張 章，周如俠綜述，王林農(nóng)審校

0 引 言

角膜是光線進(jìn)入眼內(nèi)在視網(wǎng)膜上成像的必經(jīng)通路，角膜內(nèi)皮對(duì)維持角膜正常功能有相當(dāng)大的作用。人角膜內(nèi)皮細(xì)胞在體內(nèi)不可再生，當(dāng)各種原因?qū)悄?nèi)皮的損傷超過(guò)一定限度，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度小于臨界功能密度(500 ～800 個(gè)/mm2)，會(huì)引起角膜內(nèi)皮失代償，導(dǎo)致角膜水腫混濁，嚴(yán)重影響視力。臨床上常見的有大泡性角膜病變(bullous keratopathy，BK)、Fuchs 角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良等。在20世紀(jì)90 年代穿透性角膜移植術(shù)(penetrating keratoplasty，PKP)曾經(jīng)是此病主要的有效治療方法。盡管隨著顯微手術(shù)技術(shù)的提高和手術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn)，PKP 的技術(shù)已經(jīng)比較成熟，但仍存在暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、眼內(nèi)容物脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥;術(shù)后感染、前房積血、并發(fā)性白內(nèi)障、角膜新生血管形成以及移植排斥反應(yīng)等時(shí)有發(fā)生;因角膜不規(guī)則散光影響術(shù)后視力的恢復(fù);手術(shù)傷口愈合緩慢，也有可能因受到外力而裂開也時(shí)常困擾著眼科醫(yī)師。自21 世紀(jì)以來(lái)，經(jīng)過(guò)廣大眼科學(xué)者的不斷探索，一種選擇性的角膜內(nèi)皮移植術(shù)(endothelial keratoplasty，EK)問(wèn)世。其保留了角膜患者自體健康的角膜上皮層、前彈力層和基質(zhì)層，僅置換角膜內(nèi)皮層和后彈力層，在角膜緣部通過(guò)3 ～5 mm 左右的隧道切口完成手術(shù)操作，這樣就盡可能的保持了眼表的完整性，減少了散光，使視力盡可能得到較好恢復(fù)。此種手術(shù)方法損傷小、排斥反應(yīng)少，視力恢復(fù)快，在國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用中均取得良好的效果，現(xiàn)已成為治療嚴(yán)重角膜內(nèi)皮病變的首選方法［1-2］。

1 EK 的發(fā)展進(jìn)程

1998 年Melles 等［3］最先提出EK 這一手術(shù)方式，使用特制的鉆石刀在角膜緣做一長(zhǎng)約8 mm 切口，在50%角膜厚度上制作角膜基質(zhì)袋，層間環(huán)鉆鉆取直徑約6 mm 后板層組織，植入相應(yīng)的植片，依靠注入前房的氣泡使植片與植床貼合后縫合角膜緣切口。2001 年Terry 和Ousley［4］簡(jiǎn)化了角膜內(nèi)皮移植的技術(shù)，利用人工前房在角鞏膜片上制作角膜內(nèi)皮植片，即為改良的深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)(deep lamellar endothelial keratoplasty，DLEK)。Melles［5］通過(guò)5 mm 的角膜切口將折疊的內(nèi)皮植片植入，使得術(shù)后散光大大降低。2005 年P(guān)rice［6］進(jìn)一步改善了手術(shù)技術(shù)，使用后彈力層剝除角膜內(nèi)皮移植術(shù)(descemet stripping endothelial keratoplasty，DSEK)，只撕除患病角膜的后彈力層和內(nèi)皮層，保留后基質(zhì)層。但植片保留小部分后基質(zhì)層。隨后，Melles 等［7］又進(jìn)行了改進(jìn)，使用僅帶后彈力層和內(nèi)皮層的供體，進(jìn)行移植，即后彈力層角膜內(nèi)皮移植術(shù)(descemet membrane endothelial keratoplasty，DMEK)，這是迄今為止最接近正常角膜解剖結(jié)構(gòu)的一種手術(shù)方式。

2 EK 各種重要的手術(shù)方法

2.1 DLEK DLEK 是在角鞏緣做切口，通過(guò)切口做板層角膜基質(zhì)袋，用特制的環(huán)鉆鉆取后板層組織(包括部分后基質(zhì)層、后彈力層以及內(nèi)皮層)，制作植床，再制作類似的植片，利用注入前房的氣泡使植片與植床貼合后縫合切口。DLEK 的出現(xiàn)就展現(xiàn)了其優(yōu)勢(shì):角膜植片經(jīng)前房、無(wú)縫線移植、只需要縫合角鞏緣切口。然而DLEK 需用特制的環(huán)鉆鉆取后板層組織，手術(shù)操作比較復(fù)雜，又需要專門的器械，還可能存在層間上皮植入的問(wèn)題，目前已較少采用此種術(shù)式。

2.2 DSEK DSEK 只去除患病角膜的后彈力層和內(nèi)皮層，保留后基質(zhì)層。但植片保留小部分后基質(zhì)層。DSEK 是目前在國(guó)內(nèi)外開展最多的術(shù)式。經(jīng)過(guò)眼科學(xué)者的不斷創(chuàng)新和先進(jìn)儀器的出現(xiàn)，發(fā)展出自動(dòng)角膜板層刀取材的角膜后彈力層撕除角膜內(nèi)皮移植術(shù)(Descemet stripping automatic endothelial keratolasty，DSAEK)和飛秒激光輔助取材的角膜后彈力層撕除角膜內(nèi)皮移植術(shù)(Femtosecondlaser-assisted Descemet stripping endothelial keratoplasty，F(xiàn)S-DSEK)。DSEK，DSAEK，F(xiàn)S-DSEK 三者主要區(qū)別在于植片的制作，DSEK 采用手工制備，剖切深度一般為80%～90%基質(zhì)厚度;DSAEK 采用微型角膜板層刀，切割深度約300 μm 或350 μm;FS-DSEK采用激光，切割深度約400 μm［8］。

2.2.1 DSEK 與DSAEK 兩者在植片制備的差異，在Price 等［6］對(duì)330 眼內(nèi)皮移植的研究中，DSEK 組114 眼，DSAEK 組216 眼，術(shù)后1 個(gè)月DSAEK 組術(shù)后視力恢復(fù)較快(P=0.015);術(shù)后角膜厚度方面DSAEK 組(690±77)μm 明顯高于DSEK 組(610±62)μm，同時(shí)在DSAEK 組沒(méi)有出現(xiàn)術(shù)后角膜穿孔的個(gè)例，而DSEK 組出現(xiàn)了5 例，而在術(shù)后最佳矯正視力和角膜中央厚度方面沒(méi)有明顯的相關(guān)性(P=0.25);在DSAEK 組等效球鏡沒(méi)有改變(P=0.64)，而在DSEK 組增加了0.66D(P=0.000 7)。結(jié)果顯示使用自動(dòng)角膜板層刀可降低供體角膜的穿孔率以及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失率，且DSAEK 不改變角膜的球鏡當(dāng)量，術(shù)后視力恢復(fù)較好。

2.2.2 DSAEK 與FS-DSEK 2007-2008 年Cheng等［9-11］報(bào)道了首例FS-DSEK，術(shù)后角膜透明，視力恢復(fù)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。隨后對(duì)80 眼分別采用DSAEK 和FS-DSEK，術(shù)后散光FS-DSEK 明顯優(yōu)于前者，然而術(shù)后最佳矯正視力則不如前者，可能是由于早期飛秒激光切割基質(zhì)層過(guò)程中切面較粗糙和激光能量較大，使接觸面變得朦朧的緣故。2013年Heinzelmann 等［12］將47 眼分為2 組分別進(jìn)行DSAEK(41 眼)和FS-DSEK(6 眼)。術(shù)后隨訪6 月，結(jié)果表明在最佳矯正視力方面DSAEK 組(0.4 log-MAR)優(yōu)于FS-DSEK 組(0.8 logMAR)。術(shù)后的散光結(jié)果是(1.8D∶1.6D);而供體角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)為2117 ～3212 cells/mm2，術(shù)后6 月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)分別是800 cells/mm2和700 cells/mm2;可見在術(shù)后驗(yàn)光和角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)方面兩者差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2014 年3 月Trinh 等［13］報(bào)道，通過(guò)在8 只角膜供體上采用4 種植片制作方式:①使用微型角膜刀進(jìn)行板層切割;②單次飛秒激光進(jìn)行板層切割;③2次飛秒激光進(jìn)行板層切割;④單次飛秒激光聯(lián)合準(zhǔn)分子激光進(jìn)行板層制作。術(shù)后1 個(gè)月通過(guò)使用前段OCT 和共焦顯微鏡觀察，結(jié)果顯示方法④，飛秒激光和準(zhǔn)分子激光輔助下的后彈力層剝除內(nèi)皮移植術(shù)(femtosecond and excimer laser-assisted endothelial keratoplasty，F(xiàn)ELEK)改善了DSAEK 當(dāng)前的限制，飛秒激光保證了板層切割的準(zhǔn)確性和安全性，準(zhǔn)分子激光使切割面更加的光滑和高質(zhì)量。表現(xiàn)了其對(duì)DSAEK 的優(yōu)勢(shì)。同年1 月陸燕等［14］對(duì)12 眼采用飛秒激光輔助的板層角膜移植術(shù)的研究結(jié)果中也證明了飛秒激光的精確性、可預(yù)測(cè)性及安全性。

2.3 DMEK 自2006 年Melles 等［7］報(bào)道了首例DMEK，術(shù)后一周最佳矯正視力達(dá)到1.0，角膜內(nèi)衣細(xì)胞計(jì)數(shù)為2350 個(gè)/mm2，隨后Tappin［15］也報(bào)道成功實(shí)施了此種術(shù)式，開拓了眼科學(xué)在該方面的新局面。2014 年7 月FengMT 等［16］報(bào)道了673 眼DMEK術(shù)后5 年角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少情況，并與先前采用DSEK 及PKP 術(shù)式的病例報(bào)道相結(jié)合，得到內(nèi)皮丟失率:DMEK(39%)，DSEK(53%)，PKP(70%)，指出前兩者遠(yuǎn)小于PKP 術(shù)式，且前兩者之間差別不大，都與手術(shù)操作有一定的關(guān)系。目前DMEK 的優(yōu)缺點(diǎn)很明顯:其理論上完全符合正常角膜解剖結(jié)構(gòu)，且術(shù)后視力恢復(fù)更好更快;但是供體植片的制備要求嚴(yán)格，后彈力層取材困難，且易損傷到內(nèi)皮細(xì)胞;植片為薄膜狀，自發(fā)卷曲，在前房?jī)?nèi)漂浮，植片植入后的展開和黏附有一定困難，術(shù)后易發(fā)生植片脫位［17］。這使得關(guān)于DMEK 此種術(shù)式的手術(shù)過(guò)程、術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)、術(shù)者技術(shù)以及儀器的更新等需要進(jìn)一步的研究。

3 術(shù)后并發(fā)癥

3.1 植片脫位 EK 術(shù)后最主要的并發(fā)癥是植片脫位，2006 年P(guān)rice 等［18］報(bào)道其早期的DSAEK 術(shù)后植片脫位發(fā)生率為50%，隨后逐漸降低至6%;2008年Melles 等［19］報(bào)道的10 例DMEK 中有3 例發(fā)生植片脫位，發(fā)生率為30%，不同的術(shù)式植片脫位的發(fā)生率不同，總的趨勢(shì)為DMEK ＞DSAEK ＞DSEK ＞DLEK，主要在于EK 手術(shù)最大特點(diǎn)是無(wú)縫合、植片僅靠前房?jī)?nèi)氣泡支撐，植片與植床界面越光滑，兩者的摩擦越小，植片越容易脫位［2，20］。DSAEK 與FS-DSEK理論上差異不大，而從2013 年Heinzelmann 等［12］對(duì)47 眼內(nèi)皮移植的報(bào)道中得到植片脫位情況看，F(xiàn)S-DSEK 組6 眼有2 例出現(xiàn)植片脫位，DSAEK 組41 眼有9 例出現(xiàn)，33%和22%的發(fā)生率并不能肯定DSAEK 與FS-DSEK 的差異，還需要更多的手術(shù)例數(shù)及隨訪的佐證?？傊?，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的改進(jìn)，EK 術(shù)后植片脫位的發(fā)生率會(huì)越來(lái)越低。

3.2 術(shù)后遠(yuǎn)視 有大量學(xué)者報(bào)道了角膜內(nèi)皮移植術(shù)后存在遠(yuǎn)視的情況。Cheng 等［11］對(duì)11 眼采用FS-DSEK的隨訪中得出術(shù)后6 個(gè)月平均遠(yuǎn)視+2.3D;Heinzelmann 等［12］對(duì)47 眼分別采用DSAEK 和FS-DSEK的報(bào)道中得到術(shù)后6 個(gè)月等效球鏡分別是+0.6D 和+0.5D。目前，這些學(xué)者認(rèn)為術(shù)后遠(yuǎn)視傾向隨著角膜內(nèi)皮植片厚度的增加而加大，可見在這方面DMEK 體現(xiàn)了它的先進(jìn)性。

3.3 其他術(shù)后并發(fā)癥 免疫排斥反應(yīng)，據(jù)Allan BD報(bào)道199 眼EK 術(shù)后2 年排斥反應(yīng)出現(xiàn)15 例，發(fā)生率7.5%遠(yuǎn)小于PKP 的13%(708 眼出現(xiàn)92 例)［21］;瞳孔阻滯，由前房存在的氣泡引起，據(jù)Suh 等對(duì)118 眼DSAEK 的報(bào)道中出現(xiàn)2 例，發(fā)生率約為1.7%，需引起手術(shù)者的注意［22］;其他的如并發(fā)性白內(nèi)障、層間混濁等比較少見。

4 結(jié) 語(yǔ)

目前最有希望發(fā)展的EK 術(shù)式是DMEK、DSAEK 以及FS-DSEK 3 種。DMEK 雖是最理想的手術(shù)方式，但局限于取材技術(shù)的苛刻要求、術(shù)后的植片脫位以及供體角膜的稀少，嚴(yán)重制約著其發(fā)展。

DSAEK 是目前國(guó)內(nèi)外采用較多的EK 手術(shù)方式，考慮到術(shù)后視力恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥等情況，DSAEK 在未來(lái)數(shù)十年內(nèi)仍將占據(jù)相當(dāng)比例的角膜內(nèi)皮移植手術(shù)的份額。FS-DSEK 目前前景光明，飛秒激光最大的優(yōu)勢(shì)在于安全性和精確性，可以進(jìn)行任意形式的切割以及制作超薄內(nèi)皮植片，希望有更先進(jìn)激光機(jī)器得以研究問(wèn)世。

相較于DMEK 要求手術(shù)醫(yī)師操作更仔細(xì)更精細(xì)，與高新機(jī)器的研發(fā)相比，后者更容易實(shí)現(xiàn)。此外，供體角膜的稀少制約著角膜移植術(shù)的發(fā)展，進(jìn)而影響全世界角膜病患者重見光明。褚婷等［23］對(duì)南京市3 所高校學(xué)生角膜捐獻(xiàn)意識(shí)的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，文化程度相對(duì)較高、思維較為活躍的學(xué)生群體對(duì)角膜捐獻(xiàn)知識(shí)認(rèn)知不足，提示我國(guó)角膜捐獻(xiàn)知識(shí)的宣傳工作存在明顯不足?，F(xiàn)如今1 個(gè)供體角膜用于前板層移植和內(nèi)皮移植已經(jīng)成為可能，并將成為未來(lái)治療角膜患者的趨勢(shì)。希望各國(guó)對(duì)器官捐獻(xiàn)的立法及宣傳工作更加健全完善，為更多患者送去福音。

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