王 麗

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

冠狀動脈造影（coronary angiography,CAG）被認為是評價冠狀動脈狹窄的“金標準”，但CAG不能提供冠脈狹窄處血流動力學信息[1]，血管內超聲檢查雖然能夠進行血管內病變的診斷，但對于做出是否需要介入治療的決策有時也很困難。應用冠脈內壓力導絲測量冠狀動脈血流的新指標——血流儲備分數(shù)（fraction flow reserve,FFR）可對冠狀動脈狹窄進行功能性評價[2]。FFR是指存在冠狀動脈狹窄病變的情況下該冠狀動脈所提供區(qū)域心肌能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比，通過測定狹窄遠端的壓力降低程度（即最大充血狀態(tài)下狹窄遠端冠脈平均壓Pd與最大充血狀態(tài)下主動脈平均壓Pa的比值），它對指導冠脈內支架優(yōu)化植入及判定治療效果有著重要的意義。我院2012年5月至2013年5月對50例心絞痛患者實施FFR測定及行冠狀動脈內介入治療。現(xiàn)將手術配合及護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例心絞痛患者在我院予以CAG檢查FFR測定。其中男34例，女16例，年齡42～65歲；合并糖尿病者32例，合并高血壓者43例，合并心功能不全者11例，合并心律失常：房顫者4例，其中經(jīng)橈動脈途徑者43例，經(jīng)股動脈途徑者7例，對肉眼評估血管直徑狹窄40%～70%的病變行FFR測定。結果40例患者58處病變FFR＜0.75，需行冠狀動脈內支架術。10例患者16處病變可行藥物保守治療。

1.2 手術方法 以標準Judkins技術行CAG術，采用FFR測量系統(tǒng)行冠脈內FFR的測定。經(jīng)股動脈或橈動脈置入6F的無側孔指引導管至冠狀動脈口。首先將硝酸甘油100～200 ug注入冠狀動脈內，使冠狀動脈血管充分擴張，壓力傳感器與大氣相通，將直徑0.014英寸的壓力導絲沿指引導管推送至冠脈口，行主動脈壓力校零 （壓力導絲頭端出指引導管口約3 cm時測壓），操作壓力導絲通過病變處至血管遠端，通過大靜脈（一般采用肘正中靜脈）持續(xù)輸注 ATP（140 ug/kg·min）或冠狀動脈內推注ATP（右冠狀動脈 40 ug,右冠狀動脈60 ug）以誘導冠狀動脈最大血流，測定Pd、Pa，F(xiàn)FR測定值為Pd/Pa,由檢測儀器自動實時計算獲得。FFR以0.75為界限，本組40例患者58處病變測得FFR＜0.75，需對病變行介入治療；本組10例患者16處病變測得FFR＞0.80，無需行介入治療，只需行藥物治療；本組2例患者3處病變測得FFR在0.75～0.80之間，結合臨床其他指標選擇下一步治療方案，其中1例患者1處病變植入支架，另1處病變因在血管較遠端選擇保守治療，另1例1處病變行藥物治療。在植入支架后FFR值＞0.94提示支架植入效果較理想，本組有11處病變支架植入后測得FFR≤0.80，實行了支架內球囊后擴張。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 術前向患者講解CAG和FFR的方法及手術大致過程，告知患者行FFR測定的重要性，及必要時需行冠脈內支架植入術。在做FFR測定輸注ATP時可能會有一過性胸悶、心悸或心絞痛等不適，但持續(xù)時間較短一般無嚴重不良反應，消除其顧慮和緊張情緒有助于其更好的配合手術。本組患者給予心理護理后，有效緩解了緊張情緒能夠配合手術。

2.1.2 術前準備 協(xié)助患者完善相關化驗和檢查。術前1天穿刺部位備皮，測足背動脈搏動強度并在搏動明顯處做標記，作為術后判斷肢體血運情況，按醫(yī)囑口服波利維，阿司匹林。準備好手術常規(guī)用品：各種導管、搶救藥品、除顫器，患者胸背部貼好除顫電極處于待用狀態(tài)；備好輸液泵或注射泵、臨時起搏器、吸引器、氧氣等搶救儀器。術前建立兩條靜脈通路，其中在肘正中以大號留置針（一般選用18G留置針）穿刺，以用于術中輸注ATP專用通路，另一通路輸注其它液體。手術前連接好心電血壓監(jiān)護，電極片應貼于肩背部避開心影部位，以保證不同角度CAG圖像的清晰性。

2.2 術中配合及護理

2.2.1 協(xié)助患者取舒適的手術體位，保護患者的隱私，注意保暖，告知保持手術體位對手術成功至關重要。調節(jié)導管室溫度及濕度，室溫：冬天 20～22 ℃,夏天 24～26 ℃,濕度 50%～60%。

2.2.2 穿刺成功后行CAG檢查中密切觀察患者的意識，傾聽并重視患者的主訴：如胸痛、頭暈、心悸、出汗等，同時注意心電圖有無ST段下移或抬高、心動過緩、室性心律失常等，如有異常及時告知術者予以相應處理。本組1例患者造影過程中出現(xiàn)心動過緩，心率 50次/分(術前心率 70～80次/分)，立即通知醫(yī)生，考慮與冠脈內一次性注入造影劑時間過長有關，暫停冠脈內注入造影劑顯影并囑患者以腹部用力咳嗽，以利于冠脈內造影劑的快速排空，5 min后患者心率恢復至72次/分。本組1例患者術中出現(xiàn)胸悶，心前區(qū)不適癥狀，遵醫(yī)囑予以含服硝酸甘油0.5 mg后約2 min癥狀緩解。

2.2.3 開始測量FFR之前注意將壓力傳感器放置在準確的高度并加以固定（和心臟處于同一水平面上，胸骨下5 cm處），且為了保證壓力測量的準確性術中不可隨意移動傳感器的位置。

2.2.4 當帶有壓力傳感器的壓力導絲頭端剛出指引導管開口處時，注意提醒術者進行主動脈壓和壓力導絲壓力之間的校準，使壓力差值在±9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之內，如差值超過該范圍則需調整壓力傳感器的位置并沖洗指引導管，以減少差值。本組2例差值＞9 mmHg，1例患者偏胖，體重約130 kg，1例偏瘦體重＜45 kg，通過調整壓力傳感器的高度后使差值縮小至2 mmHg。

2.2.5 精確配制藥物濃度，ATP常用劑量0.14 mg/kg·min,嚴格給藥劑量及時間，本組1例患者手術過程中因手臂過度彎曲造成靜脈通路不暢，為減少手術時間遂行冠脈內給藥，一般多采用靜脈給藥。因術中應用ATP誘發(fā)冠狀動脈最大充血相，是最強的冠狀動脈擴張劑之一，其不良反應有：短暫性的房室傳導阻滯和偶發(fā)竇性停搏及血壓下降，這些癥狀可在停藥后30～60 min消失[3]，所以要求護士應嚴密觀察心電監(jiān)護，心率心律及血壓的變化。本組2例患者在靜脈給予ATP過程中，1例第20 s，1例第50 s出現(xiàn)心率較前明顯下降（給藥前80～90次/分，給藥后50～60次/分），血壓較前下降不明顯。立即通知術者，暫停ATP輸注，密切觀察10～15 min后逐漸恢復。

2.2.5.1 靜脈給藥方法 靜脈給藥濃度為1 mg/mL：將4 ml ATP(20 mg/2 mL)+36 mL生理鹽水用于注射泵；10 mLATP(20 mg/2 mL)+90 mL生理鹽水用于輸液泵。按140 ug/kg·min經(jīng)股靜脈或肘正中靜脈給藥，靜脈給藥速度(mL/h)=體重(kg)×8.4，給藥時間≤2 min。

2.2.5.2 冠脈內給藥方法 冠脈內給藥濃度為40 ug/mL：取2 mL ATP(20 mg/2 mL)加入500 mL生理鹽水配制，左冠狀動脈給予 1.5 mL(即 60 ug)，右冠狀動脈給予 1 mL(即40 ug)，以彈丸式注射快打快充，第一次給藥從最小劑量20 ug(0.5 mL)開始。本組1例患者因肘正中靜脈通路欠暢通，經(jīng)由術者于冠脈內給藥。

2.3 術后護理

2.3.1 維持生命體征平穩(wěn) 給予心電血壓監(jiān)護每小時記錄1次。保持呼吸道通暢，給予吸氧3 L/min。本組49例患者生命體征較術前均無明顯改變，1例患者因植入支架后輕度不適引起情緒過度緊張導致血壓較術前升高（術前血壓130/80 mmHg,術后170/90 mmHg，）經(jīng)予以異舒吉對癥擴冠，并安慰患者向其講解支架手術的相關知識，術后4 h患者不適癥狀緩解，血壓恢復至術前水平130/80 mmHg。

2.3.2 拔除鞘管的護理 密切觀察患者心率血壓的變化注意傾聽患者不適的主訴并查找原因，本組1例患者在拔除股動脈鞘管壓迫穿刺點時因迷走神經(jīng)張力增高引起心率減慢，血壓下降患者出現(xiàn)面色蒼白，出汗并主訴心悸頭暈，立即稍放松壓迫點壓力以不出血為標準同時快速補液后患者癥狀緩解。

2.3.3 做好穿刺部位的護理 密切觀察穿刺點有無血腫、滲血、滲液；肢端皮膚顏色、溫度、感覺等；股動脈穿刺者注意足背動脈的搏動，并與對側搏動的強弱比較，及時發(fā)現(xiàn)有無異常。本組1例經(jīng)股動脈途徑者出現(xiàn)患側肢端皮溫下降，足背動脈搏動較對側及術前減弱，穿刺點干燥無滲出未見血腫，立即通知醫(yī)生予以稍放松壓迫的彈力繃帶并加強肢端的保溫，半小時后患者肢端皮溫恢復正常，足背動脈搏動同對側，24 h后患者穿刺傷口愈合良好未見異常。

2.3.4 加強基礎護理 將水杯放置患者易取處，鼓勵適當多飲水以利于造影劑的排出，降低腎功能損害的風險。飲食應清淡，易消化，如面湯，粥等，避免進甜食、牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，以免引起腸脹氣，增加患者的不適。

3 小結

對可引起心肌缺血導致患者出現(xiàn)心絞痛癥狀的心血管狹窄病變可以通過支架術緩解癥狀，改善生活質量和降低長期心臟事件發(fā)生率的風險。而對不誘發(fā)心肌缺血的狹窄病變進行處理并不能改善缺血、癥狀和預后。FFR則可以直觀證明血管的狹窄部分是否引起了心肌缺血從而指導治療，可以顯著的改善患者的預后和降低醫(yī)療費用。準確測量FFR需要護士熟練掌握該系統(tǒng)的連接、校準、版面操作及手術步驟，準確的給藥途徑及相應的給藥濃度，熟知操作過程中可能出現(xiàn)的問題，掌握對癥處理的技能，取得正確的FFR數(shù)值，更好的配合術者完成手術。

〔1〕 李勇，任法新，方毅民.臨界血流儲備分數(shù)指導中度冠狀動脈病變治療的臨床價值[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011,5（9）：2704-2706.

〔2〕 Christou MA，Siontis GC，Katrisis DG，et al.Meta-analysis of fractional flow reserve versus quantitative coronary angiography and noninvasive imaging for evaluation of myocardial ischemia[J].AmJ Cardiol,2007,99(4):450-456.

〔3〕 Tonino PA,De Bruyne B,Pijls NH,et al.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention[J].N Engl J Med,2009,360(3):213-224.