彭勇 黎官印 馬海 田云鴻 張健 胡韜

（川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院肝膽胰外科，四川 南充 637000）

手術(shù)治療是肝門部膽管癌最有效的治療方法［1，2］。因其腫瘤位置特殊且多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，為達(dá)到R0切除，除去原發(fā)灶的切除外，聯(lián)合肝葉、半肝、尾葉及肝門部血管的切除已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)［3－5］。同時(shí)伴隨著影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步而發(fā)展起來(lái)的精準(zhǔn)肝切除技術(shù)已經(jīng)成熟且逐漸推廣。我院肝膽外科自2012年9月至2015年3月采用精準(zhǔn)肝切除進(jìn)行肝門膽管癌根治術(shù)取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科自2012年9月至2015年3月間行肝門膽管癌根治術(shù)的肝門膽管癌患者15例，其中男性10例，女性5例，年齡43～64歲，平均年齡51歲。術(shù)前均行CT／CTA 和MRI／MRCP進(jìn)行Bismuth－Corlette 分型及改 良T 分 期，其 中Bismuth分型Ⅱ型3例，Ⅲa型4例，Ⅲb型7例，Ⅳ型1例。改良T 分期T1 10例，T2 5例。均以進(jìn)行性黃疸、小便黃、大便陶土樣，伴或不伴腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)。術(shù)前生化檢查，總膽紅素（211.4±103.5）μmol／L，直接膽紅素（105.1±81.5）μmol／L。

圖1 肝門膽管癌（Ⅲb型）行精準(zhǔn)擴(kuò)大左半肝＋尾葉切除Figure 1 Precise extended left hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma（Ⅲb type）

1.2 手術(shù)方式 所有患者均行肝門膽管癌根治術(shù)（R0根治），即（擴(kuò)大）半肝加尾葉切除聯(lián)合肝十二指腸韌帶骨骼化，高位膽管（整形）空腸吻合，術(shù)中送冰凍病理保證膽管切緣陰性。其中行（擴(kuò)大）左半肝＋尾葉切除11例（Ⅱ型3例、Ⅲb型7例、Ⅳ型1例），（擴(kuò)大）右半肝＋尾葉切除4例（IIIa型4例、）。術(shù)中離斷肝實(shí)質(zhì)均采用精準(zhǔn)肝切除技術(shù)（見圖1）。其要點(diǎn)為：①術(shù)中超聲定位肝中靜脈走形。②區(qū)域半肝血流阻斷：阻斷預(yù)切除的相應(yīng)的左或右半肝入肝血流。③視情況采用Belghiti的肝后隧道繞肝提拉法。④超聲吸引刀切開肝實(shí)質(zhì)，1mm 以內(nèi)的Glisson 結(jié)構(gòu)和1mm以內(nèi)的靜脈用雙極電凝燒灼，其余用鈦夾或絲線結(jié)扎，較大血管用4－0prolene線縫合。⑤肝斷面均開放。⑥膽管切緣距腫瘤應(yīng)1cm 以上且冰凍病理提示陰性，在保證腫瘤完整切除的情況下盡可能的多保留剩余肝臟體積。徹底止血后應(yīng)用止血紗布覆蓋，對(duì)右半肝切除者，縫合肝鐮狀韌帶和圓韌帶以防止殘肝扭轉(zhuǎn)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)患者的個(gè)體化差異制定相應(yīng)的補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持方案，若發(fā)生并發(fā)癥則給予相應(yīng)處理，如膽瘺后保證腹腔引流管的通暢和預(yù)防脫落；肺部感染加強(qiáng)抗感染治療；切口感染加強(qiáng)換藥治療。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行Bismuth－Corlette分型及改良T 分期制定精密的手術(shù)方案，術(shù)中采用精準(zhǔn)肝切除技術(shù)進(jìn)行肝門膽管癌根治術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時(shí)間（350±486）min，術(shù)中出血量為（350～700）ml，2例患者出現(xiàn)膽瘺，均通過(guò)引流治愈；4例患者出現(xiàn)肺部感染，均通過(guò)加強(qiáng)抗感染治療痊愈；2例患者出現(xiàn)切口感染，加強(qiáng)換藥后痊愈；無(wú)肝衰竭發(fā)生；住院時(shí)間12～18 天。術(shù)后1 周總膽紅素下降至（130.4±79.1）μmol／L，直接膽紅 素（82.3±67.6）μmol／L。25例患者均痊愈出院。

3 討論

肝門部膽管癌是指膽總管起始部以上，肝總管、左右肝管及其匯合部發(fā)生的肝外膽管癌，由Klatskin在1965年首次描述，也稱為Klatskin 瘤。約占肝外膽管癌的50%～60%［6］。其早期臨床表現(xiàn)隱匿，腫瘤多呈浸潤(rùn)性、跳躍性生長(zhǎng)，與肝門區(qū)血管關(guān)系密切，診斷及手術(shù)治療較為困難，預(yù)后效果欠佳。隨著技術(shù)的進(jìn)步和理念的更新，積極擴(kuò)大的肝葉切除，尤其是完整切除和切緣陰性R0（病理證實(shí)切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留）已經(jīng)成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)［7，8］。因此，術(shù)前精確評(píng)估腫瘤的位置和浸潤(rùn)程度便于指導(dǎo)手術(shù)顯得尤為重要。目前被廣泛接受的分型是Bismuth－Corlette分型，其膽管癌局限于肝總管，左右肝管匯合部尚通暢的為Ⅰ型，膽管癌侵及匯合部并累及左右肝管開口時(shí)為Ⅱ型，Ⅲ型是膽管癌已侵入肝內(nèi)一、二級(jí)膽管，其中Ⅲa型為膽管癌侵及右肝管，Ⅲb型為膽管癌侵及左肝管，Ⅳ型是左右一級(jí)膽管均被侵犯。這一分型較好的反應(yīng)了腫瘤所處的位置，可指導(dǎo)臨床手術(shù)需要切除的范圍。但此分型只對(duì)腫瘤與膽管系統(tǒng)的定位有價(jià)值，不能反映出腫瘤與周圍其它結(jié)構(gòu)的關(guān)系及浸潤(rùn)程度，改良T 分期正好彌補(bǔ)了這一缺陷。2001年Jar－nagin等提出改良T 分期，提示T3期患者腫瘤無(wú)法切除，T1、T2期患者大多需合并肝葉切除，且發(fā)現(xiàn)修改后T 分期與病人的生存時(shí)間顯著相關(guān)［9］。目前這一分期已經(jīng)被廣大同道所接受和認(rèn)可。因此結(jié)合Bismuth－Corlette分型及改良T 分期對(duì)肝門膽管癌患者術(shù)前進(jìn)行評(píng)估對(duì)于手術(shù)有重要的指導(dǎo)意義。我們對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行分型和分期得出結(jié)果為：Bismuth分型Ⅱ型3例，Ⅲa型4例，Ⅲb型7例，Ⅳ型1例；改良T分期T1 10例，T2 5例，以此來(lái)進(jìn)行相應(yīng)的肝葉加尾葉切除取得了很好的效果。

擴(kuò)大的肝臟切除已經(jīng)顯著提高膽管切緣陰性率（R0），但是肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加，尤其是在膽汁淤積肝功受損的情況下。因此如何最大程度的保留剩余肝臟的體積及功能已經(jīng)成為當(dāng)前肝臟外科發(fā)展的焦點(diǎn)。2007年由香港范上達(dá)院士首次提出“precise hepatectomy”這一概念開始，國(guó)內(nèi)301 醫(yī)院董家鴻教授對(duì)精準(zhǔn)肝切除的理念及技術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述：精準(zhǔn)肝切除（precision liver resection）作為一種全新的外科理念和技術(shù)體系，旨在通過(guò)一系列現(xiàn)代科學(xué)理論和技術(shù)在肝臟外科中的整合應(yīng)用和集成創(chuàng)新，追求以最小創(chuàng)傷侵襲（minimal invasiveness）和最大肝臟保護(hù)（maximal liver－saving）獲取最佳康復(fù)效（maximal recov－ery）的理想目標(biāo)［10－12］。結(jié)合國(guó)內(nèi)外肝膽外科業(yè)內(nèi)普遍的共識(shí)，筆者認(rèn)為精準(zhǔn)肝臟外科主要包括以下兩個(gè)關(guān)鍵問題：①精確的術(shù)前評(píng)估和精密的手術(shù)預(yù)案是精準(zhǔn)肝切除的重要環(huán)節(jié)；②精細(xì)的手術(shù)操作，包括出入肝血流阻斷以控制術(shù)中出血、手術(shù)入路的選擇以避開大血管、肝實(shí)質(zhì)離段方法的選取以減輕手術(shù)創(chuàng)傷等等［13］。在本文中我們運(yùn)用了精準(zhǔn)肝切除的理念及技術(shù)進(jìn)行肝葉切除取得了良好的效果，無(wú)肝衰竭發(fā)生、術(shù)中出血少、術(shù)后剩余肝臟體積夠、術(shù)后肝功能恢復(fù)佳、術(shù)后1周膽紅素下降一半以上等。

此外高位膽管行膽腸吻合亦是肝門膽管癌根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)［14，15］。筆者的經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)行膽管開口整形，盡量減少膽腸吻合數(shù)量，再逐個(gè)進(jìn)行膽腸吻合，效果滿意，15例患者僅2例出現(xiàn)少量的膽漏，經(jīng)過(guò)自然腹腔引流后，分別在術(shù)后第5天和第7天膽漏自行閉合，無(wú)需附加特殊處理。

4 結(jié)論

通過(guò)精密的術(shù)前評(píng)估，術(shù)中采用精準(zhǔn)肝切除技術(shù)進(jìn)行肝門膽管癌根治術(shù)具有出血少、住院時(shí)間短、肝功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，還能最大的程度的保留剩余肝臟體積和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得應(yīng)用和推廣。

［1］Liu CL，F(xiàn)an ST，Lo CM，et al.Improved operative and survival outcomes of surgical treatment for hilar cholangiocarcinoma［J］.Br J Surg，2006；93（12）：1488－1494.

［2］Hemming AW，Reed AI，F(xiàn)ujitua S，et al.Surgical management of hilar cholangiocarcinoma［J］.Ann Surg，2005，241（5）：693－702.

［3］Alan WH，Alan IR，ShiroF，et al.Surgical Management of Hilar Cholangiocarcinoma［J］.Annals of Sur，2005，241（5）：693－701.

［4］彭淑牖，錢浩然.肝門部膽管癌根治性切除手術(shù)技巧［J］.中華消化外科雜志，2010，9（3）：168－170.

［5］王德榮，曾崇方，杜天祥，等.肝門部膽管癌不同手術(shù)方式切除術(shù)的療效評(píng)價(jià)［J］.西部醫(yī)學(xué)，2003，1（1）：44－45.

［6］Blechacz B，Gores GJ.Cholangiocarcinoma：advances in pathogenesis，diagnosis，and treatment［J］.Hepatology，2008，48（1）：308－321.

［7］Baton O，Azoulay D，Adam DV，et al.Major hepatectomy for hilarcholangiocarcinoma type 3and 4：prognostic factors and longterm outcomes［J］.J Am Coll Surg，2007，204（2）：250－260.

［8］易濱，張柏和，張永杰，等.手術(shù)方式與肝門部膽管癌預(yù)后的關(guān)系分析［J］.中華外科雜志，2005，9（13）：842－845.

［9］Jarnagin WR，F(xiàn)ongY，Dematteo RP，et al.Staging，respectability，and outcome in 225patients with hilar cholangiocarcinoma［J］.Ann Surg，2001，234（4）：507－519.

［10］董家鴻，黃志強(qiáng).精準(zhǔn)肝切除－21世紀(jì)肝臟外科新理念［J］.中華外科雜志，2009，47（21）：1601－1605.

［11］董家鴻，楊世忠.精準(zhǔn)肝切除的技術(shù)特征與臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（8）：638－640.

［12］董家鴻，楊世忠.現(xiàn)代科技在精準(zhǔn)肝切除中的綜合應(yīng)用［J］.肝膽外科雜志，2010，18（1）：57－59.

［13］彭勇.現(xiàn)代精準(zhǔn)肝膽胰外科.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)［J］.2014，29（2）：117－124.

［14］董家鴻，張燦宏，孟翔飛，等.肝門膽管癌外科治療中的爭(zhēng)議［J］.中華消化外科雜志，2010，9（3）：165－167.

［15］張永杰，俞文隆.肝門部膽管癌病灶切除及膽腸吻合應(yīng)注意的問題［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（8）：624－626.