馮思韻，沈粵春

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

物理診斷

T波峰末間期在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中的應(yīng)用價(jià)值

馮思韻，沈粵春

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

目的分析運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)前后T波峰末間期(Tp—Te間期)與冠心病心肌缺血的關(guān)系，為協(xié)助臨床診斷與觀察治療效果提供科學(xué)理論依據(jù)。方法將88例受檢者分為運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)心電圖陽(yáng)性組和陰性組、冠脈造影陽(yáng)性組和陰性組。分析運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)結(jié)束后1 min、2 min、4 min和6 min各個(gè)時(shí)間段Tp—Te間期值的變化。結(jié)果相同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性組及冠脈造影陰性組Tp—Te間期時(shí)間均明顯短于陽(yáng)性組(P均<0.05)。結(jié)論Tp—Te間期的延長(zhǎng)與心肌缺血相關(guān)。因此臨床上將Tp—Te間期值的變化與運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果相結(jié)合，為臨床心肌缺血的診治提供客觀依據(jù)。

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)；Tp-Te間期；心肌缺血

冠心病是發(fā)病率和病死率較高的心血管疾病，而心肌缺血是冠心病最常見的表現(xiàn)，描述心肌缺血的客觀指標(biāo)在心電圖上表現(xiàn)為ST-T異常。尋找一種無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便的檢查方法是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。國(guó)外有研究提出T波峰末間期(Tpeak-Tend interval,Tp—Te間期)對(duì)預(yù)測(cè)惡性室性心律失常有重要意義[1]?，F(xiàn)有研究證實(shí)心室肌跨壁復(fù)極離散度的增加是導(dǎo)致惡性室性心律失常的重要電生理基礎(chǔ)[2]，而心肌缺血也與室性心律失常相關(guān)，由于冠心病患者心肌細(xì)胞在缺血條件下，會(huì)使心室肌跨壁復(fù)極離散度值異常增大，主要表現(xiàn)為心電圖Tp—Te間期明顯延長(zhǎng)，因此心電圖Tp—Te間期對(duì)冠心病心律失常診斷具有一定的價(jià)值。但是Tp—Te間期變化與心肌缺血的關(guān)系尚有爭(zhēng)議，Tp—Te間期長(zhǎng)短的變化是否可預(yù)測(cè)心肌缺血的意見不一。目前關(guān)于Tp—Te間期的延長(zhǎng)與心肌缺血、冠脈狹窄之間關(guān)系的研究尚較少，其確切的臨床價(jià)值還需要通過(guò)大量的研究去探討和論證。本研究通過(guò)探討Tp—Te間期與運(yùn)動(dòng)平板誘發(fā)心肌缺血的關(guān)系，明確Tp—Te間期在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2010—2013年在本院行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)者88例,檢查前3 d停服β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷達(dá)預(yù)測(cè)心率的100%為極量，達(dá)到預(yù)測(cè)心率的85%為次極量，次極量目標(biāo)心率(次/min)=(220-年齡)×0.85，極量目標(biāo)心率(次/min)=(220-年齡)。心電圖清晰無(wú)干擾，T波高于1.5 mV者。排除伴有心房纖顫、心房撲動(dòng)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、安裝心臟起搏器、T波低平、預(yù)激綜合征等影響心電圖記錄圖形判斷者。根據(jù)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果將入選者分為2組:運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性組(運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段缺血型下移≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間>1 min)41例,男31例,女10例;年齡28～79歲；陰性組(運(yùn)動(dòng)后ST段無(wú)下移)47例,男33例,女14例;年齡15～79歲。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性組41例中有37例同時(shí)做了冠脈造影，這部分又分為2組:冠脈造影陽(yáng)性組(一支或多支冠狀動(dòng)脈分支管腔狹窄≥50%)19例,男16例,女3例;年齡62～79歲；陰性組(造影顯示管腔無(wú)狹窄或狹窄<50%)18例,男15例,女3例;年齡45～78歲。

1.2研究方法

1.2.1運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)前準(zhǔn)備 ①在試驗(yàn)前停用任何影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物3 d，如β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類、洋地黃類藥物；②詢問患者病史。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)采用CASE 8000運(yùn)動(dòng)心電系統(tǒng)，以走紙速度為25 mm/s,定準(zhǔn)電壓為10.0 mm/mV,采用經(jīng)典Bruce方案[3]，進(jìn)行次極量以及極量平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，并同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

1.2.2Tp—Te間期的測(cè)量方法 連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期的Tp—Te間期，以均值作為Tp—Te間期的值。胸前V2～V4導(dǎo)聯(lián)可作為Tp—Te間期測(cè)量的統(tǒng)一選擇[4]。本研究測(cè)量選擇V5導(dǎo)聯(lián)[5]作為測(cè)量導(dǎo)聯(lián)，對(duì)Q—T間期(指以QRS波起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時(shí)程)和Q—Tp間期(指以QRS波起點(diǎn)至T波頂點(diǎn)的時(shí)程)進(jìn)行測(cè)量，若T波為負(fù)向波、雙向和三相者，測(cè)量T波的第一個(gè)組件的最低點(diǎn)，剔除T波低平(T波峰值低于1.5 mV)和T波終點(diǎn)不清者。T波波峰的確定方法：T波波峰的頂點(diǎn)，如果T波呈雙峰則取最高的峰頂作為頂點(diǎn)；T波終點(diǎn)的確定方法：①T波下降支與基線的交點(diǎn)；②若有U波，則取T波與U波之間的切跡；③當(dāng)U波與T波部分融合時(shí)，作T波下降支的延長(zhǎng)線取延長(zhǎng)線與基線的交點(diǎn)。測(cè)量按Tp—Te間期=Q—T間期-Q—Tp間期計(jì)算。所有數(shù)據(jù)均由同一醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量并記錄。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將測(cè)量的Tp—Te間期數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，然后,采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，所有數(shù)據(jù)用方差分析進(jìn)行均值比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性組與陰性組運(yùn)動(dòng)前后Tp—Te間期比較 運(yùn)動(dòng)結(jié)束后不同時(shí)間點(diǎn)的Tp—Te間期值陽(yáng)性組較陰性組明顯延長(zhǎng)。見表1。

表1 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性組與陰性組運(yùn)動(dòng)前后Tp—Te間期比較

2.2冠脈造影陽(yáng)性組與陰性組運(yùn)動(dòng)前后Tp—Te間期比較 運(yùn)動(dòng)結(jié)束后不同時(shí)間點(diǎn)的Tp—Te間期值冠脈造影陽(yáng)性組較陰性組明顯延長(zhǎng)，與冠心病管腔狹窄相關(guān)。見表2。

表2 冠脈造影陽(yáng)性組與陰性組運(yùn)動(dòng)前后Tp—Te間期比較

3 討 論

Tp—Te間期是指心電圖T波頂點(diǎn)(Tp)至T波終點(diǎn)(Te)的時(shí)間間期。正常人心室肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間根據(jù)所處的內(nèi)膜、中膜、外膜的位置不同復(fù)極時(shí)間長(zhǎng)短不同：心中膜(含M細(xì)胞，所以也叫M層)復(fù)極時(shí)間最長(zhǎng)，而心外膜復(fù)極時(shí)間最短，心內(nèi)膜介于前兩者間。Yan[6]于1998年在研究心室肌跨壁復(fù)極離散度(Tansmural dispersion of repolarization，TDR)與體表心電圖T波之間的關(guān)系時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)三層心室肌細(xì)胞處于2相復(fù)極相時(shí)，心室肌M層細(xì)胞與心外膜和心內(nèi)膜細(xì)胞產(chǎn)生的電位差和電流凈效應(yīng)為0，在心電圖上表現(xiàn)為ST段；當(dāng)心外膜細(xì)胞進(jìn)入3相復(fù)極相時(shí)，心電圖上T波開始出現(xiàn)，并且隨電位差的增大而升高，直到心外膜細(xì)胞完成復(fù)極，T波達(dá)到最高峰。隨后心內(nèi)膜細(xì)胞和M層細(xì)胞開始復(fù)極，T波下降，心內(nèi)膜細(xì)胞完成復(fù)極表現(xiàn)在T波下降支的早期，當(dāng)M層細(xì)胞復(fù)極完畢時(shí)，T波結(jié)束，于是提出T波頂峰對(duì)應(yīng)心外膜細(xì)胞的復(fù)極終點(diǎn)，T波的終點(diǎn)對(duì)應(yīng)M層細(xì)胞的復(fù)極終點(diǎn)，所以Tp—Te間期可反映心外膜心肌細(xì)胞和M細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程的差異，并代表了心室不同部位最早完成復(fù)極的時(shí)間和最晚完成復(fù)極的時(shí)間的差值，因此Tp—Te間期也可作為反映心室肌跨壁復(fù)極離散度的心電圖指標(biāo)。有報(bào)道指心肌缺血可使心室肌跨壁復(fù)極離散度增大[7]。

馬麗萍[8]研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死成功的早期溶栓治療能使Tp—Te間期值減小，提示急性心肌梗死早期梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通能減小心室肌跨壁復(fù)極離散度。當(dāng)急性心肌梗死患者Tp—Te間期≥100 ms和Tp—Te間期/QT≥0.25時(shí)更易于發(fā)生惡性心律失常事件[9]，因此Tp—Te間期可能成為預(yù)測(cè)惡性心律失常事件患者發(fā)生多種室性心律失常的一項(xiàng)重要指標(biāo)[10]。研究證實(shí)冠心病與惡性心律失常事件相關(guān)，林曉明等[11]研究發(fā)現(xiàn)Tp—Te間期對(duì)心肌缺血程度、室性心律失常的發(fā)生和評(píng)估有重要意義。丁瑩等[12]研究也指出，心電圖Tp—Te間期對(duì)冠心病的診斷具有一定的臨床價(jià)值，而相關(guān)研究表明，冠心病患者心肌細(xì)胞處于缺血狀態(tài)，缺血使得心室肌跨壁復(fù)極離散度增大，在心電圖上反映出來(lái)的是Tp—Te間期的明顯延長(zhǎng)，心肌缺血對(duì)Tp—Te間期產(chǎn)生的影響可能要遠(yuǎn)大于缺血性J波對(duì)Tp—Te間期所產(chǎn)生影響[13]。龐明等[14]的研究也指出Tp—Te間期的延長(zhǎng)可能與冠心病患者存在心肌供血不足有關(guān)。雙支血管病變組和三支血管病變組Tp—Te間期均比單支血管病變組增大[15]。同時(shí)有研究指出，不同冠狀動(dòng)脈支數(shù)狹窄以及冠狀動(dòng)脈狹窄程度不同而導(dǎo)致心肌缺血范圍和程度的不同，從而導(dǎo)致Tp—Te間期的變化，即Tp—Te間期可能受到冠狀動(dòng)脈狹窄支數(shù)的多少以及每支冠狀動(dòng)脈狹窄程度的共同影響[16]。

本研究結(jié)果顯示,運(yùn)動(dòng)結(jié)束后不同時(shí)點(diǎn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性組及冠脈造影陽(yáng)性組Tp—Te間期值均較陰性組顯著延長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性組在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后1 min、2 min和4 min Tp—Te間期逐漸增大，到運(yùn)動(dòng)結(jié)束后6 min Tp—Te間期開始回落。冠脈造影陽(yáng)性組在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后1 min、2 min Tp—Te間期逐漸增大，到運(yùn)動(dòng)結(jié)束后4 min TpTe間期開始回落。而運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陰性組Tp—Te間期在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后并沒有比運(yùn)動(dòng)前增加反而減小，Tp—Te間期均值均在80 ms以下；運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性組在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后均有所增加，Tp—Te間期均值均在90 ms以上。冠脈造影陽(yáng)性組在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后Tp—Te間期均值均在100 ms以上，提示與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性比較，冠脈造影陽(yáng)性組Tp—Te間期均值進(jìn)一步增大。通常運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性可考慮冠心病的診斷，但礙于運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)假陽(yáng)性的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響冠心病診斷的準(zhǔn)確性。而冠脈造影則是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)性檢查。因此，以上的研究結(jié)果剛好填補(bǔ)了運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的不足，顯示了缺血使Tp—Te間期的值增大，此研究結(jié)果與林曉明[11]、丁瑩等[12]研究結(jié)果相符合。而運(yùn)動(dòng)結(jié)束后4 min冠脈造影陽(yáng)性組Tp—Te間期值與運(yùn)動(dòng)結(jié)束后6 min運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性組Tp—Te間期值均變小，考慮與心肌缺血得到恢復(fù)有關(guān)。而當(dāng)運(yùn)動(dòng)結(jié)束后4 min開始冠脈造影陰性組與陽(yáng)性組Tp—Te間期差異不顯著，可能與本研究病例數(shù)少有關(guān)。

綜上所述，Tp—Te間期值的增加與心肌缺血及冠脈狹窄相關(guān)，因此在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的基礎(chǔ)上，結(jié)合Tp—Te間期值的變化作參考，若在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)結(jié)束后并且心肌缺血得到恢復(fù)前Tp—Te間期的值達(dá)100ms以上，可考慮為冠脈狹窄，或可提高運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性判斷的準(zhǔn)確性。

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2014-11-30