劉秀穎

(天津市寶坻區(qū)中醫(yī)院，天津300000)

下肢靜脈曲張硬化治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展

劉秀穎

(天津市寶坻區(qū)中醫(yī)院，天津300000)

隨著科技進(jìn)步以及醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，臨床上對(duì)于下肢靜脈曲張的治療手段越來(lái)越多，而下肢靜脈曲張的硬化治療則是目前應(yīng)用最為廣泛的一種微創(chuàng)治療方法，其在治療效果、術(shù)后恢復(fù)、美觀維持以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面均具有一定優(yōu)勢(shì)，本文就下肢靜脈曲張硬化治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

靜脈曲張;下肢;泡沫硬化;靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，目前臨床上對(duì)于下肢靜脈曲張的治療通常以微創(chuàng)手術(shù)治療為主，較之以往傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)而言，微創(chuàng)治療在治療效果、術(shù)后恢復(fù)、美觀維持以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面均具有一定優(yōu)勢(shì)，特別是硬化治療，近些年來(lái)已經(jīng)廣泛在臨床開(kāi)展應(yīng)用。硬化治療即可單獨(dú)進(jìn)行，也可在其他治療方式如腔內(nèi)射頻消融術(shù)后、大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)后等微創(chuàng)手術(shù)后的殘留的交通支靜脈、主干靜脈復(fù)發(fā)等并發(fā)癥出現(xiàn)后予以補(bǔ)救，且療效確切。本文重點(diǎn)介紹下肢靜脈曲張硬化治療的現(xiàn)狀以及發(fā)展方向。

1 概念

1.1 靜脈曲張的概念

下肢靜脈曲張作為臨床上的一種常見(jiàn)疾病，好發(fā)于那些從事持久體力勞動(dòng)以及需要長(zhǎng)久站立工作的人員，早期癥狀并不明顯，多表現(xiàn)為一些皮膚色素沉著和行走異常等，但是隨著病情的加重，相應(yīng)的靜脈曲中的程度也隨之加重［1，2］。當(dāng)前國(guó)際治療下肢靜脈曲張主要表現(xiàn)在三個(gè)方面:泡沫硬化療法，外科點(diǎn)式抽剝技術(shù)，靜脈內(nèi)射頻或激光治療。這主要是由于人們對(duì)美容要求的不斷增高和人口老齡化日趨嚴(yán)重。泡沫硬化療法由于操作簡(jiǎn)單，安全可靠，病人痛苦輕，創(chuàng)傷小等特點(diǎn)深受?chē)?guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的高度關(guān)注和推崇，并獲得了患者的一致好評(píng)。

1.2 硬化治療的概念

1853年，Cassaigness［3］首先提出了硬化療法，即向曲張靜脈內(nèi)注入化學(xué)性硬化劑，使靜脈管壁繼發(fā)無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，術(shù)后持續(xù)壓迫使靜脈萎陷，肉芽組織繼之纖維化在萎陷的靜脈腔內(nèi)生長(zhǎng)，最終形成纖維索條，達(dá)到治療靜脈曲張和靜脈畸形的目的。液體硬化劑注入病變血管后，迅速被血液稀釋并被血流沖走，使液體硬化劑的效力低下，需要使用大量濃縮的硬化劑以達(dá)到所期望的較大面積的內(nèi)皮損傷［4］。因此，長(zhǎng)期以來(lái)硬化療法僅作為外科手術(shù)的輔助治療措施。1944年Orbach［5］最先提出泡沫硬化劑的治療概念，泡沫硬化劑是指把液體硬化劑與氣體混合而形成的新型泡沫狀硬化劑物質(zhì)。經(jīng)過(guò)近幾十年的不斷完善和發(fā)展，泡沫硬化劑已成為靜脈學(xué)領(lǐng)域最重要的治療手段。同時(shí)，泡沫硬化療法也被證實(shí)是治療卵巢精索靜脈曲張、食管靜脈曲張、痔、肝腎囊腫、腱鞘囊腫等的有效方法，其治療時(shí)基本無(wú)痛，而且效果持久。硬化治療的目的主要是治療靜脈曲張和預(yù)防可能并發(fā)癥、減輕或消除現(xiàn)有的癥狀、改善病理性血流動(dòng)力學(xué)狀況、達(dá)到滿(mǎn)足美容和功能要求的良好效果［6］。

2 泡沫硬化劑的種類(lèi)和制備

泡沫硬化劑注入病變血管后，可將相當(dāng)于本身容量(氣體+液體硬化劑)的血液從血管腔內(nèi)排擠出去，而且不易被血液稀釋和被血流沖走，因此與血管內(nèi)皮的接觸面積增大且接觸時(shí)間延長(zhǎng)，提高了療效卻減少了硬化劑的用量從而減低了不良反應(yīng)。同時(shí)，泡沫硬化劑可迅速誘發(fā)血管痙攣，進(jìn)一步增強(qiáng)了硬化效力。隨著泡沫硬化劑的廣泛應(yīng)用，液體硬化劑的局限性已經(jīng)在很大程度上得以克服。目前常用的治療靜脈曲張的硬化劑主要包括4大類(lèi)［7］，第一類(lèi)是表面活化劑或祛污劑(聚多卡醇以及魚(yú)肝油酸鈉)，第二類(lèi)是化學(xué)刺激劑(甘油絡(luò)酸鹽以及多碘化鹽)，第三類(lèi)是高滲溶液，包括高滲的氯化鈉溶液和葡萄糖。第四類(lèi)是中藥制劑，主要包括消痔靈注射液等，目前在臨床上的應(yīng)用最為廣泛［8］。

泡沫硬化劑的最為常見(jiàn)制備方法為Cabrera法以及Tessari法［9］，其中Cabrera法利用的是高速旋轉(zhuǎn)的毛刷攪拌而獲得泡沫，進(jìn)一步制成所需的泡沫硬化劑。而Tessari法則是利用渦流技術(shù)，通過(guò)醫(yī)療器械配合反復(fù)的抽吸動(dòng)作而產(chǎn)生泡沫，進(jìn)一步制成所需的泡沫硬化劑，由于此種方法制備出的泡沫穩(wěn)定性以及均一性均較好，因此，一經(jīng)面世，沿用至今。

3 硬化治療的方法與療效

根據(jù)硬化劑配制的方法，將硬化劑分為液體制劑和泡沫制劑［10］，其中液體制劑是將配置好的不同濃度的硬化劑直接注射于曲張的靜脈內(nèi)，而泡沫制劑則是將液體硬化劑分別與不同比例的氣體加以混合，制備出所需要的泡沫，之后才開(kāi)始注射治療。在使用液體硬化劑治療過(guò)程中，為了增加硬化劑的治療效果，醫(yī)生會(huì)選擇適量增加液體硬化劑的劑量，但是，與此同時(shí)，也會(huì)增加相應(yīng)的不良反應(yīng)，特別是對(duì)于那些靜脈曲張較為嚴(yán)重的患者而言，過(guò)度增加液體硬化劑治療會(huì)增加血管壓力，使得硬化的靜脈條索感更為明顯，色素過(guò)度沉著，不僅影響術(shù)后美觀，還增加了靜脈曲張?jiān)俅伟l(fā)生的危險(xiǎn)性。另外，過(guò)量的硬化劑也會(huì)增加肺栓塞發(fā)生幾率［11］，另外，硬化劑進(jìn)入到靜脈后，會(huì)稀釋靜脈血管內(nèi)的血液，再加上層流效應(yīng)的出現(xiàn)，均會(huì)影響到硬化治療的效果和術(shù)后恢復(fù)，而泡沫硬化劑則可以減少上述不良反應(yīng)，這主要是由于泡沫硬化劑具有更好的驅(qū)血功效［12］，同時(shí)還可以延長(zhǎng)泡沫硬化劑與靜脈血管壁的接觸時(shí)間和接觸面積，進(jìn)而增加治療效果。泡沫硬化劑本身用量較少，也在無(wú)形中降低了肺栓塞等不良反應(yīng)的發(fā)生率。在應(yīng)用泡沫硬化劑治療靜脈曲張時(shí)，可以適當(dāng)抬高患者患肢，高于心臟水平，進(jìn)而起到增強(qiáng)靜脈回流以及在靜脈腔內(nèi)較好的驅(qū)血作用，使硬化劑在曲張的靜脈管腔中起到較好的閉塞作用［13，14］。

4 術(shù)后處理

根據(jù)2006年第二屆泡沫硬化療法歐洲共識(shí)會(huì)議所探討內(nèi)容，我們認(rèn)為大管徑的靜脈曲張患者在經(jīng)過(guò)硬化治療之后需要立即加壓治療。加壓治療不但可以提高治療效果，還可以減少局部并發(fā)癥。另外，理論上，氣體注入血流中預(yù)示著發(fā)生氣體栓塞的可能，而這正是人們對(duì)泡沫硬化硬化療法的主要安全性顧慮。因此，硬化治療后是否給予抗凝治療，是目前臨床上一直爭(zhēng)論的問(wèn)題之一，一般而言，我們認(rèn)為，是對(duì)于存在血栓形成的高危人群而言，抗凝治療是必須的，以降低外周血管血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［15，16］，此方面的研究較少，特別是臨床隨機(jī)對(duì)照幾乎未見(jiàn)報(bào)道，可在今后的研究中加以探討論證。

5 術(shù)后不良反應(yīng)處理方案

5.1 局部硬結(jié)、觸痛

由于有血栓和條索狀纖維的治療作用存在，這個(gè)現(xiàn)象約持續(xù)1～3個(gè)月［17］，逐漸消退。這種硬結(jié)存在于皮下，并不影響肢體外觀，觸痛是可以耐受的，不碰不會(huì)疼痛，也不影響生活自理和一般工作。如果原曲張靜脈處無(wú)硬結(jié)存在，仍有靜脈曲張，表明為殘留或復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療;局部硬結(jié)不要擠壓，自然消退最好。

5.2 色素沉著

治療后的曲張靜脈處有色素沉著，這個(gè)現(xiàn)象持續(xù)1～3個(gè)月，利用維生素E精華素涂擦和穿梯度壓力彈力襪可迅速而明顯改善色素沉著現(xiàn)象。

5.3 炎癥反應(yīng)

地奧司明、邁之靈等藥物有利于改善泡沫硬化治療后炎癥反應(yīng)，如紅腫、疼痛、局部發(fā)熱等感覺(jué);維生素E精華素通過(guò)滲透入皮膚，可褪出皮膚色素，使硬化斑塊逐漸軟化;梯度壓力彈力襪可使患肢形態(tài)變得美觀，改善患肢病理性血流動(dòng)力學(xué)狀況，從根本上治愈靜脈曲張［18］。

6 術(shù)后恢復(fù)

泡沫硬化劑治療后要注意適當(dāng)行走，在穿上彈力襪的情況下行走，可使血流經(jīng)深靜脈向心回流，特別在剛做完治療后更應(yīng)該行走，這樣可防止深靜脈血栓形成，因此我們要求治療后立即行走30min;以后穿彈力襪行走有利于消腫、消硬結(jié)、消色素，有足靴區(qū)潰瘍的促進(jìn)潰瘍愈合;臥床休息時(shí)使患肢高于心臟水平，在治療后早期特別有利于消腫［19］。而彈力襪的選擇則要到正規(guī)醫(yī)院的血管外科去找醫(yī)生開(kāi)處方。醫(yī)生將根據(jù)患者曲張的程度選擇合適的彈力襪。醫(yī)用彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力，順著腿部向上逐漸遞減。在小腿肚減到最大壓力值的70%～90%，在大腿處減到最大壓力值的25%～45%。壓力的這種遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力。彈力襪分為以下幾級(jí)壓力:一級(jí)低壓預(yù)防型(20～25mmHg):適用于靜脈曲張、血栓高發(fā)人群的保健預(yù)防;一級(jí)中壓治療型(25～30mmHg):適用于靜脈曲張初期患者;二級(jí)高壓治療型(30～40mmHg):適用于下肢已經(jīng)有明顯的靜脈曲張并伴有腿部不適感的患者(如下肢酸漲、乏力、腫痛、濕疹、抽筋發(fā)麻、色素沉著等)、靜脈炎、妊娠期嚴(yán)重靜脈曲張、靜脈曲張大小隱靜脈剝脫術(shù)后患者、深靜脈血栓形成后綜合癥患者;三級(jí)高壓治療型(40～50mmHg):適用于下肢高度腫脹、潰瘍、皮膚變黑變硬、不可逆的淋巴水腫等患者［20］。

綜上所述，泡沫硬化劑以其高效、快捷、安全、平價(jià)、可重復(fù)的特點(diǎn)成為靜脈學(xué)領(lǐng)域近十年來(lái)最重要的發(fā)展之一，人們普遍認(rèn)為其將在靜脈曲張和靜脈畸形的治療中居于主導(dǎo)地位。

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2014－12－18