羅光著(綜述)，陳建彪(審校)

(南寧市中醫(yī)醫(yī)院放射科，南寧 530001)

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肺動(dòng)靜脈瘺的影像學(xué)研究進(jìn)展

羅光著(綜述)，陳建彪※(審校)

(南寧市中醫(yī)醫(yī)院放射科，南寧 530001)

摘要：肺動(dòng)靜脈瘺(PAVF)是肺動(dòng)靜脈短路使肺動(dòng)脈血未經(jīng)肺泡直接進(jìn)入靜脈的一種罕見肺部血管疾病,其發(fā)病率低，如未及時(shí)有效治療，病死率較高。明確診斷可指導(dǎo)臨床治療，提高治療效果。診斷主要依靠影像學(xué)檢查，常用影像學(xué)檢查有超聲、胸部X線片、數(shù)字減影血管造影(DSA)、CT及磁共振成像(MRI)。DSA是診斷PAVF的金標(biāo)準(zhǔn)，CT的使用價(jià)值也已得到公認(rèn)，而超聲檢查、MRI檢查是迄今尚未證實(shí)會(huì)對(duì)受檢者造成附加損害的檢查手段。

關(guān)鍵詞:肺動(dòng)靜脈瘺；診斷；治療

肺動(dòng)靜脈瘺(pulmonary arteriovenous fistula，PAVF)又稱肺動(dòng)靜脈畸形，是一種罕見的肺血管疾病。Churton于1897 年首先報(bào)道并稱之為多發(fā)性肺動(dòng)脈瘤，該病發(fā)病率極低，多為先天性；在先天PAVF病例中，15%～50%伴有遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥[1]。繼發(fā)性PAVF少見，繼發(fā)因素有創(chuàng)傷、轉(zhuǎn)移癌、肝硬化、肺放線菌病、肺血吸蟲病等。該病主要依靠影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，現(xiàn)就PAVF的影像學(xué)研究進(jìn)展予以綜述。

1病理改變

肺動(dòng)脈血流未經(jīng)過肺泡而直接進(jìn)入肺靜脈，形成肺動(dòng)脈和靜脈之間短路，是PAVF的病理基礎(chǔ)。由于胚胎發(fā)育時(shí)期的中胚葉，肺動(dòng)脈支和靜脈叢間的血管間隔形成障礙，使毛細(xì)血管發(fā)育不全或退化，肺動(dòng)脈支直接與肺靜脈支相通所形成的肺動(dòng)脈靜脈之間短路，在肺動(dòng)脈壓力作用下異常血管團(tuán)逐漸擴(kuò)張形成血管瘤改變，后期則發(fā)展為擴(kuò)大的動(dòng)脈經(jīng)過只有菲薄壁的動(dòng)脈瘤囊直接進(jìn)入擴(kuò)大的靜脈[2]。PAVF可分囊型和彌漫型，囊型又分單純和復(fù)雜兩個(gè)亞型；單純型為1支供血?jiǎng)用}與1支引流靜脈直接相通，瘤囊無分隔；復(fù)雜型為供血?jiǎng)用}與引流靜脈分別為2支以上，瘤囊常有分隔；彌漫型可局限于1個(gè)肺葉或遍及兩肺，動(dòng)靜脈之間僅有多數(shù)細(xì)小瘺道相接，而無瘤囊形成[3]。

2臨床表現(xiàn)

PAVF患者多無癥狀(特別是兒童期)，胸部影像學(xué)檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，且女性比男性易發(fā)病；其癥狀出現(xiàn)的遲早及輕重與分流量大小有關(guān)，多在中年表現(xiàn)出來[4]。較大的PAVF可出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難、心慌、氣短、發(fā)紺、杵狀指、胸痛、頭暈及紅細(xì)胞增多癥[5]。合并毛細(xì)血管擴(kuò)張者,可有皮膚、黏膜或消化道黏膜出血[6]?？┭荘AVF破裂常見的癥狀，咯血量多少不等，如出現(xiàn)大咯血，則提示動(dòng)靜脈瘺直接破入支氣管[7]。

3影像學(xué)檢查

3.1X線檢查胸部X線片對(duì)囊型PAVF有一定價(jià)值，彌漫型小PAVF診斷受限。囊型PAVF常規(guī)胸部X線片肺野內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀或腫塊狀陰影，邊緣光滑銳利，但常凹凸不平或呈分葉狀，病變密度均勻，少有鈣化，可見1支或數(shù)支粗大扭曲的血管陰影從腫塊引向肺門；透視可見與主動(dòng)脈同時(shí)搏動(dòng)，是PVAF最典型的X線征象，最有診斷價(jià)值[8]。X線平片是一種帶有電離輻射的檢查方法且價(jià)值有限，因此不作為首選且不宜常用。

3.2數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)選擇性肺動(dòng)脈DSA是診斷PAVF的金標(biāo)準(zhǔn)，可直觀顯示PAVF的部位、數(shù)目、供血?jiǎng)用}和引流靜脈數(shù)目、形態(tài)以及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)[9]。但DSA檢查費(fèi)時(shí)、價(jià)格昂貴且損傷性大，有2%～4%的并發(fā)癥(如插管造成血管痙攣、動(dòng)脈斑塊脫落等)[10]。

3.3CT隨著CT技術(shù)的飛速發(fā)展，使其可以薄層掃描，同時(shí)具有了強(qiáng)大的后處理功能，可以進(jìn)行多平面重構(gòu)、容積再現(xiàn)、曲面重構(gòu)及最大密度投影。多層螺旋CT血管成像是一種高度準(zhǔn)確的非侵襲性血管成像技術(shù)，臨床價(jià)值已得到公認(rèn)[11]。 多層螺旋CT血管成像的優(yōu)勢(shì)是無需動(dòng)脈插管，只要靜脈注射對(duì)比劑就可得到血管圖像，且檢查時(shí)間短、解剖覆蓋率更大、空間分辨率更高，同時(shí)可獲得血管內(nèi)外腔的信息[12]。三維CT血管造影相對(duì)于DSA創(chuàng)傷小，患者接受放射劑量也較少，檢查費(fèi)用僅為DSA的1/3[13]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，規(guī)范的掃描及多平面重構(gòu)、最大密度投影和容積再現(xiàn)等多種方法重構(gòu)血管，多層螺旋CT可顯示肺動(dòng)靜脈畸形的特異性征象，包括“血管蒂”征、“動(dòng)脈瘤”征及左心房提前顯影；且多層螺旋CT肺血管成像并應(yīng)用多種重構(gòu)方法能清晰顯示PAVF的供血?jiǎng)用}、引流靜脈和血管數(shù)量，同時(shí)PAVF與周圍血管、肺組織的三維關(guān)系，對(duì)臨床治療及療效評(píng)價(jià)有重要的指導(dǎo)意義[5-6，14]。目前多層螺旋CT已取代常規(guī)血管造影成為PAVF的首選檢查和診斷方法[5-6，15-16]。CT成像的基礎(chǔ)物質(zhì)是X線，其檢查者仍然要承受一定的輻射劑量,按X線的防護(hù)要求，短期內(nèi)不宜多次重復(fù)檢查；雙源CT的放射劑量在一定程度上將輻射劑量有效減少到低于單源CT[17]。放射劑量低是雙源CT的優(yōu)勢(shì)，基于回顧性心電門控技術(shù)，人們對(duì)降低輻射劑量的方法和技術(shù)進(jìn)行了研究(包括縮短掃描時(shí)間窗、優(yōu)化掃描參數(shù)等)[18]。雙源CT縮短了掃描時(shí)間，簡化了檢查程序，有更寬的適應(yīng)證及更高的成功率，是兒童肺動(dòng)脈發(fā)育異常的重要檢查方法，且雙源CT在一定程度上降低了放射劑量，減少了輻射損傷[19]。以X線為成像基礎(chǔ)的檢查手段，始終無法避免輻射損傷，如何最大限度降低放射劑量，減少輻射損傷，還有待進(jìn)一步研究。

3.4超聲檢查超聲檢查迄今尚未證實(shí)會(huì)對(duì)受檢者造成附加損害，可作為PAVF篩查的首選手段。由于大多數(shù)PAVF患者常常是肺動(dòng)、靜脈遠(yuǎn)端的異常交通，其畸形部位超聲無法探及，并且較少合并心內(nèi)其他畸形，加上肺動(dòng)靜脈瘺造成的右向左分流發(fā)生在心外，循環(huán)血量并未發(fā)生改變，超聲檢查常呈陰性；因而超聲檢查僅能對(duì)少數(shù)特殊類型PAVF作出診斷[9]。Van Gent等[20]報(bào)道，右心室聲學(xué)造影對(duì)PAVF的檢出率較高，加之其經(jīng)濟(jì)易行，已成為初篩PAVF的檢查手段。劉暢等[21]對(duì)超聲所見與臨床發(fā)紺癥狀極不相符且高度懷疑先天性肺動(dòng)靜脈畸形的病例進(jìn)行了右心室聲學(xué)造影檢查，結(jié)果顯示，右心房室顯影約3個(gè)心動(dòng)周期后見左心房、左心室序次顯影， 并發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑進(jìn)入肺動(dòng)脈后直接經(jīng)瘺道進(jìn)入肺靜脈至左心系。由此得出，右心聲學(xué)造影檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)和體征可作為診斷和評(píng)價(jià)介入治療先天性肺動(dòng)靜脈畸形效果的手段。文獻(xiàn)報(bào)道，右心聲學(xué)造影與高頻經(jīng)胸壁超聲聯(lián)合可準(zhǔn)確診斷肺動(dòng)靜脈畸形,并可明確病灶的解剖細(xì)節(jié)及分流量,且安全無創(chuàng)，可重復(fù)檢查,是肺動(dòng)靜脈畸形的首選檢查方法[22]。右心室聲學(xué)造影檢查可避免胸部X線片及CT檢查所造成的輻射損傷。

3.5磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)MRI迄今尚未證實(shí)會(huì)對(duì)受檢者造成附加損害。MRI的診斷優(yōu)勢(shì)近年來逐漸顯現(xiàn)出來，其具有視野廣、無創(chuàng)傷的特點(diǎn),在常規(guī)自旋回波序列中，局限性肺動(dòng)靜脈瘺表現(xiàn)為局限性的流空信號(hào)或?yàn)榈刃盘?hào)的軟組織塊影[23]。MRI可顯示血管，因此可有效地顯示肺內(nèi)血管性病變，尤其對(duì)那些碘過敏而不能做CT增強(qiáng)掃描或有部分血栓形成的動(dòng)靜脈畸形者，MRI比CT更可??；動(dòng)靜脈畸形由于有流空效應(yīng)呈無信號(hào)，但在顯示血流極為敏感的梯度回波快速掃描時(shí)，動(dòng)靜脈畸形呈顯著的高信號(hào)[24]。磁共振相位對(duì)比電影序列技術(shù)，是MRI中診斷PAVF 更為準(zhǔn)確的方法,而對(duì)比劑增強(qiáng)的MRI經(jīng)3D重建后可顯著提高病灶的檢出率，而且能清晰地顯示供血?jiǎng)用}與引流靜脈，但對(duì)于<5 mm 的病灶顯示仍不滿意[9]。李紅和潘正常[25]研究結(jié)果顯示,肺動(dòng)脈磁共振血管造影并3D重構(gòu)也可提高病灶的檢出率,特別是>10 mm 的病灶,其顯示質(zhì)量幾乎可與肺動(dòng)脈DSA相媲美。作為一種無創(chuàng)性評(píng)價(jià)大血管疾病的方法,隨著技術(shù)條件的成熟,MRI特別是磁共振血管造影有可能在一定程度上取代肺動(dòng)脈DSA[26]。

3.6鑒別診斷該病需要與肺癌、結(jié)核球、炎性假瘤、靜脈曲張相鑒別。榮學(xué)東等[27]報(bào)道，12例 PAVF長期誤診為肺結(jié)核。另有研究結(jié)果顯示，典型的PAVF增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期與鄰近大血管同步強(qiáng)化可見供血?jiǎng)用}和引流靜脈；而肺癌、結(jié)核球、炎性假瘤及靜脈曲張則無此征象[6]。

4小結(jié)

X線影像學(xué)檢查手段的靈敏度及特異度不盡相同。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，胸部X線片診斷PAVF的靈敏度為70%～86%；心臟超聲學(xué)造影診斷PAVF的靈敏度為92%；MRI增強(qiáng)診斷PAVF的靈敏度和特異度高達(dá)78%和100%；多層螺旋CT肺血管成像有助于PAVF病灶的發(fā)現(xiàn)，顯示率為98%[2]。CT肺血管造影是一種高度準(zhǔn)確的非侵襲性血管成像技術(shù)，臨床價(jià)值已得到公認(rèn)，是目前臨床上最常用的一種檢查手段，但其終究避免不了輻射損害。疾病檢查手段的選擇應(yīng)遵循最優(yōu)化原則，超聲檢查、MRI檢查迄今尚未證實(shí)會(huì)對(duì)受檢者造成附加損害，且靈敏度和特異度高，隨著其技術(shù)的發(fā)展，可以取代CT肺血管造影術(shù)成為PAVF的常用檢查手段。

參考文獻(xiàn)

[1]黃國英，林其珊，錢薔英．小兒臨床超聲診斷學(xué)[M]．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006:1-485.

[2]江南.肺動(dòng)靜脈瘺的臨床診斷和外科治療[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2011.

[3]曹磊，任華，李單清，等.肺動(dòng)靜脈瘺的診斷與治療[J].北京醫(yī)學(xué)，2011,33(4)：298-300.

[4]Tong AK，La Hei ER，Currie B.Congenital pulmonary arteriovenous malformations[J].Pediatr Surg Int，2002，18(2/3)：168-170.

[5]于寰,張朝陽,段凱.MSCTA在肺動(dòng)靜脈畸形診斷中的應(yīng)用(附18例病例)[J].中國CT和MRI雜志,2013,6(11):78-80.

[6]龍光宇.多層螺旋CT對(duì)肺動(dòng)靜脈畸形的診斷應(yīng)用[J].臨床肺科雜志，2013,5(18)：964-965.

[7]白人駒，馬大慶，張雪林，等.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:261-262.

[8]王克，劉學(xué)靜，武樂斌，等．64 層螺旋CT 血管成像技術(shù)對(duì)肺動(dòng)靜脈瘺的診斷價(jià)值[J]．中華放射學(xué)雜志，2006，40(8):801-803.

[9]王宏偉,李曉彥,李延會(huì).超聲診斷胎兒肺動(dòng)靜脈瘺1例并文獻(xiàn)分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013,15(4)：294-295.

[10]李明珠，徐敏，奚克敏.64-SCTA、MRA、DSA診斷腦血管狹窄對(duì)比研究[J].臨床影像技術(shù)，2009,24(7)：138-140.

[11]何杰,李石玲,彭志剛,等.64 層螺旋CT 動(dòng)脈成像的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2008,24(1):101-106.

[12]夏紅，易建華，徐燕，等.64排螺旋CT血管成像技術(shù)在子宮動(dòng)靜脈畸形中的應(yīng)用[J].CT理論與應(yīng)用研究，2013,22(1)：101-106.

[13]趙洪波，賈建榮，朱秀芝.三維CT血管造影術(shù)在腦動(dòng)脈瘤破裂出血早期診治中的作用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2006,26(5)：391.

[14]楊健，薛翔文，秦清訓(xùn)，等.MSCT圖像后處理技術(shù)在診斷肺動(dòng)靜脈畸形的價(jià)值[J].廣西醫(yī)學(xué)，2010，(6)：680-682.

[15]矯娜，郭學(xué)軍，杜緒倉，等.多層螺旋CT在診斷肺動(dòng)靜脈畸形中的價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志，2012,10(1)：40-42.

[16]王良東.64排螺旋CT肺血管成像診斷肺動(dòng)靜脈瘺價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，7(27)：688-689.

[17]戴汝平,高建華.先天性心臟病多排螺旋CT 成像與診斷[M].2版.北京:科學(xué)出版社,2009:10-11.

[18]Wang M,Qi HT,Wang XM,etal.Dose performance and image quality:dual source CT versus single source CT in cardiac CT angiography[J].Eur J Radiol,2009,72(3):396-400.

[19]郭磊，王錫明，段艷華，等.雙源CT在兒童肺動(dòng)脈發(fā)育異常中的診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012,20(11)：823-827.

[20]Van Gent MW，Post MC，Snijder RJ，etal．Grading of pulmonary right-to-left shunt with transthoracic contrast echocardiography:does it predict the indication for embolotherapy?[J].Chest，2009，135(5):1288-1292．

[21]劉暢，陳啟敏，楊微，等.超聲心動(dòng)圖診斷遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥伴肺動(dòng)靜脈畸形一例[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2013,7(8)：3684-3685.

[22]王惠,王寒梅,金 紅,等.右心聲學(xué)造影聯(lián)合高頻經(jīng)胸壁超聲檢測(cè)肺動(dòng)靜脈瘺的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21(4):538-540.

[23]鐘玉敏，朱銘，孫愛敏，等.肺動(dòng)靜脈瘺的影像學(xué)診斷[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2003,14(16):389-391.

[24]高元桂，蔡幼銓，蔡祖龍.磁共振成像診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：429.

[25]李紅，潘正常.磁共振成像對(duì)肺動(dòng)靜脈畸形診斷價(jià)值的研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003,19(6)：687-688.

[26]柳曦，周承凱，孔祥泉，等.肺動(dòng)靜脈畸形的MR表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002,18(5)：438-439.

[27]榮學(xué)東，郭新美，宋敏娟，等.肺動(dòng)靜脈瘺長期誤診為肺結(jié)核12例分析[J].中國防癆雜志，2007,29(2):143-146.

Research Advances in the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arteriovenous Fistula

LUOGuang-zhu，CHENJian-biao.

(DeparmentofRadiology,GuangXiNanningHospitalofTraditionalChineseMedicine,Nanning530001,China)

Abstract:Pulmonary arteriovenous fistula(PAVF) is a rare pulmonary vascular disease caused by arteriovenous shunt,that brings the pulmonary arterial blood directly into a vein without passing through pulmonary alveoli,its incidence rate is low,if not treated timely and effectively,the fatality rate can be high.A clear diagnosis can be used to guide the clinical treatment,and improve the therapeutic effect.The diagnosis mainly depends on imaging examination,including ultrasound,chest X-ray,digital subtraction angiography(DSA),CT and magnetic resonance imaging(MRI).DSA is the gold standard for diagnosis of PAVF,application value of CT has been recognized,while ultrasound and MRI examination have not yet been confirmed to cause additional damage to the examinees.

Key words:Pulmonary arteriovenous fistula； Diagnosis； Treatment

收稿日期：2014-03-27修回日期：2014-08-08編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.044

中圖分類號(hào)：R541.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)08-1460-03