屈 杰，楊 靖，孔文霞*，李 培

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院 李培名中醫(yī)工作室，四川 綿陽 621000)

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李培主任醫(yī)師辨治胃食管反流病思路與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

屈 杰1，楊 靖2，孔文霞2*，李 培2

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院 李培名中醫(yī)工作室，四川 綿陽 621000)

胃食管腔因過度接觸或暴露于胃液而引起的食道反流及食管黏膜損傷綜合征稱為胃食管反流病。李培主任醫(yī)師系第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、國務(wù)院特殊津貼專家、成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、主任中醫(yī)師、教授，具有豐富的胃食管反流病臨證治療經(jīng)驗(yàn)。簡要總結(jié)其從肝郁脾虛論治胃食管反流病的思路與經(jīng)驗(yàn)，為該病的臨床治療提供新方法。

胃食管反流??；李培；臨證經(jīng)驗(yàn)

胃食管反流病是由胃、十二指腸內(nèi)容物因各種誘因反流進(jìn)入食管而引起的以燒心、反酸、呃逆等為主要癥狀的臨床綜合征，包括非糜爛性反流病、糜爛性食管炎和barrett 食管三種類型。西醫(yī)臨床主要采用抑制胃酸分泌、促進(jìn)胃腸動(dòng)力等對癥治療，雖然短期療效較好，但停藥后易復(fù)發(fā)，長期用藥可導(dǎo)致較多不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。筆者導(dǎo)師李培主任醫(yī)師系四川省第二屆十大名中醫(yī)，著名脾胃病專家，成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥治療脾胃病臨床科研工作數(shù)十載，在該病治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將導(dǎo)師的治療思路和經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗大眾。

1 病名辨析

目前胃食管反流病尚無固定對應(yīng)的中醫(yī)病名。有學(xué)者通過中醫(yī)文獻(xiàn)溯源研究認(rèn)為，胃食管反流病散見于中醫(yī)學(xué)古代文獻(xiàn)中“反酸”“燒心”“上腹痛”“胸痛”“胃脹”以及“梅核氣”和“噎嗝”等疾病的描述和記載[1]。由于胃食管反流病臨床表現(xiàn)多種多樣，或表現(xiàn)為典型的反酸、燒心、胸痛癥狀，或表現(xiàn)為非典型的咽癢、咽痛、咳嗽等癥狀，因此僅從癥狀特異性方面研究胃食管反流病的中醫(yī)病名非常困難，且意義有限。目前不少學(xué)者傾向于將胃食管反流病與中醫(yī)中的“食管癉”對應(yīng)起來研究，該名稱反映了疾病的病位與病性，符合中醫(yī)內(nèi)科疾病命名的一般規(guī)律，也體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)與時(shí)俱進(jìn)的學(xué)術(shù)發(fā)展特點(diǎn)。

2 病因病機(jī)

胃食管反流病病位在食管，但食管為胃氣所主，因此其發(fā)病與胃、肝、脾密切相關(guān)。該病病因?yàn)槠咔閮?nèi)傷、飲食勞逸失調(diào)，主要病機(jī)為肝郁脾虛、胃失和降。肝、脾、胃同居中焦，肝之疏泄與脾之運(yùn)化、胃之和降密切相關(guān)。肝在志為怒，主司疏泄氣機(jī)；脾在志為思，主運(yùn)化水谷精微；胃為六腑之一，主和降。脾胃納運(yùn)相得，升降相應(yīng)，燥濕相濟(jì)。情志不暢，憂思惱怒過度，則肝氣郁結(jié)不舒，或橫逆犯胃，出現(xiàn)噯氣、呃逆、反酸等胃失和降表現(xiàn)。若日久郁而化熱，患者常出現(xiàn)心煩易怒、嘈雜易饑、口苦咽干、胸骨后灼痛、脈弦滑等肝胃郁熱表現(xiàn)。除肝氣犯胃之外，肝郁脾虛也是該病的關(guān)鍵病機(jī)。臨床上肝氣郁結(jié)、脾胃同病的情況最為常見。脾主運(yùn)化，憂思過度則脾氣素虛，常見納差、納呆、食后腹脹滿癥狀。脾虛則運(yùn)化無力，水谷食糜不能正化，濁氣上沖賁門，出現(xiàn)噯氣、反酸、口苦、口中異味，濕濁上蒸于舌，導(dǎo)致舌苔厚膩，晨起口吐涎液。正如《景岳全書·吞酸》中所言：“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃”，因此肝郁脾虛、胃失和降是該病的關(guān)鍵病機(jī)。脾胃同病提示臨床治療既要重視和胃降逆，又要健脾益氣，而后者往往易被忽略。誠如《臨證指南醫(yī)案》中所言：“脾宜升則健，胃宜降則和。”胃食管反流病的癥狀多以噯氣、反酸、呃逆等胃氣上逆證為主，但究其根本，多由脾虛所致。臨床實(shí)踐表明，該病多見于中老年人，以女性較多，且患者多有焦慮、抑郁等情志不舒表現(xiàn)以及脾胃氣虛體質(zhì)，飲食稍有不慎，病情容易復(fù)發(fā)或加重。

3 辨證要點(diǎn)

胃食管反流病是脾胃病門診常見病和多發(fā)病。李培導(dǎo)師在長期診療實(shí)踐中積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，主要包括：①明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷。臨床上常采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，如電子胃鏡、病理活檢、心電圖對初診患者或疑似病例進(jìn)行檢查，以防止漏診、誤診，明確診斷、客觀判斷病情；②問診時(shí)要突出疾病特點(diǎn)。李培導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)要抓住該病反酸、胸痛、背痛、噯氣、呃逆、咳嗽、咽痛的特點(diǎn)進(jìn)行問診。重視對患者咽喉后壁充血以及舌苔的觀察，重視反流引起的口苦、咽干癥狀的問診；③突出中醫(yī)寒熱虛實(shí)證的特征分析。該病的寒熱虛實(shí)情況在辨證用藥方面意義重大，如心煩口苦、多食易饑、心中嘈雜、舌紅苔黃膩、脈弦者，多為肝胃郁熱化火，治宜清肝泄熱、和胃降逆；口淡無味、神疲乏力、納差、腹脹滿、喜溫飲、舌苔白膩、脈沉弱者，多為脾虛夾濕，治宜健脾化濕；噯氣、呃逆、脅肋脹痛、腹部脹滿不舒、便秘者，多為腸胃氣滯，治宜寬腸行氣。

4 治法與方藥

胃食管反流病的常見證候雖有肝胃郁熱、膽熱犯胃、中虛氣逆、氣郁痰阻、瘀血阻絡(luò)之分[2]，但從臨床實(shí)際情況來看 ，單純證候較少見，多為兼證，其中以肝郁脾虛兼濕熱證最為常見。該病的基本治法為疏肝行氣、健脾除濕、和胃降逆，方用自擬經(jīng)驗(yàn)方柴附溫膽湯。該方是在柴胡疏肝散與黃連溫膽湯的基礎(chǔ)上化裁而成，其中柴胡疏肝散為疏肝理氣之代表方劑，原方出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，由柴胡、陳皮、川芎、香附、炒枳殼、芍藥、炙甘草組成，具有疏肝行氣、活血止痛的功效，主治肝氣郁滯證，癥見脅肋疼痛、胸悶喜太息、情志抑郁易怒，或噯氣、脘腹脹滿、脈弦；黃連溫膽湯出自《六因條辨》，由清代醫(yī)家陸廷珍在溫膽湯的基礎(chǔ)上加入黃連而成，原方由川連、竹茹、枳實(shí)、半夏、橘紅、甘草、生姜、茯苓組成，具有清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽的功效，主治傷暑汗出、身不大熱、舌黃膩、煩閉欲嘔。李培教授在此基礎(chǔ)上化裁如下：竹葉柴胡15g、香附25g、茯苓25g、炒白術(shù)25g、川楝子15g、延胡索25g、炙甘草6g、陳皮15g、黃連6g、枳實(shí)25g、法半夏25g、竹茹15g、射干25g、蘇梗15g、肉桂5g，以上為一日半處方劑量。該方主要由以下三組藥材組成，第一組為疏肝理氣藥組，由生柴胡、香附、川楝子、延胡索、枳實(shí)組成，功效為疏肝行氣、止痛除脹，方中柴胡、川楝子、枳實(shí)入氣分，延胡索、香附合用入血分，氣血并調(diào)；第二組為健脾除濕藥，由茯苓、炒白術(shù)、法半夏、陳皮組成，功效為燥濕健脾；第三組為降逆和胃藥，由黃連、竹茹、蘇梗、射干組成，功效為降逆和胃、止咳祛痰。此外，方中配伍肉桂為反佐，意在制約黃連、射干之苦寒，以上三組藥合用，共奏疏肝行氣、健脾除濕、和胃降逆之功。常用加減如下：對于肝胃郁熱明顯，癥見口苦心煩、吞酸嘈雜者，導(dǎo)師多加黃連、吳茱萸，以達(dá)辛開苦降、清肝瀉火、降逆止嘔之功效；咽干、咳嗽明顯者加桑葉、前胡、杏仁；胸悶脘痞者加瓜蔞、薤白、枳殼；納差、納呆者加炒建曲、隔山撬；口干明顯者加入石斛、百合；便秘腹脹滿明顯者加萊菔子、檳榔、決明子等；腹痛大便黏滯不爽者加白頭翁、秦皮等。

5 典型病案

杜某，女，30歲，2014年9月1日初診，以“胸骨后疼痛、反酸2月”為主訴就診。癥見：胸骨后灼熱疼痛、反酸、燒心，進(jìn)食后加重，伴心煩易怒、噯氣、腹脹滿；納食可，二便正常；舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。胃鏡提示：食管炎癥伴鱗狀上皮增生，有十二指腸潰瘍、產(chǎn)后抑郁癥病史。中醫(yī)診斷：食管癉，證候?yàn)楦挝赣魺帷Ｖ委熞允韪谓庥?、清熱和胃為主，方選柴附溫膽湯加減，藥材組成為柴胡15g、香附25g、川楝子15g、元胡25g、茯苓25g、枳實(shí)25g、竹茹15g、陳皮15g、黃連10g、梔子 15g、吳茱萸6g、烏賊骨30g、炙甘草6g。2劑，水煎服，每劑分5次服用，每日3次，每次200mL。9月4日二診：患者訴服上藥后，胸痛、反酸較前有所好轉(zhuǎn)，又增納差、失眠癥狀，舌淡紅，苔薄膩，脈弦滑。繼服原方，加酸棗仁30g、合歡皮25g、炒建曲15g，黃連減為6g，2劑，水煎服。以上方為主加減，治療6周后，患者癥狀完全緩解，囑其停藥觀察。

按：肝為將軍之官，相火內(nèi)寄，木郁則化火，為吞酸脅痛，古方多以左金丸之，取佐金平木，五行生克制化之理。但肝郁化熱多有脾胃失和，故肝、脾、胃同病。清肝瀉火治本，和胃止痛以治標(biāo)，標(biāo)本兼治。黃連、川楝子、梔子合用可清瀉心肝郁火，取實(shí)則瀉其子；香附、元胡合用可舒肝止痛；茯苓、竹茹、枳實(shí)、陳皮合用可和胃理氣降逆；烏賊骨、甘草合用可斂酸止痛，該方共有左金丸與黃連溫膽湯的組方特點(diǎn)。

6 結(jié)語

胃食管反流病是消化科門診常見病和多發(fā)病，隨著社會(huì)節(jié)奏的加快和人口老齡化因素等影響，該病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。以抑制胃酸分泌、促進(jìn)胃腸動(dòng)力為主的西醫(yī)對癥治療雖短期療效較好，但停藥后易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)較多，以辨證論治和整體觀為特色的中醫(yī)治療體現(xiàn)出一定優(yōu)勢。中醫(yī)歷來強(qiáng)調(diào)“三因制宜”。綿陽地區(qū)地處我國四川盆地，日照不足，空氣濕度大，加上本地居民喜食辛辣肥膩飲食，脾胃濕熱證候比較常見。從濕熱論治內(nèi)傷雜病，特別是脾胃病，是川派醫(yī)家的特色之一[3-4]。導(dǎo)師認(rèn)為該病的治療除和胃降逆外，還需根據(jù)脾胃濕熱的特點(diǎn)，或健脾除濕，或清熱利濕，或溫中除濕，以達(dá)標(biāo)本兼治之目的。此外，還應(yīng)告知患者起居與心理調(diào)攝的重要性，指導(dǎo)患者睡眠時(shí)抬高床頭15～20cm，禁煙酒、少食多餐,忌食辛辣刺激、過甜、過酸、過冷等食物，保持心情舒暢，如此可使治療事半功倍。

[1] 李黎. 胃食管反流病中醫(yī)古代文獻(xiàn)溯源[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2011,4(1):11.

[2] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見[J].中醫(yī)雜志,2010,51(9):844.

[3] 屈杰,魏麗妮,譚萬初,等.譚萬初教授從體質(zhì)理論治療濕熱證機(jī)理探析[J].四川中醫(yī),2013,31(2):3.

[4] 屈杰,譚萬初,徐春霞,等.從濕熱夾瘀論治潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期[J].四川中醫(yī),2014,32(5):32.

(責(zé)任編輯：尹晨茹)

2015-03-12

四川省中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目(2014D001)

屈杰(1985-)，男，成都中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)脾胃病理論與臨床。

孔文霞(1967-)，女，四川省綿陽市中醫(yī)醫(yī)院副主任醫(yī)師，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)槠⑽覆≈委煛?/p>

R249;R256.3

A

1673-2197(2015)14-0045-02

10.11954/ytctyy.201514020