楊修明　龍昭武　黔東南州疾控中心職防科，貴州省凱里市　556000

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49例不典型肺結(jié)核X線表現(xiàn)及誤診分析

楊修明龍昭武黔東南州疾控中心職防科，貴州省凱里市556000

摘要目的：了解不典型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)，以便與其他疾病鑒別減少誤診。方法：對(duì)49例經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)，或痰涂片檢查找到抗酸桿菌等不典型肺結(jié)核X線表現(xiàn)特征進(jìn)行總結(jié)并分析其誤診原因。結(jié)果：49例不典型肺結(jié)核誤診為：肺炎24例，肺癌13例，肺膿腫5例，肺囊腫4例，塵肺2例，惡性淋巴瘤1例。結(jié)論：肺結(jié)核X線表現(xiàn)形態(tài)多樣，過分依賴其影像學(xué)特征是誤診的主要原因，閱片中應(yīng)綜合分析，全面考慮，才能減少誤診。

關(guān)鍵詞不典型肺結(jié)核X線誤診

近年來，肺結(jié)核發(fā)病有增加趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)不典型肺結(jié)核越來越多。所謂不典型肺結(jié)核是指發(fā)病部位不在肺結(jié)核的常見部位，或表現(xiàn)在病灶形態(tài)、密度等方面，或在臨床診治過程中未提示結(jié)核診斷，就意味著結(jié)核不典型，包括臨床上和影像上的不典型[1]。常給診斷帶來困惑，造成誤診，現(xiàn)將筆者收治的49例經(jīng)痰檢、病理證實(shí)和診斷性治療證實(shí)的不典型肺結(jié)核資料，對(duì)其X線表現(xiàn)及誤診原因進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1臨床資料49例病人中，男33例，女16例，15～45歲31例，46～71歲18例；咳嗽、咳痰23例，伴咯血10例；胸悶、胸痛9例；消瘦、乏力、盜汗6例；無癥狀、健康體檢人群11例；經(jīng)痰涂片找到抗酸桿菌19例，手術(shù)病理證實(shí)8例，纖支鏡檢和CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺病理活檢證實(shí)各6例，抗癆治療病灶吸收好轉(zhuǎn)10例。

1.2方法采用北京萬東F78-Ⅲ型X射線機(jī)，每位受檢者取站立后前位加側(cè)位，借助組合式觀片燈仔細(xì)閱片，并與臨床、PPD試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1肺結(jié)核誤診為肺炎24例，占49.0%，最多。24例X線表現(xiàn)為中葉(或舌葉)按肺葉分布片狀實(shí)變陰影，體積縮小，密度均勻或不均勻；病灶中見結(jié)節(jié)影10例，以浸潤性病灶為主8例，病灶內(nèi)見小空洞6例。

2.2團(tuán)塊型結(jié)核11例，占22.4%。病灶直徑均在3cm以上，邊緣均呈分葉狀，邊緣清楚3例，模糊和有毛刺各4例，周圍見衛(wèi)星播散灶4例，有小空洞3例，見鈣化灶2例。

2.3空洞型9例，占18.4%。孤立性薄壁空洞2例，既有薄壁空洞又在其他肺區(qū)找到結(jié)節(jié)狀病灶1例，厚壁空洞3例，空洞內(nèi)有氣液面2例，空洞內(nèi)見球形內(nèi)容物1例。

2.4肺門淋巴結(jié)核3例，占6.1%。 密度增高較均勻，邊界不清楚，周圍見片狀或結(jié)節(jié)狀陰影。

2.5粟粒結(jié)節(jié)型2例，占4.1%。1例X線表現(xiàn)為雙中下肺呈小結(jié)節(jié)影改變，分布不均勻，以雙中肺為明顯，直徑1～3mm，以1mm大小的小結(jié)節(jié)陰影為主。1例為雙肺較均勻分布小結(jié)節(jié)影，直徑為2mm大小。

3討論

肺結(jié)核在日常診療中是一種常見、多發(fā)病。X線檢查具有簡(jiǎn)單、快捷、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，是當(dāng)前檢查診斷肺結(jié)核的重要手段和依據(jù)。雖然不典型肺結(jié)核與傳統(tǒng)觀念中認(rèn)為上葉尖后段和下葉背段為肺結(jié)核好發(fā)部位不一樣。影像表現(xiàn)不符合一般肺結(jié)核的表現(xiàn)規(guī)律，不典型肺結(jié)核X線表現(xiàn)為多形態(tài)、無特征，但肺結(jié)核的病理學(xué)基礎(chǔ)是不變的，基本病變?nèi)允菨B出、增殖、纖維化、鈣化及空洞等[2]。因此肺結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)是不變的，只要充分認(rèn)識(shí)、掌握其特點(diǎn)，并熟悉與其他疾病鑒別要點(diǎn)，就能減少不典型肺結(jié)核的誤診。

3.1肺葉或肺段實(shí)變陰影雙中下肺野出現(xiàn)肺葉陰影時(shí)，用注意觀察其密度是否均勻，有無腫塊、空洞和結(jié)節(jié)，肺葉出現(xiàn)空洞、結(jié)節(jié)影時(shí)以結(jié)核多見。肺葉陰影內(nèi)增殖性小病灶分布較稀疏的部位可顯示小結(jié)節(jié)影對(duì)診斷肺結(jié)核很有幫助[3]。其次鈣化、纖維條索影，胸腔積液、PPD試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷性治療等對(duì)不典型結(jié)核診斷也有意義。

3.2腫塊型肺內(nèi)出現(xiàn)直徑3cm以上圓形或類圓形陰影容易誤診為肺癌。結(jié)核性團(tuán)塊為干酪樣病灶融合形成巨大團(tuán)塊被纖維組織包裹所致，病灶中心為干酪樣壞死物，周圍為結(jié)核性肉芽腫及纖維組織，同時(shí)大量淋巴細(xì)胞浸潤。部分有分葉狀邊緣，分葉邊緣為病灶融合形成[4]，分葉是造成這組病例誤診的重要原因?；仡櫽^察，結(jié)核性團(tuán)塊影邊緣多比較清楚，密度均勻，多數(shù)出現(xiàn)溶解區(qū)或鈣化，或周圍有衛(wèi)星灶。

3.3空洞型空洞是肺結(jié)核常見的一個(gè)X線征象，常與其他病灶并存。當(dāng)出現(xiàn)空洞壁厚度特殊或空洞有內(nèi)容物或空洞不與其他病灶并存而孤立存在時(shí)，易誤診為肺膿腫或肺囊腫。此時(shí)進(jìn)行痰檢，陽性率達(dá)77.8%(7/9)。干酪樣空洞可出現(xiàn)一些特殊形態(tài)[5]：(1)厚壁或孤立性薄壁空洞；(2)空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物；(3)空洞內(nèi)繼發(fā)霉菌感染；(4)空洞內(nèi)有液平面或氣液面。

3.4肺門淋巴結(jié)型成人肺門淋巴結(jié)結(jié)核與肺癌或惡性淋巴瘤僅依靠X線很難鑒別[5]。本組3例中有2例經(jīng)手術(shù)1例經(jīng)纖支鏡檢病理證實(shí)。此類結(jié)核雖然以兒童最為常見，但成人也易發(fā)病，短期抗癆治療病灶有吸收可作參考依據(jù)。

3.5粟粒結(jié)節(jié)型急性粟粒型X線表現(xiàn)為“三均”，亞急性或慢性表現(xiàn)為“三不均”，以兒童或青少年為主要發(fā)病人群。當(dāng)年齡超過40歲，胸片出現(xiàn)“三不均”類似塵肺結(jié)節(jié)樣改變時(shí)，需要多次復(fù)查胸片或CT掃描，反復(fù)觀察病灶變化，才能準(zhǔn)確診斷。

本組病例被誤診為肺炎和肺癌共37例占75.5%，說明不典型肺結(jié)核、肺炎和肺癌在影像上有很多相似特征，需要認(rèn)真鑒別，通過對(duì)本組病例X線表現(xiàn)仔細(xì)分析，仍能找到結(jié)核病的基本病理特征，有肺結(jié)核一些基本X線表現(xiàn)，當(dāng)診斷遇到困難時(shí)，要綜合分析，并對(duì)病灶進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，才能提高不典型肺結(jié)核診斷水平，減少誤診，使患者得到及時(shí)有效的治療。

參考文獻(xiàn)

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[2]何敬池，楊紅，范蘆芳，等.不典型肺結(jié)核的X線、CT表現(xiàn)及鑒別診斷〔J〕. 西部醫(yī)學(xué)，2005，17(4):376-377.

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-10-10

中圖分類號(hào)：R445.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)10-1367-02