韓正強(qiáng)，李　寧(綜述)，陳　曦※(審校)

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科，西安 710061； 2.煙臺(tái)市口腔醫(yī)院正畸科，山東 煙臺(tái) 264025)

?

Piezocision法輔助正畸牙移動(dòng)局部加速現(xiàn)象的研究進(jìn)展

韓正強(qiáng)1，李寧2△(綜述)，陳曦1※(審校)

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科，西安 710061； 2.煙臺(tái)市口腔醫(yī)院正畸科，山東 煙臺(tái) 264025)

摘要：縮短治療時(shí)間、減少不良反應(yīng)、滿足復(fù)雜患者需求，是近來(lái)加速正畸牙齒移動(dòng)研究焦點(diǎn)。然而，目前多數(shù)牙齒快速移動(dòng)方法均存在一定的局限性。Piezocision術(shù)是實(shí)現(xiàn)牙齒快速移動(dòng)新穎而微創(chuàng)的方法，此技術(shù)具有實(shí)現(xiàn)牙齒快速移動(dòng)、縮短治療時(shí)間、提高治療后穩(wěn)定性、降低根尖吸收等優(yōu)勢(shì)，可以滿足醫(yī)師和患者的不同需求，在臨床具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞:牙齒快速移動(dòng)；局部加速現(xiàn)象；組織學(xué)；正畸

據(jù)美國(guó)正畸協(xié)會(huì)最新調(diào)查報(bào)道，接受正畸治療患者的綜合治療療程為12～36個(gè)月[1]。漫長(zhǎng)的治療周期嚴(yán)重制約著患者的可接受度，尤其是成年患者。因此，加快牙齒移動(dòng)速度和縮短正畸療程是正畸學(xué)者們不懈探索的重要方向之一。近年來(lái)，在基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)方面，研究者們嘗試著不同方法以實(shí)現(xiàn)牙齒快速移動(dòng)，主要集中于生理學(xué)、物理能、生物-機(jī)械學(xué)、外科手術(shù)等方向[2-3]。然而，對(duì)于多數(shù)技術(shù)而言，雖然可以不同程度地提高牙齒移動(dòng)速度，但仍然存在諸多不確定或無(wú)法解決的問(wèn)題。其中，外科手術(shù)加速牙移動(dòng)骨改建是一個(gè)熱點(diǎn)方向，但其自身存在創(chuàng)傷大、患者不易接受的局限性。Dibart等[4]在已有的手術(shù)基礎(chǔ)上，提出了一種微創(chuàng)下加速正畸牙移動(dòng)的最新方法——Piezocision，此方法能在微創(chuàng)下實(shí)現(xiàn)高效地牙齒移動(dòng)，牙周組織狀況及美觀性良好?；诩夹g(shù)的新穎性及可實(shí)施性，該文將分別從生物學(xué)基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用等方面綜合評(píng)價(jià)，以實(shí)現(xiàn)此技術(shù)的廣泛開(kāi)展。

1Piezocision技術(shù)

Dibart等[4]利用超聲電切刀的交互壓電效應(yīng)，精確選擇性地切割骨組織而不破壞毗鄰的軟組織和神經(jīng)，手術(shù)范圍僅局限于移動(dòng)牙頰側(cè)牙齦至皮質(zhì)骨間，從而激發(fā)局部加速效應(yīng)實(shí)現(xiàn)牙齒快速移動(dòng)。此手術(shù)通常在固定矯治器粘接后1周進(jìn)行，局部麻醉下通過(guò)手術(shù)刀于鄰牙間牙齦乳頭下方行垂直牙齦切口，切口大小適宜，經(jīng)骨膜直達(dá)牙槽骨表面。運(yùn)用電切刀經(jīng)牙齦切口于皮質(zhì)骨表面形成約3 mm深槽溝后縫合，繼而進(jìn)行常規(guī)正畸加力[4]。Piezocision術(shù)中減少了牙齦翻瓣或者間隔骨減阻的繁瑣過(guò)程，手術(shù)全程視野清晰，出血少，操作簡(jiǎn)易而損傷小，較以往的牙周膜牽張成骨、牙槽骨牽張成骨、截骨術(shù)等優(yōu)勢(shì)明顯，此技術(shù)的提出為手術(shù)實(shí)現(xiàn)牙齒快速移動(dòng)開(kāi)拓了新方向。

2Piezocision術(shù)生物學(xué)基礎(chǔ)

2.1局部加速現(xiàn)象以往的研究認(rèn)為，頰舌側(cè)皮質(zhì)骨及牙槽間隔骨是牙移動(dòng)的主要阻力，皮質(zhì)骨截骨所致牙齒快速移動(dòng)是由截骨塊整體移動(dòng)所致，因此截骨常在頰舌側(cè)皮質(zhì)骨同時(shí)進(jìn)行，以盡量降低骨組織[5]。2001年Wilcko等[6]臨床研究發(fā)現(xiàn)，截骨術(shù)下正畸牙快速移動(dòng)并非主要由骨塊移動(dòng)引發(fā)，而是手術(shù)所致的局部快速脫礦-再礦化微環(huán)境產(chǎn)生。此環(huán)境提供了短暫的骨量下降時(shí)機(jī)，近牙根的牙槽骨脫礦進(jìn)而被軟組織基質(zhì)替代，牙齒快速移動(dòng)后基質(zhì)迅速得到礦化，此現(xiàn)象被稱為局部加速效應(yīng)(regional acceleratory phenomenon，RAP)。基于此發(fā)現(xiàn)Wilcko等[6]提出了加速骨改建正畸術(shù)。

RAP最先由Frost[7]提出，常見(jiàn)于骨折、截骨及骨移植等過(guò)程，其中涉及損傷處組織前體細(xì)胞的激活和增殖。RAP不僅僅是創(chuàng)傷愈合的簡(jiǎn)單過(guò)程，它能使軟硬組織修復(fù)過(guò)程速度提高10～50倍。RAP在骨改建中主要具有兩個(gè)重要特點(diǎn)，即局部骨密度降低和骨改建加速。Wilcko等[6]通過(guò)影像學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，截骨術(shù)區(qū)域骨質(zhì)疏松現(xiàn)象類似于RAP所展現(xiàn)的特點(diǎn)。RAP能激發(fā)局部成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性，增加局部系統(tǒng)炎性因子水平，進(jìn)而提高骨改建速度。RAP常于損傷后幾天開(kāi)始發(fā)生，1～2個(gè)月達(dá)到頂峰，可持續(xù)約4個(gè)月。隨著牙齒移動(dòng)，RAP相應(yīng)延長(zhǎng)，其依賴于組織的類型。當(dāng)RAP停止后，骨質(zhì)疏松現(xiàn)象消失，影像學(xué)顯示骨組織密度恢復(fù)正常。因此，Piezocision快速牙移動(dòng)是以皮質(zhì)骨局部激活為基礎(chǔ)，而不是通過(guò)骨塊移動(dòng)實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，皮質(zhì)骨被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)牙齒快速移動(dòng)的必需介質(zhì)，而不是阻礙因素[8]。只有皮質(zhì)骨激活狀態(tài)下，牙周組織的破骨細(xì)胞才能更活躍，加速骨改建脫礦狀態(tài)以降低牙移動(dòng)阻力。通過(guò)對(duì)該理念和炎癥雙重效應(yīng)的理解，可持續(xù)運(yùn)用最低限度的微創(chuàng)手術(shù)，實(shí)現(xiàn)RAP持續(xù)狀態(tài)下的牙齒快速移動(dòng)。

2.2Piezocision移動(dòng)牙組織學(xué)基礎(chǔ)正畸力引發(fā)的牙周組織組織學(xué)改變是牙牙合畸形矯治的生物學(xué)基礎(chǔ)。常規(guī)方法正畸牙移動(dòng)的實(shí)質(zhì)是機(jī)械力作用下牙槽骨和牙周膜生理性改建的效應(yīng)，是壓力側(cè)骨吸收和張力側(cè)骨生成的過(guò)程。目前已有相關(guān)基礎(chǔ)研究表明，Piezocision術(shù)下局部骨改建加速和條件性骨質(zhì)疏松是快速牙移動(dòng)的基礎(chǔ)[4]。Bogoch等[9]通過(guò)對(duì)兔脛骨頭部實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)以觀察毗鄰損傷區(qū)域愈合反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)接近創(chuàng)傷皮質(zhì)骨區(qū)域骨改建速度提高5倍。Dibart等[10]最新研究發(fā)現(xiàn)，小鼠牙槽骨實(shí)行Piezocision術(shù)后3 d時(shí)，骨量較常規(guī)正畸方法明顯降低，此趨勢(shì)持續(xù)到28 d，直到56 d時(shí)才達(dá)到正常骨量水平。術(shù)后破骨細(xì)胞數(shù)量穩(wěn)步增加，7 d達(dá)峰值后逐漸減少。牙齒快速移動(dòng)始于Piezocision術(shù)與激發(fā)破骨細(xì)胞活性間的協(xié)同作用。Baloul等[11]同樣發(fā)現(xiàn)，Piezocision術(shù)能在術(shù)后1 d時(shí)就可激活破骨細(xì)胞活性進(jìn)而引發(fā)RAP。Ruso等[12]通過(guò)微CT和組織學(xué)研究，對(duì)比犬上頜Piezocision術(shù)和常規(guī)持續(xù)力擴(kuò)弓效果，前者擴(kuò)弓效果更明顯，牙槽嵴高度無(wú)明顯下降。微CT示Piezocision下頰側(cè)根尖和舌側(cè)頸部成熟骨較少，組織學(xué)示頰側(cè)根尖和舌側(cè)頸部新生骨更為豐富，骨改建速度明顯快于常規(guī)方法。

不同于常規(guī)牙移動(dòng)規(guī)律，Piezocision術(shù)下牙齒移動(dòng)可越過(guò)滯后期而直接進(jìn)入快速移動(dòng)期。由于移動(dòng)區(qū)域牙槽骨脫礦化，在間斷性手術(shù)刺激下，移動(dòng)牙能在骨再礦化前快速地實(shí)現(xiàn)移動(dòng)。Kim等[13]對(duì)犬移動(dòng)牙組織學(xué)觀察，牙齒移動(dòng)2周時(shí)，在常規(guī)方法尚無(wú)開(kāi)始透明性變吸收情況下，Piezocision組已可見(jiàn)骨吸收陷窩，4周時(shí)多見(jiàn)直接性骨吸收，而常規(guī)組透明性變以間接性骨吸收為主。熒光顯微鏡示牽張側(cè)新生骨改建與牙齒移動(dòng)速度相適應(yīng)。治療過(guò)程中，成人患者移動(dòng)牙常發(fā)生松動(dòng)，這可能與組織學(xué)觀察的牙槽骨快速脫礦所致骨質(zhì)疏松有關(guān)。同時(shí)，作為正畸牙移動(dòng)的常見(jiàn)不良反應(yīng)，Baloul等[11]未發(fā)現(xiàn)明顯的牙根吸收發(fā)生。Piezocision是源于臨床應(yīng)用的較新技術(shù)，目前組織學(xué)及影像學(xué)觀察尚未見(jiàn)不良反應(yīng)，且其基于局部加速理論基礎(chǔ)，因此，此技術(shù)具有廣泛臨床試驗(yàn)性應(yīng)用的可能性和可靠性。

3Piezocision輔助加速牙移動(dòng)臨床研究

3.1正畸牙齒移動(dòng)速度范圍Piezocision是基于皮質(zhì)骨切開(kāi)術(shù)基礎(chǔ)上的術(shù)式改良方法。皮質(zhì)骨切開(kāi)術(shù)能明顯提高正畸牙齒移動(dòng)速度。多數(shù)研究結(jié)果表明，皮質(zhì)骨切開(kāi)下牙齒移動(dòng)速度至少能提高2倍以上。由于大多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)周期為2～4個(gè)月，常規(guī)方法下鼠和犬的牙齒一般移動(dòng)速度約為每月0.5 mm，皮質(zhì)骨手術(shù)下移動(dòng)速度約為每月1 mm[14]。Wilcko等[6]指出，運(yùn)用皮質(zhì)骨切開(kāi)技術(shù)正畸治療僅需4～9個(gè)月，而常規(guī)方法卻需要18～30個(gè)月。在人類運(yùn)用皮質(zhì)骨切開(kāi)術(shù)牙齒移動(dòng)速度可提高3～4倍，正畸治療時(shí)間可達(dá)到傳統(tǒng)方法的1/3～1/4[15]。Keser和Dibart[16]運(yùn)用Piezocision技術(shù)對(duì)Ⅲ類錯(cuò)合進(jìn)行序列治療僅用8個(gè)月的時(shí)間，在短時(shí)間內(nèi)快速達(dá)到滿意的面容和咬合關(guān)系。在應(yīng)用對(duì)象、區(qū)域及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等存在差異的情況下，目前尚不能得出確切的移動(dòng)速度，需要后續(xù)臨床及基礎(chǔ)研究的數(shù)據(jù)積累，但其提高牙齒移動(dòng)的效果是確切的。Piezocision技術(shù)創(chuàng)造的炎癥微環(huán)境足以引發(fā)RAP，此技術(shù)能明顯提高牙齒的移動(dòng)速度。

3.2輔助臨床應(yīng)用效果觀察Piezocision作為一項(xiàng)創(chuàng)傷小、效率高的新技術(shù)，在臨床具有廣泛的應(yīng)用空間。此技術(shù)最初主要是運(yùn)用在上下頜，近來(lái)可選擇性應(yīng)用到不同牙槽骨區(qū)域，通過(guò)骨質(zhì)疏松效應(yīng)實(shí)現(xiàn)了良好的治療效果。臨床應(yīng)用報(bào)道主要應(yīng)用于解除牙列擁擠、加速拔牙病例尖牙遠(yuǎn)中快速移動(dòng)、助萌、牙列擴(kuò)弓、磨牙壓低等方面。Aylikci和Sakin[17]對(duì)上前牙擁擠拔牙病例采用Piezocision術(shù)，于4～5個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)尖牙完全遠(yuǎn)移，快速移動(dòng)后的尖牙軸傾度良好。Hernandez-Alfaro等[18]對(duì)9例存在深覆合、后牙鎖合、開(kāi)合等情況患者治療，聯(lián)合應(yīng)用Piezocision術(shù)治療結(jié)束時(shí)，所有患者牙周袋深度未加深，牙髓活力正常，牙齦也未見(jiàn)退縮。Keser和Dibart[16]對(duì)Ⅲ類錯(cuò)合上下?lián)頂D患者治療時(shí)，采用上頜Piezocision術(shù)聯(lián)合擴(kuò)弓，下頜單純Piezocision術(shù)，擁擠問(wèn)題得到良好解決，結(jié)束時(shí)手術(shù)區(qū)域未見(jiàn)缺損、牙周組織病理性改變及牙根吸收。臨床上頜快速擴(kuò)弓?？赡芤鹧例X過(guò)度頰傾或頰側(cè)骨開(kāi)窗的風(fēng)險(xiǎn)，Piezocision聯(lián)合應(yīng)用可降低牙周病風(fēng)險(xiǎn)，提高牙齒的穩(wěn)定性。Grenga和Bovi[19]對(duì)35歲開(kāi)牙合患者行Piezocision術(shù)下上頜第一磨牙壓低，4個(gè)月時(shí)磨牙壓低完成，治療結(jié)束牙列穩(wěn)定性良好。任何正畸牙壓低都會(huì)導(dǎo)致牙根吸收，同時(shí)對(duì)支抗也有較高的要求，且由于解剖結(jié)構(gòu)等差異，臨床上臨時(shí)性支抗有時(shí)難以達(dá)到理想目的。Piezocision術(shù)可很好地解決上前牙或磨牙壓低的問(wèn)題，降低支抗需求，且可延伸到修復(fù)、種植中的聯(lián)合應(yīng)用。Piezocision術(shù)的合理利用，可以很好地解決很多傳統(tǒng)方法存在的諸多不良反應(yīng)，加快牙齒速度，保證了牙列的穩(wěn)定性，降低牙根吸收和牙周炎等風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)口腔狀況復(fù)雜的成人患者。

3.3輔助臨床應(yīng)用原則Piezocision雖然具有多種應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，但其被提出時(shí)間尚短，相關(guān)應(yīng)用研究理論相對(duì)缺乏。因此，在應(yīng)用此技術(shù)時(shí)要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，根據(jù)患者情況和矯治方案選擇應(yīng)用區(qū)域和模式，如牙齦手術(shù)時(shí)注意保護(hù)牙齦乳頭，正畸加力時(shí)間最好于手術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行。由于牙齒速度的提高，臨床復(fù)診時(shí)間最好2周。臨床牙齒快速移動(dòng)的時(shí)間一般為4～6個(gè)月，此期限處于RAP效應(yīng)期內(nèi)，RAP并非持續(xù)作用，延長(zhǎng)RAP作用時(shí)間和效應(yīng)期內(nèi)高效完成牙移動(dòng)具有重要意義[20]。同時(shí)，當(dāng)存在嚴(yán)重牙周炎、嚴(yán)重后牙反牙合、嚴(yán)重前突伴露齦笑狀況時(shí)，不適合使用此技術(shù)[21]。總而言之，只有建立在合適病例的選擇和Piezocision生理學(xué)牙移動(dòng)基礎(chǔ)上的治療，才能取得高效的正畸療效。

4小結(jié)

Piezocision輔助正畸牙移動(dòng)技術(shù)微創(chuàng)、高效、安全，能實(shí)現(xiàn)牙齒的快速移動(dòng)，同時(shí)能擴(kuò)大軟硬組織、提高牙周組織健康和增加牙齒移動(dòng)限度，減少患者的疼痛和恐懼感，在成人正畸治療中具有廣泛的應(yīng)用前景。然而，其廣泛應(yīng)用仍需要大量的臨床治療和基礎(chǔ)研究作為參考，且目前其長(zhǎng)期效果未明確，這需要深入探索，以期待此技術(shù)的早日廣泛應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]Nishimura M,Chiba M,Ohashi T,etal.Periodontal tissue activation by vibration:intermittent stimulation by resonance vibration accelerates experimental tooth movement in rats[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2008,133(4):572-583.

[2]Kau CH,Kantarci A,Shaughnessy T,etal.Photobiomodulation accelerates orthodontic alignment in the early phase of treatment[J].Prog orthod,2013,14(1):1-9.

[3]Nimeri G,Kau CH,Abou-Kheir NS,etal.Acceleration of tooth movement during orthodontic treatment--a frontier in orthodontics[J].Prog Orthod,2013,14:42.

[4]Dibart S,Sebaoun JD,Surmenian J.Piezocision:a minimally invasive,periodontally accelerated orthodontic tooth movement procedure[J].Compend Contin Educ Dent,2008,30(6):342-344,346,348-350.

[5]Amit G,Jps K,Pankaj B,etal.Periodontally accelerated osteogenic orthodontics(PAOO)-a review[J].J Clin Exp Dent,2012,4(5):e292-296.

[6]Wilcko WM,Wilcko T,Bouquot JE,etal.Rapid orthodontics with alveolar reshaping:two case reports of decrowding[J].Int J Periodontics Restorative Dent,2001,21(1):9-19.

[7]Frost HM.The biology of fracture healing.An overview for clinicians.Part Ⅰ.[J].Clin Orthop Relat Res,1989(248):283-293.

[8]Murphy KG,Wilcko MT,Wilcko WM,etal.Periodontal accelerated osteogenic orthodontics:a description of the surgical technique[J].J Oral Maxillofac Surg,2009,67(10):2160-2166.

[9]Bogoch E,Gschwend N,Rahn B,etal.Healing of cancellous bone osteotomy in rabbits-Part Ⅰ:Regulation of bone volume and the regional acceleratory phenomenon in normal bone[J].J Orthop Res,1993,11(2):285-291.

[10]Dibart S,Yee C,Surmenian J,etal.Tissue response during Piezocision-assisted tooth movement:a histological study in rats[J].Eur J Orthod，2014，36(4):457-464.

[11]Baloul SS,Gerstenfeld LC,Morgan EF,etal.Mechanism of action and morphological changes in the alveolar bone in response to selective alveolar decortication facilitated tooth movement[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2011,139(4 Suppl):S83-101.

[12]Ruso S,Campbell PM,Rossmann J,etal.Bone response to buccal tooth movements-with and without flapless alveolar decortication[J].Eur J Orthod,2014，36(6)：613-623.

[13]Kim YS,Kim SJ,Yoon HJ,etal.Effect of piezopuncture on tooth movement and bone remodeling in dogs[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2013,144(1):23-31.

[14]Mathews DP,Kokich VG.Accelerating tooth movement:The case against corticotomy-induced orthodontics[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2013,144(1):4-13.

[15]Wilcko T,Wilcko M.Accelerated osteogenic orthodontics technique:a 1-Stage surgically facilitated rapid orthodontic technique with alveolar augmentation[J].J Oral Maxillofac Surg,2009,67(10):2149-2159.

[16]Keser EI,Dibart S.Sequential piezocision:a novel approach to accelerated orthodontic treatment[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2013,144(6):879-889.

[17]Aylikci O,Sakin C.Piezocision-assisted canine distalization[J].J Orthod Res,2013,1(2):70.

[18]Hernandez-Alfaro F,Guijarro-Martínez R.Endoscopically assisted tunnel approach for minimally invasive corticotomies:a preliminary report[J].J Periodontol,2012,83(5):574-580.

[19]Grenga V,Bovi M.Corticotomy-enhanced intrusion of an overerupted molar using skeletal anchorage and ultrasonic surgery[J].J Clin Orthod,2013,47(1):50-55.

[20]Cano J,Campo J,Bonilla E,etal.Corticotomy-assisted orthodon-tics[J].J Clin Exp Dent,2012,4(1):54-59.

[21]Lee JK,Chung KR,Baek SH.Treatment outcomes of orthodontic treatment,corticotomy-assisted orthodontic treatment,and anterior segmental osteotomy for bimaxillary dentoalveolar protrusion[J].Plast Reconstr Surg,2007,120(4):1027-1036.

Research Progress in Regional Acceleratory Phenomenon of Piezocision Assisted Rapid Orthodontic Tooth Movement

HANZheng-qiang1,LINing2,CHENXi1.

(1.DepartmentofStomatology,theFirstAffiliatedHospital,Xi＇anJiaotongUniversityCollegeofMedicine,Xi＇an710061,China；2.DepartmentofOrthodontics,StomatologyHospitalofYantai,Yantai264025,China)

Abstract:Rapid orthodontic tooth movement has recently been the focus of different research studies, with the rationale being that the shorter the overall treatment time,the fewer the complications and the more compliant and satisfied is the patient.However,most of the methods for rapid teeth moving has certain limitation at present.Piezocision is an innovative, minimally invasive technique,and it has several advantages,including faster tooth movement,shorter treatment time,enhanced post-orthodontic treatment stability and decreased amount of apical root resorption.Piezocision can meet the different needs of doctors and patients with a wide range of applications in clinical.

Key words:Rapid tooth movement; Regional acceleratory phenomenon; Histologic; Orthodontics

收稿日期：2014-05-19修回日期：2014-08-01編輯：伊姍

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81070863)；陜西省科技攻關(guān)項(xiàng)目(2014K11-03-08-02)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.023

中圖分類號(hào):R783.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)08-1404-03