮全生(1971-)，男，成都中醫(yī)藥大學教授，博士生導師，研究方向為溫病與感染病。

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1673-2197(2015)08-0001-02

10.11954/ytctyy.201508001