王思梅，黃蘇萍

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108)

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黃蘇萍教授運(yùn)用經(jīng)方治療糖尿病胃輕癱臨床經(jīng)驗(yàn)

王思梅，黃蘇萍*

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108)

糖尿病胃輕癱為糖尿病常見慢性并發(fā)癥，可引起血糖波動及控制不良，降低患者的生活質(zhì)量。從糖尿病性胃輕癱病因病機(jī)、治療方法、經(jīng)方代表方劑及病案舉隅等方面，介紹黃蘇萍教授診治糖尿病性胃輕癱的理論及經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床治療糖尿病胃輕癱提供參考依據(jù)。

糖尿病胃輕癱；黃蘇萍；學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

隨著社會水平的提高、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。據(jù)2010年《新英格蘭雜志》公布，我國糖尿病患者人數(shù)已達(dá)9 240萬，成為世界糖尿病的第一大國[1]。糖尿病胃輕癱(Diabetic Gastroparesis，DGP)是糖尿病患者較常見的慢性消化道并發(fā)癥，其臨床主要表現(xiàn)為胃動力障礙、排空延遲且不伴有機(jī)械梗阻，癥狀可見早飽、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、厭食等。DGP患者數(shù)量隨著DM發(fā)病率的上升而增多，DGP發(fā)病率占DM患者的50%～76%，明顯臨床癥狀者約為10%[2]。DGP的長期發(fā)展可影響患者食物的攝入消化及藥物吸收利用，常導(dǎo)致不可預(yù)測的血糖波動，使得糖尿病的控制難度增大。黃蘇萍教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病的研究近二十載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長治療糖尿病及防治其并發(fā)癥，對糖尿病胃輕癱辨治有著獨(dú)到見解，并擅長運(yùn)用經(jīng)方治療糖尿病胃輕癱，每多獲效。筆者有幸跟師出診學(xué)習(xí)，獲益匪淺?，F(xiàn)從DGP病因病機(jī)、治療方法、經(jīng)方代表方劑及病案舉隅等方面，介紹黃蘇萍教授治療糖尿病胃輕癱病臨床經(jīng)驗(yàn)，具體報道如下。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)認(rèn)識

DGP屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“痞滿”“腹脹”“吞酸”“呃逆”等范疇，由于消渴病程漫長，隨著病情的不斷發(fā)展，病機(jī)交錯多變，證候復(fù)雜，變證百生，并非始終呈現(xiàn)陰津虧損、燥熱偏勝的病機(jī)特點(diǎn)[3]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，隨著消渴病病情發(fā)展，多數(shù)患者表現(xiàn)出倦怠乏力、少氣懶言、納呆少食等脾虛之證，又出現(xiàn)脘腹脹滿、噯氣吞酸或惡心嘔吐等胃失和降之候，這是由于患者消渴日久或遷延失治、陰耗氣損、脾胃虛弱、運(yùn)鈉無權(quán)、升降失和所致。脾胃為一身氣機(jī)之樞紐，脾健胃和，升降有序，則運(yùn)化水谷、生化血?dú)猓⑤敳季⒂谌?。消渴日久，陰損氣耗，或病中過用滋膩苦寒之品，損傷脾胃之氣，致中氣虛弱、運(yùn)化無力、水谷不化、精微不輸、糟粕停積，可見食少納呆、脘腹脹滿，食后尤甚，甚則早飽、厭食；中焦失運(yùn)，清竅之氣不能輸布，水谷精微無以納化，氣血生化乏源，則出現(xiàn)神疲倦怠、少神乏力之證；氣機(jī)升降失常，胃失和降，則有噯氣呃逆或惡心嘔吐之證；病久氣陰耗傷，氣虛則大腸傳導(dǎo)無力，或陰津虧損，燥熱內(nèi)結(jié)，而致腑實(shí)不通，故見便秘；久虛則脾陽不振，寒從中生，陽氣不足，溫化無力則見四肢不溫，甚則泄瀉?！稏|垣十書·中滿腹脹論》云：“因飲食勞倦，損傷脾胃，始受熱中，末傳寒中，皆由脾胃之氣虛弱，不能運(yùn)化精微，而致水谷聚而不散而成脹滿?！笨偠灾⑻撨\(yùn)化失司在糖尿病胃輕癱的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要地位。

1.2 西醫(yī)認(rèn)識

DGP是由Kassander于1958年首次提出“糖尿病胃輕癱”這一概念，并描述其癥狀[4]。DGP繼發(fā)于糖尿病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前主要?dú)w因于糖尿病神經(jīng)病變，研究認(rèn)為其是由自主神經(jīng)病變、胃腸激素紊亂、Cajal間質(zhì)細(xì)胞病變、高血糖和微血管及胃腸平滑肌病變等因素引起的胃腸道運(yùn)動功能異常[5]，致使患者胃電節(jié)律紊亂、胃竇收縮振幅頻率降低，從而抑制胃與小腸的蠕動，對食物排空延遲，延長食物在胃、小腸和結(jié)腸的通過時間，進(jìn)而出現(xiàn)腹脹、噯氣、吞酸等不適癥狀。

2 治療方法

目前，西醫(yī)治療DGP主要在控制血糖基礎(chǔ)上采用促動力藥物，如胃復(fù)安、多潘立酮、西沙比利、紅霉素等，在一定程度上可改善臨床癥狀，但停藥后復(fù)發(fā)率較高，且易產(chǎn)生耐藥性，病情易反彈，具有一定副作用。祖國醫(yī)學(xué)對該病或運(yùn)用經(jīng)方加減治療，或采用針灸、針?biāo)幗Y(jié)合治療，或采用中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行治療，均取得良好的療效，且安全性高、副作用小，方法靈活，價格低廉。

吾師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用經(jīng)方通過健脾、導(dǎo)滯、通腑、溫陽等方法治療DGP，辨證施治，隨證加減，緩解患者不適癥狀，延緩病情發(fā)展，提高其生活質(zhì)量，取得較好的療效。在診治過程中，注重控制血糖的穩(wěn)定，重視飲食調(diào)護(hù)與心理疏導(dǎo)，使患者飲食有節(jié)，調(diào)暢情志，有利于疾病的康復(fù)。

3 代表方劑

經(jīng)方為仲景在長期臨床實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，是《傷寒論》理論精華在論治方面的集中體現(xiàn)，具有“眾方之祖”。經(jīng)方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，藥精效宏，臨床上倍受推崇。仲景之法，臨證每多效驗(yàn)，關(guān)鍵在于隨證治之，處方靈活。

3.1 枳術(shù)丸

枳術(shù)丸由枳實(shí)、白術(shù)組成，該方治痞、消食、強(qiáng)胃，主治脾胃虛弱之痞證。白術(shù)者，本意不取其食速化，但令人胃氣強(qiáng)，不復(fù)傷也。將補(bǔ)脾之白術(shù)用至行氣之枳實(shí)的兩倍，可健脾行氣除痞，又無傷中之弊。李東恒曰：“白術(shù)甘溫，補(bǔ)脾胃之元?dú)猓淇辔冻钢袧駸?，利腰臍間血，過于枳實(shí)克化之藥一倍。枳實(shí)苦寒，泄胃中痞悶，化胃中所傷，是先補(bǔ)其虛，而后化其傷，則不峻矣?！痹摲街髦纹⑻摬贿\(yùn)、飲食停滯之痞證。脾虛當(dāng)補(bǔ)，食滯宜消，若健脾而不消滯，則已滯之積不得去；若消滯而不健脾，即使積滯暫去，猶有再積之虞，積滯日久，必有胃氣不通而生痞證。故以白術(shù)健脾、枳實(shí)消滯，藥味雖少，卻能實(shí)現(xiàn)消補(bǔ)并施、寓消于補(bǔ)之中。

3.2 小承氣湯

小承氣湯由大黃、厚樸、枳實(shí)組成，該方輕下熱結(jié)、除滿消痞，主治腑實(shí)內(nèi)結(jié)、氣機(jī)失調(diào)之痞證。大黃苦寒，攻積導(dǎo)滯，泄熱去實(shí)，蕩滌腸胃，去陳致新；厚樸苦辛而溫，行氣除滿；枳實(shí)味苦而微寒，理氣消痞。枳實(shí)、厚樸行氣通腑，承順胃腸之氣。三藥合用，共奏通便泄熱、消滯除滿之功效。該方可通和胃氣、即順應(yīng)胃的生理特點(diǎn)：胃以通為降，借湯劑作用以恢復(fù)胃腑的生理特點(diǎn)。

3.3 大黃附子湯

大黃附子湯由大黃、附子、細(xì)辛組成，該方溫陽散寒、通便止痛，主治陽虛寒積里實(shí)之痞證。重用辛熱之附子，溫里散寒，止腹脅疼痛；以苦寒瀉下之大黃，瀉下通便，蕩滌積滯，共為君藥。細(xì)辛辛溫宣通，散寒止痛，助附子溫里散寒，是為臣藥。大黃性味雖屬苦寒，但配伍附子、細(xì)辛之辛散大熱之品，則寒性被制而瀉下之功猶存，為去性取用之法。整方寒熱合用，溫攻兼施，而成溫散寒凝、苦辛通降之劑，共奏溫下之功效。

4 病案舉隅

4.1 病案1

病例1：陳某，女，62歲，糖尿病病史3年余，反復(fù)胃脘悶脹3個月，再發(fā)2天。胃脘悶脹不適，時有呃逆，尤以飯后明顯，發(fā)熱；口干，食可，寐欠佳，入睡困難，煩躁；大便欠暢，每2日1行，尿暢；舌淡苔白膩，脈弦。處方：制大黃15g、熟附子15g、枳實(shí)10g、白術(shù)30g、炒棗仁30g、茯神15g、川芎15g、黨參30g、制鱉甲30g、甘草6g、知母10g，共服3劑。用法：鱉甲、附子先煎1h，水煎服，每日1劑，分早晚飯后溫服。

按：該患者陰虛日久損傷脾胃之氣，運(yùn)化無權(quán)，隨食后脹滿胃氣上逆，則見嘔酸、打嗝；大腸傳導(dǎo)無力，故大便郁結(jié)而發(fā)熱；陰虛則生內(nèi)熱，虛熱內(nèi)擾，故煩躁、寐差。方用小承氣湯合枳術(shù)丸合酸棗仁湯加減以通腑泄熱、除煩安神。制大黃苦寒通降、泄熱通便；枳實(shí)理氣除滿、消痞蕩積；白術(shù)、黨參益氣健脾，鼓舞脾胃清陽之氣，使攻不傷正；炒棗仁甘酸質(zhì)潤，入心、肝之經(jīng)，養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神；茯神寧心安神；佐以川芎之辛散，調(diào)肝血而疏肝氣；制鱉甲主入于血分，滋陰清熱潛陽，與諸味理氣藥合用，氣血并治；知母苦寒質(zhì)潤、滋陰潤燥、清熱除煩；甘草和中緩急、調(diào)和諸藥。全方合用，瀉中有補(bǔ)，補(bǔ)中有行，養(yǎng)中兼清，共奏通腑泄熱、除煩安神之效。

4.2 病案2

病例2：劉某，女，33歲，糖尿病病史7年余，反復(fù)胃脹痛1年余，再發(fā)1周。飯后胃脹痛甚，時呃逆，甚則嘔吐；畏寒，肢冷；口干而不欲飲水，口臭，食欠佳，寐欠多夢；便秘，不盡感，日1次，尿偏黃；舌紅苔薄，脈沉。處方：制大黃15g、熟附子15g、細(xì)辛3g、黃芩10g、厚樸10g、枳實(shí)10g、桂枝10g、炒棗仁15、白芍10g、川芎15g、杏仁10g、甘草6g，共服3劑。用法：附子先煎1h，水煎服，每日1劑，分早晚飯后溫服。

按：患者素體陽虛，中氣虛弱，便下無力，郁而化熱，寒熱錯雜，遂成痞證，方用大黃附子細(xì)辛湯合小承氣湯加減以通腑泄熱、溫陽安神。制大黃瀉下通便、瀉熱；熟附子溫里散寒；細(xì)辛辛溫宣通、散寒止痛，助附子溫里散寒；佐以厚樸下氣除滿、枳實(shí)行氣消痞，既消痞除滿，又使胃腸氣機(jī)通降下行以助通便；杏仁上肅肺氣、下潤大腸；桂枝溫陽通絡(luò)、溫經(jīng)活血，與附子、細(xì)辛共奏溫通散寒之功效；黃芩苦寒以泄熱除痞；炒棗仁甘酸質(zhì)潤，入心、肝之經(jīng)，養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神；佐以川芎之辛散，調(diào)肝血而疏肝氣，與大量之酸棗仁共奏養(yǎng)血安神、清熱除煩之功效；白芍緩急止痛，與甘草合用能酸甘化陰，以益胃陰而防燥藥之弊；甘草和中緩急，并制約附子燥熱之性，調(diào)和諸藥。全方合用，寒熱互用以和其陰陽，補(bǔ)瀉兼施以調(diào)其虛實(shí)，共奏通腑除滿、溫里止痛、除煩安神之功效。

5 結(jié)語

糖尿病胃輕癱起病大多隱匿，呈漸進(jìn)性，是一種纏綿難愈、變證多端、兼證復(fù)雜的疾病。臨床上黃蘇萍教授運(yùn)用經(jīng)方健脾、導(dǎo)滯、通腑、溫陽等方法治療DGP，恢復(fù)脾胃功能，調(diào)暢中焦氣機(jī)，效果甚佳。DGP診療需抓住主要病機(jī)，辨證論治，方證相應(yīng)，靈活加減，方能拓展經(jīng)方臨床應(yīng)用范圍，提高該病臨床治療效果。

[1] YANG WY,LU JM,WENG JP,et a1.Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. The New England Journal of Medicine,2010,362(12):1090-1101．

[2] 姜榮欽,張德憲,白春英.糖胃康治療糖尿病性胃輕癱的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,27(2):114-116.

[3] 張寧.用張仲景經(jīng)方辨治消渴臨證探究[J].中醫(yī)雜志,2007,48(2):118-120.

[4] KASSANDER P.Asymptomatic gastric retention in diabetics (Gastroparesis diabeticorm)[J].Ann Intern Med,1958,48(4):797-812.

[5] 周曉穎,蘇靜,張國新.糖尿病胃腸動力障礙機(jī)制研究進(jìn)展[J].國際消化病雜志,2013,33(6):373-375.

(責(zé)任編輯：李嵐春)

2015-03-13

王思梅(1990-)，女，福建中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)閮?nèi)分泌疾病基礎(chǔ)與臨床。E-mail：812791072@qq.com

黃蘇萍(1963-)，女，福建中醫(yī)藥大學(xué)教授，研究方向?yàn)閮?nèi)分泌疾病基礎(chǔ)與臨床。E-mail：hsp163@sina.com

R249;R259

A

1673-2197(2015)14-0047-02

10.11954/ytctyy.201514021