廣東省江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院影像中心(廣東 江門 529100)

梁長(zhǎng)松 陳 忠 李偉峰

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在卵巢囊腺癌與囊腺瘤鑒別診斷中的價(jià)值

廣東省江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院影像中心(廣東 江門 529100)

梁長(zhǎng)松 陳 忠 李偉峰

目的探討MR擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)在卵巢囊腺癌與囊腺瘤鑒別診斷中的價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)臨床手術(shù)及病理證實(shí)的28例卵巢囊腺癌及30例卵巢囊腺瘤患者M(jìn)R圖像，記錄兩者囊壁或間隔DWI信號(hào)高低并測(cè)量其ADC值(b=800s/mm2)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果28例卵巢囊腺癌表現(xiàn)為囊實(shí)性腫物，囊壁及間隔不規(guī)則增厚，壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞諨WI均表現(xiàn)為高信號(hào)(100%)，平均ADC值(0.95±0.18)×10-3mm2/s。30例囊腺瘤為單房或多房腫物，邊緣光滑，囊壁及間隔厚度均勻或不均勻，28例高b值擴(kuò)散加權(quán)成像信號(hào)不高(93.3%)，平均ADC值(1.72±0.28)×10-3mm2/s。DWI診斷囊腺癌敏感性高(100%)，特異性高(93.3%)。囊腺癌與囊腺瘤DWI信號(hào)高低、ADC值之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論DWI在囊腺癌與囊腺瘤鑒別診斷中有重要作用，通過(guò)對(duì)病變ADC值進(jìn)行定量分析，能為卵巢囊腺癌及囊腺瘤定性診斷提供一定的依據(jù)。

卵巢腫瘤；囊腺癌；磁共振成像；擴(kuò)散加權(quán)成像

婦產(chǎn)科中最常見的手術(shù)是卵巢腫瘤切除術(shù)，隨著患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的逐步提高，腹腔鏡在婦產(chǎn)科的應(yīng)用逐步增加，因此術(shù)前評(píng)估腫瘤的良惡性顯得尤其重要，影像學(xué)對(duì)腫瘤的良惡性診斷是婦科施行術(shù)式的一個(gè)重要參考依據(jù)。卵巢囊腺瘤(cystadenoma)與卵巢囊腺癌(cystadenocarcinoma)是婦科最常見的良、惡性上皮腫瘤，B超及CT對(duì)兩者鑒別診斷有一定價(jià)值，但良、惡性腫瘤之間表現(xiàn)常有重疊[1,2]，常規(guī)MR序列雖然對(duì)壁薄、均勻，無(wú)壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞值哪蚁倭鋈菀阻b別，但對(duì)對(duì)一些厚壁或囊實(shí)性腫物不易鑒別良惡性，擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusionweighted imaging，DWI)屬功能成像，國(guó)外已有學(xué)者應(yīng)用DWI對(duì)卵巢腫物的良惡性鑒別進(jìn)行研究[3,4]，但單獨(dú)對(duì)卵巢囊腺癌及囊腺瘤的研究較少，本研究應(yīng)用DWI對(duì)厚壁或有壁結(jié)節(jié)、囊實(shí)性卵巢囊腺癌及囊腺瘤進(jìn)行研究，旨在探討DWI對(duì)兩者的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析經(jīng)臨床手術(shù)及病理證實(shí)的卵巢囊腺癌28例及囊腺瘤30例。囊腺癌患者年齡38～73歲，平均56歲，絕經(jīng)前10例，絕經(jīng)后18例。囊腺瘤患者年齡17～65歲，平均43歲，絕經(jīng)前患者27例，絕經(jīng)后3例。臨床表現(xiàn)主要有腹痛、腹脹、腹部包塊及月經(jīng)改變，部分為體檢發(fā)現(xiàn)下腹部及盆腔包塊而就診。實(shí)驗(yàn)室檢查囊腺癌患者中有21例CA125升高，15例CA199升高，囊腺瘤患者中有2例CA125升高，1例CA199升高。

1.2 方法使用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)磁共振成像掃描儀，體部相控陣表面線圈。行常規(guī)序列橫軸位T1WI、T2WI，矢狀位壓脂像T2WI、增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)前利用MR拷貝軟件功能使DWI掃描層面與橫軸位平掃保持一致。DWI使用單次激發(fā)平面回波成像技術(shù)(SE-EPI)橫軸位，掃描參數(shù)：TR 3900ms，TE 76ms，F(xiàn)OV 300×300mm，層厚4mm，無(wú)間距掃描，NEX=4，矩陣192×192，在相互垂直的X、Y、Z軸三個(gè)方向上施加擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)，b值取0、300和800s/mm2，成像時(shí)間1分22秒。

1.3 囊腺瘤(癌)納入標(biāo)準(zhǔn)①女性盆腔內(nèi)囊實(shí)性腫物，囊性為主。②腫物囊壁或分隔厚度均勻或不均勻，其中最少有一個(gè)囊壁或分隔厚度超過(guò)5mm。③腫物邊界清，無(wú)周圍直接侵犯，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征像。④排除卵巢巧克力囊腫、囊性畸胎瘤、黃體囊腫、卵巢甲狀腺腫、囊性轉(zhuǎn)移瘤等其他卵巢囊性腫瘤。⑤病理診斷為漿液性或粘液性囊腺瘤(癌)。

1.4 數(shù)據(jù)處理及分析所有圖像傳輸至Siemens后處理工作站(syngo MR B17)，擴(kuò)散加權(quán)成像獲得DWI圖及表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖，由兩位副高職稱MR診斷醫(yī)師盲法測(cè)量圖像ADC值，選取病灶實(shí)性成分、乳頭狀突起、囊壁或分隔的最大層面，用工作站提供的圓形或橢圓形感興趣區(qū)(region of interest，ROI)測(cè)量相應(yīng)ADC值，取三次選平均值作為最終ADC值，每次所取ROI面積在15～150mm2范圍內(nèi)，并記錄感興趣區(qū)b=800s/ mm2DWI圖信號(hào)高低(與正常子宮肌層或盆腔肌肉作對(duì)比)，并對(duì)數(shù)據(jù)的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，ADC值以S表示，且進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

28例囊腺癌中14例為粘液性囊腺癌，11例為漿液性囊腺癌，2例為交界性粘液性囊腺瘤惡變，1例為混合型囊腺癌。30例囊腺瘤中18例為粘液性囊腺瘤，12例為漿液性囊腺瘤。腫瘤經(jīng)線最小約3cm×4cm×4cm，最大約10cm×16cm×18cm。囊腺癌為單房或多房囊實(shí)性腫物，囊性為主，單房共5例，多房共23例。18例囊腺癌囊壁及分隔厚薄多不均，境界毛糙(圖1)，2例囊壁可見乳頭狀突起(圖2)，8例可見不規(guī)則塊狀實(shí)性成分(圖3)，增強(qiáng)掃描乳頭狀突起及實(shí)性成分有較明顯強(qiáng)化。28例囊腺癌DWI掃描b值為800s/mm2時(shí)均可在增厚囊壁、乳頭狀突起或?qū)嵭猿煞种幸姼咝盘?hào)癌灶(圖4、5)，在b值為50、400s/mm2時(shí)與肌肉對(duì)比癌灶雖為高信號(hào)，但與高信號(hào)囊液對(duì)比為稍低信號(hào)，病灶顯示不佳，隨著b值增加，囊液信號(hào)受抑制，更加突出顯示癌灶高信號(hào)，b值為800s/ mm2病灶顯示最佳(圖6、7、8)，相應(yīng)ADC圖中癌灶呈略低信號(hào)(圖9)，ADC均值(0.95±0.18)×10-3mm2/s。囊腺瘤為類圓形、光滑的單房或多房囊性腫物，單房12例，多房18例。瘤壁及分隔厚度均勻13，不均勻17例(圖10)，囊壁無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。2例粘液性囊腺瘤在增厚囊壁內(nèi)見DWI稍高信號(hào)區(qū)，隨著b值增加，其信號(hào)有減低，其余(28/30)瘤內(nèi)未見DWI高信號(hào)(圖11、12)，測(cè)量所得ADC均值為(1.72±0.28)×10-3mm2/ s。DWI診斷囊腺癌價(jià)值高，本研究中敏感性達(dá)到(100%)，特異性(93.3%)，與常規(guī)MR序列對(duì)比，高b值DWI能在囊腺癌實(shí)性軟組織成分或不規(guī)則增厚囊壁及分隔中顯示高信號(hào)癌變組織，而囊腺瘤高信號(hào)灶出現(xiàn)率不高，這在兩者鑒別診斷中有較高價(jià)值。囊腺癌與囊腺瘤的DWI信號(hào)高低、ADC值差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

圖1 交界性粘液腫瘤癌變，高分化T2WI示盆腔囊性為主腫物，多發(fā)分隔，厚薄不均，邊緣毛糙(箭)。圖2 漿液性囊腺癌T2WI示盆腔囊性腫物，囊壁光滑，右前壁囊內(nèi)見一乳頭狀突起(箭)。圖3 漿液性囊腺癌 T2WI示卵巢囊實(shí)性腫物，實(shí)性成分呈團(tuán)塊狀(箭)，并見囊壁不規(guī)則增厚(燕尾箭)。圖4、5 (同圖1病例)DWI(b=800s/mm2)示增厚囊壁上多發(fā)乳頭狀、不規(guī)則小片狀高信號(hào)癌灶(箭)。圖6、7、8、9(同圖3病例) b值分別為50、400、800s/mm2DWI圖及ADC圖 DWI示隨著b值增加，病灶與背景組織對(duì)比逐漸增加，b值=800s/mm2時(shí)病變顯示最佳(箭)，ADC圖示病灶呈低信號(hào)(箭)。圖10、11、12 粘液性囊腺瘤 分別為T2WI、b值為400、800s/mm2DWI圖T2WI示多房囊性腫物，囊壁及分隔厚度不均勻，可見囊壁及分隔局部增厚(箭)，同層面DWI掃描示囊壁及分隔上無(wú)高信號(hào)灶顯示。

表1 卵巢囊腺癌和囊腺瘤DWI高信號(hào)和平均ADC值比較

3 討 論

卵巢腫瘤是婦科常見病之一，卵巢囊腺癌和囊腺瘤是最常見的卵巢上皮性腫瘤，囊腺癌多由囊腺瘤惡變而來(lái)，可單側(cè)卵巢發(fā)病或雙側(cè)受累，其常見細(xì)胞類型為漿液性囊腺癌(50%)，粘液性囊腺癌(30%)，子宮內(nèi)膜樣癌，透明細(xì)胞癌和未分化癌[5]。卵巢囊腺癌發(fā)病隱匿，發(fā)展迅速，是死亡率較高的婦科惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已是晚期，5年生存率低，早期囊腺癌患者生存率高，因此，囊腺癌的早期檢出、爭(zhēng)取有利的手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)預(yù)后有重要意義[6]。

病理上囊腺瘤的囊壁由單層灶狀柱狀上皮構(gòu)成，瘤內(nèi)可見多發(fā)囊隔，囊壁及囊隔的厚度多均勻。囊腺癌的上皮高度復(fù)層化，囊內(nèi)可見乳頭狀物或?qū)嵸|(zhì)區(qū)，單房或多房，囊壁和囊隔厚度多不均，部分含有沙粒體。漿液性囊腺癌囊腔內(nèi)充滿水性或淡黃色液體，粘液性囊腺癌囊內(nèi)富含嗜酸性物質(zhì)及核碎片的半透明粘稠液體。交界性囊腺瘤介于良、惡性之間，具有部分惡性腫瘤的特征，上皮細(xì)胞呈灶狀堆積、復(fù)層，形成乳頭，部分有間質(zhì)浸潤(rùn)[7]。囊壁上的乳頭狀突起可穿破瘤壁在腹盆腔臟器或腹膜上種植，囊內(nèi)液體漏出形成腹水。

臨床上囊腺癌多發(fā)于絕經(jīng)后婦女，而囊腺瘤多發(fā)于絕經(jīng)前，實(shí)驗(yàn)室檢查囊腺癌CA125、CA199多有升高，而囊腺瘤則少見，依據(jù)發(fā)病年齡及實(shí)驗(yàn)室檢查有助于提示良惡性腫瘤的鑒別。B超、CT及常規(guī)MR掃描是對(duì)腫瘤的形態(tài)學(xué)成像，而DWI屬功能成像，是評(píng)價(jià)腫瘤良惡性的一個(gè)新手段。擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)通過(guò)水分子的微觀運(yùn)動(dòng)情況，反應(yīng)了組織的病理及代謝情況，屬功能成像檢查。其方法是在自旋回波序列180°脈沖的兩側(cè)對(duì)稱施加一對(duì)大小和方向均相同的擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)，水分子的擴(kuò)散引起MR信號(hào)衰減。DWI在腹部成像會(huì)受到呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)、胃腸道內(nèi)氣體、脂肪組織的化學(xué)位移偽影等干擾產(chǎn)生偽影，隨著平面回波成像(EPI)技術(shù)的應(yīng)用及多通道相控陣線圈、并行采集等技術(shù)的應(yīng)用，腹部DWI成像的圖像質(zhì)量已得到極大提高，成像時(shí)間明顯縮短[8]。水分子在不同組織中其擴(kuò)散不同，自由水的擴(kuò)散最自由，在活體組織內(nèi)的擴(kuò)散與組織的類型、結(jié)構(gòu)、物理及生理的狀態(tài)以及細(xì)胞膜的完整性、核漿比例及胞漿內(nèi)大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)的分布有關(guān)。卵巢癌中癌細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，細(xì)胞增多，排列密集，細(xì)胞核大，細(xì)胞外間隙減少，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，因此在DWI圖上表現(xiàn)為高信號(hào)，本組b值為300和800s/mm2時(shí)病灶均為高信號(hào)，b值增高病灶信號(hào)無(wú)明顯減低，而相應(yīng)ADC圖則表現(xiàn)為略低信號(hào)，ADC值低。囊腺瘤中腫瘤細(xì)胞相對(duì)稀疏、少，核小，細(xì)胞外間隙較多，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限較少，因而DWI信號(hào)不高，而相應(yīng)ADC值高。國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者[9,10]應(yīng)用DWI對(duì)卵巢囊實(shí)性腫物進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)DWI在鑒別卵巢良惡性腫瘤中有重要價(jià)值，并認(rèn)為當(dāng)腫瘤DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC值小于1.2×10-3mm2/s時(shí)提示為惡性，反之為良性。本研究中卵巢癌病灶DWI均表現(xiàn)為高信號(hào)，平均ADC值為(0.95±0.18)×10-3mm2/s，而囊腺瘤病灶DWI信號(hào)大部分不高，平均ADC值(1.72±0.28)×10-3mm2/s，得出結(jié)論相同。但褚彩婷[11]等研究中卵巢癌的的ADC值較高，可能是ROI放置時(shí)包含囊液成分，導(dǎo)致ADC值測(cè)量不準(zhǔn)確。因此ROI的定位放置要確保準(zhǔn)確，不能包含囊液成分，如果病灶太小時(shí)可行手工畫ROI，盡量避免包含囊液。另外，國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者[12,28]應(yīng)用背景抑制磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWIBS)對(duì)盆腔惡性腫瘤進(jìn)行研究，圖像顯示有類PET效果，圖像分辨率更高，能清晰直觀地顯示盆腔惡性腫瘤的范圍和轉(zhuǎn)移，并有助于盆腔良惡性腫瘤的鑒別。本研究中2例粘液性囊腺瘤增厚囊壁DWI可見高信號(hào)區(qū)，但信號(hào)不如囊腺癌高，在b值為800s/mm2時(shí)較300s/mm2信號(hào)降低，且病灶較小、松散，與囊腺癌不同。

擴(kuò)散加權(quán)成像敏感系數(shù)(b值)的選擇是影響圖像質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵。較低的b值可以獲得較高的信噪比，但ADC值受血流灌注的影像較大。隨著b值的增加，病變與正常組織的對(duì)比增加，利用高b值可將背景組織的信號(hào)抑制，更加突出病變信號(hào)，使腫瘤性病變易于顯示。一般惡性腫瘤中隨著b值增加，腫瘤組織信號(hào)無(wú)明顯降低，仍為高信號(hào)，而良性腫瘤則在高b值時(shí)較低b值有不同程度信號(hào)降低，兩者不同。但較大的b值所獲得圖像的信噪比明顯降低，且磁敏感偽影進(jìn)一步加大。另外，不同組織器官腫瘤的最佳b值也不相同。本研究b值取0、300和800s/ mm2，在b=800s/mm2時(shí)取得滿意的效果。

綜上所述，DWI是一種功能成像序列，ADC值測(cè)量能夠定量反應(yīng)病變的擴(kuò)散受限程度，能為卵巢囊腺癌定性診斷提供一定的依據(jù)，尤其在囊腺癌與厚壁囊腺瘤鑒別診斷中有重要作用。

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(本文編輯: 黎永濱)

The Value of MR Diffusion Weighted Imaging in Differential Diagnosis between Ovarian Cystadenocarcinoma and Cystadenoma

LIANG Zhang-song, CHEN Zhong, LI Wei-feng． Department of Radiology,Xinhui People's Hospital Xinhui Guangdong 529100, China

ObjectiveTo evaluate the value of diffusion weighted imaging in diagnosis of ovarian cystadenocarcinoma．Methods28 patients with pathologically-proved cystadenocarcinama and 30 patients were cystadenoma based on MR imaging were retrospectively analyzed, record the DWI signal of the cystic wall or interval and measuring its ADC value (b=800s/mm2) and nonparametric test was used．ResultsThe MR findings of cystadenocarcinoma were complex solid and cystic ovarian tumors with thick,irregular wall with thick sepa,mural nodule,and soft tissue component,which showed hyperintensity on DWI,and the mean ADC values was (0．95±0．18)×10-3mm2/s． The cystadenoma findings were thin and smooth wall with uniocular or multicular,lacks of the mural nodule, which showed hypointensity on DWI,and the mean ADC values was (1．72±0．28)×10-3mm2/s．In diagnosis of cystadenocarcinoma on DWI provided sensitivity 100% and specificity 93．3%,the DWI signal and the ADC value in comparison wih cystadenocarcinoma and cystadenoma have statistical differences(P＜0．05)．ConclusionDWI sequence play an important role in diagnosis of cystadenocarcinoma and cystadenoma,by analysis of the ADC values we found that the ADC values can provide qualitation value,and have differential value in diagnosis of cystadenocarcinoma and cystadenoma．

Ovary Neoplasms; Cystadenocarcinoma; Magnetic Resonance Imaging; Diffusion Weighted Imaging

R737.31

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.03.25

陳 忠

2015-01-29